Рак щитовидної залози у вагітних

Рак щитовидної залози у вагітних ‒ це злоякісна пухлинна поразка тиреоїдної тканини, діагностована під час гестації. Часто протікає без симптомів. Може виявлятися вузликовими утвореннями та болем у ділянці шиї, збільшенням шийних лімфовузлів, зміною голосу, утрудненими диханням та ковтанням, нападоподібним кашлем, задишкою, задухою. Діагностується за допомогою УЗД, тонкоголкової біопсії щитовидної залози, визначення вмісту тиреогормонів. Лікування передбачає субтотальне або тотальне видалення уражених тканин із наступною замісною терапією тироксином.

Згідно зі статистичними даними, за останні 20 років відзначається практично дворазове зростання поширеності злоякісних захворювань щитовидної залози зі збереженням тенденції до збільшення захворюваності на такі пухлини. Це з посиленням радіаційної забрудненості довкілля, ендемічності більшості регіонів Росії з йододефіциту, і із застосуванням сучасних методів діагностики, дозволяють виявити хвороба на доклінічної стадії. Хоча патогенетично тиреокарциноми не пов’язані з вагітністю, частіший розвиток пухлин у жінок репродуктивного віку та висока виживання пацієнток після радикальних методів лікування підвищує ймовірність поєднання захворювання з гестацією.

Етіологію злоякісного переродження тиреоїдної тканини не встановлено. Імовірними провокуючими факторами є гіперпродукція тиреотропіну гіпофізом, вплив іонізуючого випромінювання. Достовірно частіше неоплазія діагностується у вагітних із патологією репродуктивних органів, доброякісними тиреоїдними пухлинами, хронічним тиреоїдитом, вузловим зобом. Встановлено генетичну схильність до виникнення деяких форм злоякісних новоутворень щитовидної залози: сімейними є 2,5-6,3% випадків папілярних та фолікулярних карцином та до 35% медулярного раку. У частини пацієнток неоплазія асоційована з іншими спадковими захворюваннями (синдромами Гарднера та Туркота, комплексом Карні, хворобою Коудена). Сприятливі фактори визначаються у 84-86% хворих жінок, а їх поєднання виявлено у 60,5% пацієнток.

Специфічних передумов до виникнення або швидше прогресування захворювання у вагітних, за результатами численних досліджень у сфері онкології, акушерства та гінекології, не встановлено. Однак клінічному прояву онкологічного процесу в гестаційному періоді можуть сприяти такі фізіологічні зміни, як:

• Стимуляція хоріонічним гонадотропіном. ХГЛ, що продукується плацентою, структурно подібний до тиреотропного гормону, який стимулює тироцити. Під дією хоріонічного гонадотропіну відбувається гіперплазія як нормальних, так і перероджених тканин тиреоїдної залози, в результаті вузлові утворення стають помітнішими і легше виявляються при пальпації.
• Підвищення концентрації естрогенів. У тиреоцитах виявлені естрогенові та прогестеронові рецептори. Естрогени, рівень яких у вагітних зростає в 30 разів, є одним із факторів росту нормальних та озлоякісних тиреоїдних клітин. При цьому експериментально підтверджено стримування мітогенезу малігнізованих тиреоцитів антиестрогенними препаратами.
• Йододефіцит. Організм вагітної відчуває нестачу йоду у зв’язку з посиленою екскрецією мікроелемента із сечею, його трансплацентарним перенесенням та дейодуванням гормонів щитовидної залози плацентою. У відповідь на порушення обміну тиреогормонів у вагітної посилюється продукція ТТГ, що призводить до компенсаторної гіперплазії тканин та активації вогнищ (вузлів).

Карцинома щитовидної залози – моноклональне утворення, що походить з однієї малігнізованої клітини. За наявності вродженого дефекту генів met, ras, p53 або їх мутації під дією факторів, що ушкоджують, відбувається пухлинна трансформація тиреоциту, рідше — С-клітини, що продукує кальцитонін. На тлі зниження супресорних ефектів цитокінів, інтерферону, фактора некрозу пухлин та підвищення концентрації фактора росту фібробластів, ектодермального фактора росту, інших стимуляторів мітогенезу починається безконтрольний поділ ракової клітини та експансивне зростання пухлини.

