Рак тіла матки

Рак тіла матки – злоякісна поразка ендометрію, що вистилає порожнину матки. Рак тіла матки проявляється кров’янистими виділеннями, водянистими білями зі статевих шляхів, болями, ациклічними або атиповими матковими кровотечами. Клінічне розпізнавання раку тіла матки проводять на основі даних гінекологічного дослідження, цитологічного аналізу аспіратів, УЗД, гістероскопії з роздільним діагностичним вишкрібанням, результатів гістології. Лікування раку тіла матки – комбіноване, що включає хірургічний (пангістеректомію), променевий, гормональний, хіміотерапевтичний компоненти.

Рак тіла матки займає перше місце серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів, а в структурі всієї жіночої онкопатології – проміжне місце між раком молочної залози та раком шийки матки. Тенденція до зростання захворюваності на рак ендометрію в гінекології частково пояснюється збільшенням загальної тривалості життя жінок і часу їх перебування в постменопаузі, а також стрімким наростанням частоти такої патології, як хронічна гіперестрогенія, ановуляція, безпліддя, міома матки, ендометріоз та ін. у жінок перименопаузального та постменопаузального періоду (середній вік – 60-63 роки).

В онкогінекології етіологія раку тіла матки розглядається з погляду кількох гіпотез. Одна з них – гормональна, пов’язує виникнення раку тіла матки з проявами гіперестрогенії, ендокринних та обмінних порушень, що відзначається у 70% хворих. Гіперестрогенія характеризується ановуляторними циклами та кровотечами, безпліддям, пізньою менопаузою, пухлинними та гіперпластичними процесами в яєчниках та матці. Гормонозалежний рак тіла матки частіше зустрічається у пацієнток з ожирінням, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, фемінізуючими пухлинами яєчника, неодноразовими перериваннями вагітності, які отримують ЗГТ естрогенами, що мають обтяжену спадкову по раку яєчників, ендометрію, молочний.

Фоновими захворюваннями для раку тіла матки є гіперплазія ендометрію, поліпи матки. На тлі гіперестрогенії, як правило, розвивається високодиференційований рак тіла матки, що має повільний темп прогресування та метастазування, який загалом протікає відносно сприятливо. Такий варіант раку ендометрію високочутливий до гестагену.

Інша гіпотеза спирається на дані, що свідчать про відсутність ендокринно-обмінних порушень та розладів овуляції у 30% пацієнток із раком тіла матки. У цих випадках онкопатологія розвивається на тлі атрофічного процесу в ендометрії та загальної депресії імунітету; пухлина переважно низькодиференційована з високою здатністю метастазування та нечутливістю до препаратів гестагенового ряду. Клінічно цей варіант раку тіла матки протікає менш сприятливо.

Третя гіпотеза пов’язує розвиток неоплазії ендометрію із генетичними чинниками.

У своєму розвитку раку тіла матки походить етапи:

Метастазування раку тіла матки відбувається за лімфогенним, гематогенним та імплантаційним способом. При лімфогенному варіанті уражаються пахвинні, клубові, парааортальні лімфовузли. У разі гематогенного метастазування відсіви пухлини виявляються у легенях, кістках, печінці. Імплантаційне поширення раку тіла матки можливе при проростанні пухлиною міометрію та периметрію, залученні вісцеральної очеревини, великого сальника.

Відповідно до гістопатологічної класифікації, серед форм раку тіла матки виділяють аденокарциному, мезонефроїдну (світлоклітинну) аденокарциному; плоскоклітинний, серозний, залізистоплоскоклітинний, муцинозний та недиференційований рак.

За типом росту розрізняють рак ендометрію з екзофітним, ендофітним та змішаним (ендоекзофітним) зростанням. За ступенем диференціювання клітин рак тіла матки може бути високодиференційованим (G1), помірнодиференційованим (G2) та низькодиференційованим (G3). Найбільш часто рак тіла матки локалізується в ділянці дна, рідше в ділянці нижнього сегмента.

У клінічній онкології використовуються класифікації по стадіях (FIGO) та системі TNM, що дозволяють оцінити поширеність первинної пухлини (Т), ураження лімфовузлів (N) та наявність віддалених метастазів (М).

0 стадія (Tis) – Преінвазивний рак тіла матки (in situ).

I стадія (Т1) – пухлина не поширюється за межі тіла матки:

• IA (T1а) – рак тіла матки інфільтрує менше 1/2 товщі ендометрію.
• IB (T1b) – рак тіла матки інфільтрує половину товщі ендометрію.
• IC (T1с) – рак тіла матки інфільтрує більше 1/2 товщі ендометрію.

ІІ стадія (T2) – пухлина переходить на шийку матки, але не поширюється за її межі:

• IIA (T2а) – відзначається залучення ендоцервіксу
• IIB (T2b) – рак інвазує строму шийки

ІІІ стадія (T3) – характеризується місцевим чи регіонарним поширенням пухлини:

• IIIA (T3a) – поширення або метастазування пухлини в яєчник або серозну оболонку; наявність атипових клітин в асцитичному випоті чи промивних водах
• IIIB (T3b) – поширення чи метастазування пухлини у піхву
• IIIC (N1) – метастазування раку тіла матки в тазові або парааортальні лімфовузли

IVA стадія (Т4) – поширення пухлини на слизову оболонку товстого кишечника або сечового міхура.

IVB стадія (М1) – метастазування пухлини у віддалені лімфовузли та органи.