Систематизація форм раку щитовидної залози у вагітних проводиться за тими ж принципами та критеріями, що і поза гестаційним періодом. При встановленні стадії захворювання використовують TNM-класифікацію, що враховує розміри карциноми, проростання в навколощитоподібну клітковину, оточуючі тканини та органи (паращитовидні залози, превертебральну фасцію, шийні м’язи, сонну, щитовидну артерії, медіастинальні судини); . Для прогнозування результату раку та вибору тактики супроводу вагітності зазвичай використовують гістологічну класифікацію пухлин щитовидної залози, згідно з якою виділяють:

• Високодиференційовані форми раку. Представлені папілярними та фолікулярними карциномами, які походять із залозистих тиреоїдних клітин та виявляються у 75-88% вагітних. Відрізняються малою прогредієнтністю та найчастіше низькою функціональною активністю. Довгий час локалізовані у тканинах залози, що поширюються переважно лімфогенно. Мають сприятливий прогноз, що дає змогу продовжити гестацію.
• Низькодиференційовані форми раку. Включають медулярні карциноми, утворені кальцитонін-продукуючими С-клітинами, та анапластичні неоплазії. Поширеність пухлин з низьким диференціюванням становить від 10 до 13%. Прогноз анапластичного та медулярного раку вкрай несприятливий. Їх виявлення – безумовне показання до переривання вагітності та призначення активного лікування із застосуванням променевих методик.

Зазвичай рак щитовидної залози протікає безсимптомно. Його першою ознакою може стати поява одного або кількох об’ємних утворень у нижній частині шиї над проекцією щитовидного хряща, збільшення шийних лімфатичних вузлів, відчуття тиску, грудка в горлі. Вузли зміщуються разом із гортанню при ковтанні. При прогресуванні раку та залученні в процес тканин, що оточують залозу, виникає болючість у ураженій ділянці, вагітна починає відчувати труднощі при ковтанні, диханні. Можливі гіперемія чи синюшність шкірних покривів, посилення судинного малюнка, розширення шийних вен. На пізніх стадіях виникають осиплість голосу, напади кашлю, задишка, що посилюється при поворотах голови, ядуха, тахікардія. Про виникнення ракової інтоксикації свідчать підвищена стомлюваність, слабкість, втрата апетиту, зниження ваги.

Тиреокарцинома, діагностована під час вагітності, може ускладнитися метастазуванням у кістки, легені, печінка, головний мозок. У майбутньому можливий рецидив захворювання з розвитком пухлини в тиреоїдній тканині, що залишилася. Акушерські ускладнення зазвичай виникають у разі порушення балансу тиреогормонів. При поєднанні раку з гіпертиреозом зростає частота ранніх токсикозів, гестозів, мимовільних викиднів, у 20-22% випадків виявляється внутрішньоутробна гіпоксія плода, більш ніж у третини породіль спостерігаються аномалії родової діяльності. У 18% вагітних виникають передчасні пологи.

При гіпотиреозі, що розвинувся на фоні раку або його терапії, майже 68% новонароджених визначають ознаки перинатальної енцефалопатії, 27% — анемію, 23% — гіпотрофію. У 18-25% дітей діагностуються аномалії розвитку з переважним ураженням ЦНС (функціональними розладами, мікроцефалією, гідроцефалією) чи ендокринною патологією (вродженими гіпотиреозом, тиреотоксикозом).

Своєчасна постановка діагнозу злоякісної неоплазії щитовидної залози утруднена безсимптомним перебігом захворювання та відсутністю явних патогномонічних ознак. При виявленні одного чи кількох вузликових утворень у структурі тиреоїдної тканини, збільшених шийних лімфовузлів вагітної рекомендовано проведення таких досліджень:

• Ультрасонографія. У результаті УЗД щитовидної залози вдається візуалізувати вузли, розміри яких перевищують 0,5 мм. Чутливість методу становить 80-92%, специфічність – 50-92%. Вогнища раку зазвичай мають вигляд гіпоехогенних ділянок із нерівними контурами без чітких меж. Метод дозволяє виявити мікрокальцинати, порушення цілісності тиреоїдної капсули, уражені лімфовузли. У результаті ультразвукової доплерографії досліджуються особливості кровопостачання пухлини.
• Біопсія. Виявлення вузлової неоплазії служить прямим показанням до отримання клітинного матеріалу шляхом тонкоголкової біопсії. Для підвищення інформативності забір матеріалу проводять під контролем УЗД, що дозволяє досліджувати непальповані утворення та зони інтересу в пухлинах, що пальпуються. Аспіраційну біопсію також проводять при виявленні регіональних підозрілих лімфовузлів. Чутливість ТАБ-УЗД досягає 78-95%, специфічність перевищує 62%.
• Визначення рівня гормонів. Лабораторне дослідження спрямоване на оцінку функціональної спроможності тиреоїдної тканини. У більшості вагітних, які страждають на карциному щитовидної залози, підвищений рівень ТТГ. Для виявлення можливого гіпертиреозу або гіпотиреозу визначається вміст трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4). Специфічним маркером високодиференційованих форм раку є підвищення концентрації тиреоглобуліну у крові.

Як додаткові методи можуть бути рекомендовані МРТ щитовидної залози для отримання тривимірного зображення органу, визначення hTERT, ECM1, TMPRSS4, інших онкомаркерів у пункційному матеріалі. КТ, ПЕТ, радіоізотопну сцинтиграфію ураженого органу не призначають через високий ризик ушкодження на плід. Для виявлення можливих метастазів раку рекомендовано МРТ всього тіла. Диференціальна діагностика проводиться з вузловим зобом, гострим та хронічним тиреоїдитом, фіброзним зобом Ріделя, сифілітичним та туберкульозним ураженням органу. За свідченнями пацієнтку, крім онколога та ендокринолога, консультують хірург, венеролог, інфекціоніст.

Найчастіше гестацію можна пролонгувати до термінів достатньої життєздатності плода. Медичний аборт або дострокове розродження кесаревим розтином з подальшим проведенням терапії за стандартними онкологічними протоколами показані при медулярному, апластичному варіантах раку, поширених високодиференційованих неоплазія з проростанням в навколишні органи та метастазуванням. Вагітним з діагностованим раком тиреоїдної залози рекомендовано:

• Хірургічне лікування. Обсяг втручання залежить від стадії хвороби, а при папілярних карциномах – і від варіанта перебігу. Операцію рекомендується виконувати у ІІ триместрі. Найчастіше проводиться тиреоїдектомія або субтотальна резекція щитовидної залози. При ураженні лімфовузлів додатково виконується лімфодисекція. Для видалення невеликих пухлин, які розташовані в товщі залози і не проростають капсулу, можна рекомендувати гемітиреоїдектомію.
• Замісна гормонотерапія. Для підтримки еутиреозу всім вагітним, прооперованим з приводу злоякісного вузлового утворення щитовидної залози, призначають L-тироксин у високих дозах. Препарат не тільки запобігає розвитку гіпотиреоїдного стану, небезпечного для розвитку плода, але й запобігає рецидиву захворювання, супресуючи секрецію тиреотропного гормону. Лікування проводиться під лабораторним контролем рівнів ТТГ, Т3, Т4.

Радіойодтерапію та променеві методики лікування дозволено застосовувати лише після завершення гестації. Пацієнткам з високодиференційованим тиреоїдним раком І-ІІ стадії рекомендовано природне розродження. Кесарів розтин виконується за наявності акушерських показань (прееклампсії, анатомічно та клінічно вузького тазу, косого, поперечного положення плода та ін.), тяжкої екстрагенітальної патології.

При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні фолікулярних та папілярних карцином щитовидної залози виживання перевищує 90%. Прогноз медулярного та особливо анапластичного раку несприятливий. Первинна профілактика спрямовано попередження йододефіциту, виключення радіаційних впливів, блокування засвоєння радіоактивного йоду при викиді радіації з допомогою прийому йодистого калію. Пацієнткам з тиреопатологією рекомендовано регулярний УЗД-скринінг. За наявності спадкових синдромів, що підвищують ризик виникнення медулярного раку, можлива профілактична тиреоїдектомія.