При збереженій менструальній функції рак тіла матки може виявлятися тривалими рясними менструаціями, ациклічними нерегулярними кровотечами, у зв’язку з чим жінки можуть тривалий час помилково лікуватися з приводу дисфункції яєчників та безпліддя. У постменопаузі у пацієнток виникають кров’яні виділення мізерного чи рясного характеру.

Крім кровотеч при раку тіла матки часто спостерігається лейкорея – рясні рідкі рідкі білі; у запущених випадках виділення можуть мати колір м’ясних помиїв або гнійний характер, іхорозний (гнильний) запах. Пізнім симптомом раку тіла матки є болі внизу живота, попереку і криж постійного або переймоподібного характеру. Больовий синдром відзначається при залученні до онкопроцесу серозної оболонки матки, здавленні параметральним інфільтратом нервових сплетень.

При низхідному поширенні раку тіла матки в шийку можливий розвиток стенозу цервікального каналу та піометри. У разі здавлювання сечоводу пухлинним інфільтратом виникає гідронефроз, що супроводжується болями в ділянці попереку, уремією; при проростанні пухлини в сечовий міхур відзначається гематурія. При пухлинній інвазії прямої чи сигмовидної кишки виникають запори, з’являється слиз та кров у калі. Поразка тазових органів нерідко супроводжується асцитом. При запущеному раку тіла матки нерідко розвивається метастатичний (вторинний) рак легень, печінки.

Завданням діагностичного етапу служить встановлення локалізації, стадії процесу, морфологічної структури та ступінь диференціювання пухлини. Гінекологічне дослідження дозволяє визначити збільшення розмірів матки, наявність інфільтрації раку параметральну та ректовагінальну клітковину, збільшені придатки.

Обов’язковим при раку тіла матки є цитологічне дослідження мазків цервікального каналу та вмісту аспіраційної біопсії із порожнини матки. Матеріал для гістологічного дослідження одержують за допомогою біопсії ендометрію мікрокюреткою або роздільного діагностичного вишкрібання в ході гістероскопії. УЗД малого тазу – важливий діагностичний скринінг-тест при раку тіла матки. При ультразвуковому скануванні визначаються розміри матки, її контури, структура міометрія, характер пухлинного росту, глибина інвазії пухлини, локалізація, метастатичні процеси у яєчниках та лімфовузлах малого тазу.

З метою візуальної оцінки поширеності раку тіла матки виконують діагностичну лапароскопію. Для виключення віддаленого метастазування раку тіла матки показано включення в обстеження УЗД органів черевної порожнини, рентгенографії грудної клітки, колоноскопії, цистоскопії, екскреторної урографії, КТ сечовивідної системи та черевної порожнини. При діагностиці рак тіла матки необхідно диференціювати з поліпами ендометрію, гіперплазією ендометрію, аденоматозом, підслизовою міомою матки.

Варіант лікування раку тіла матки визначається стадією онкопроцесу, супутнім тлом, патогенетичним варіантом пухлини. При раку тіла матки гінекологія застосовує методи хірургічного, променевого, гормонального, хіміотерапевтичного лікування.

Лікування початкового раку тіла матки може включати проведення абляції ендометрію – деструкції базального шару та частини підлягає міометрію. В інших операбельних випадках показана пангістеректомія, або розширене видалення матки з двосторонньою аднексектомією та лімфаденектомією. При формуванні піометрів проводиться бужування цервікального каналу розширювачами Гегара та евакуація гною.

При інвазії міометрія та поширеності раку тіла матки в післяопераційному періоді призначається променева терапія на область піхви, малого тазу, зони регіонарного метастазування. У комплексну терапію раку тіла матки за показаннями включають хіміотерапію цисплатином, доксорубіцином, циклофосфамідом. З огляду на чутливість пухлини до гормональної терапії призначаються курси лікування антиестрогенами, гестагенами, естрогенгестагенними засобами. При органозберігаючій лікуванні раку тіла матки (абляції ендометрію) надалі проводиться індукування овуляторного менструального циклу за допомогою комбінованих гормональних препаратів.

Подальший розвиток ситуації залежить від стадії раку тіла матки, віку пацієнтки, патогенетичного варіанта та диференціювання пухлини, наявності метастазування та дисемінації. Більш сприятливий прогноз відзначається у пацієнток до 50 років при гормонозалежному варіанті раку тіла матки та відсутності метастазів: 5-річне виживання у цій групі досягає 90%. Найгірший прогноз відзначається у жінок віком понад 70 років з автономним варіантом раку тіла матки – у них 5-річний поріг виживання не перевищує 60%. Виявлення метастатичного ураження лімфовузлів підвищує ймовірність прогресування раку ендометрію у 6 разів.

Усі пацієнтки з раком тіла матки перебувають під динамічним контролем онкогінеколога та гінеколога-ендокринолога. У жінок, які перенесли органозберігаючі лікування з приводу раку тіла матки, після гормональної реабілітації та відновлення овуляторних циклів можливий настання вагітності. Ведення вагітності у цих осіб вимагає врахування існуючої гінекологічної ситуації. Після радикального лікування раку матки шляхом гістеректомії у пацієнток репродуктивного віку може розвиватися постгістеректомічний синдром.

Комплекс превентивних заходів включає усунення гіперестрогенії: контроль маси тіла та перебігу цукрового діабету, нормалізацію менструальної функції, грамотний підбір контрацепції, своєчасне оперативне видалення пухлин, що фемінізують тощо.

Вторинна профілактика раку тіла матки зводиться до своєчасного виявлення та пролікування фонової та передракової проліферативної патології, проведення регулярного онкоскринінгу для жінок, спостереження пацієнток груп ризику раку ендометрію.