Рак товстої кишки

Рак товстої кишки – це злоякісна пухлина різних відділів товстого кишечника (сліпий, ободової, сигмовидної, прямої кишки), що походить з епітелію кишкової стінки. Симптоматика при раку товстої кишки включає абдомінальний біль, метеоризм, кишкові розлади, порушення кишкової прохідності, патологічні домішки в калових масах, слабкість, схуднення. Рак товстої кишки може визначатись при пальпації живота; для підтверджуючої діагностики проводиться колоноскопія з біопсією, ультрасонографія, іригоскопія, КТ, ЯМР, ПЕТ. Радикальними методами лікування є одномоментні чи поетапні резекційні втручання.

Рак товстої кишки (колоректальний рак) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітеліальної вистилання стінки товстого кишечника. Статистика із захворюваності невтішна: щорічно у світі виявляється понад 500 тис. нових випадків колоректального раку, причому більшість із них припадає на індустріально розвинені країни – США, Канаду, країни Західної Європи, Росію. У структурі жіночої онкопатології рак товстої кишки займає друге місце після раку молочної залози, а у чоловіків за частотою поступається лише раку передміхурової залози та раку легені. Більшість випадків захворювання на колоректальний рак припадає на осіб старше 50 років; чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок. Тривожним фактором є пізня виявність: у 60-70% хворих на рак товстої кишки виявляється на III-IV стадії.

Багаторічне вивчення та аналіз проблеми дозволили назвати найбільш значущі етіологічні фактори, що сприяють підвищенню ризику розвитку раку товстої кишки, – це сімейно-спадкові та аліментарні фактори, а також передракові захворювання. Серед генетично детермінованих причин найбільше значення має сімейний поліпоз, який практично у 100% випадків призводить до розвитку раку товстої кишки. Крім цього, підвищений ризик розвитку колоректального раку мають пацієнти із синдромом Лінча – у цьому випадку пухлинна поразка зазвичай розвивається у осіб молодше 45 років та локалізується у правих відділах ободової кишки.

Досліджуючи залежність частоти раку товстої кишки від характеру харчування та способу життя, можна констатувати, що виникненню онкопатології сприяє переважання в харчовому раціоні тварин білків, жирів і рафінованих вуглеводів при дефіциті рослинної клітковини; ожиріння та метаболічні порушення, гіпокінезія. Мутагенною та канцерогенною дією на клітини кишкового епітелію мають різні хімічні сполуки (ароматичні вуглеводні та аміни, нітросполуки, похідні триптофану та тирозину, стероїдні гормони та їх метаболіти та ін.).

Імовірність колоректального раку прогресивно зростає за умов хронічних запорів, тривалого стажу куріння, хронічних захворювань кишківника. Зокрема, до передракових захворювань у колопроктології віднесено: хронічні коліти (НЯК, хвороба Крона), дивертикулярна хвороба товстого кишечника, одиночні поліпи товстої кишки (аденоматозні та ворсинчасті поліпи діаметром понад 2 см озлоякісняються у 45-50% випадків).

Рак товстої кишки може виникати у різних анатомічних відділах товстого кишечника, проте частота їх ураження неоднакова. За спостереженнями фахівців у сфері абдомінальної онкохірургії, переважаючою локалізацією є низхідна ободова та сигмоподібна кишка (36%); далі слід сліпа і висхідна ободова кишка (27%), пряма кишка та анальний канал (19%), поперечна ободова кишка (10%) та ін.

За характером росту пухлини товстої кишки поділяються на екзофітні (що ростуть у просвіт кишки), ендофітні (що поширюються в товщу кишкової стінки) і змішані (пухлини-виразки, що поєднують екзо- та ендофітну форму росту). З урахуванням гістологічної будови рак ободової кишки може бути представлений аденокарциномою різного рівня диференціювання (більше 80%), слизовою аденокарциномою (мукоїдний рак), мукоцелюлярним (персневидноклітинним) раком, недиференційованим та некласифікованим раком; рак прямої кишки та анального каналу додатково – плоскоклітинним, базальноклітинним та залізисто-плоскоклітинним раком.

Відповідно до міжнародної системи TNM, на підставі критеріїв глибини інвазії первинної пухлини, регіонарного та віддаленого метастазування виділяють стадії:

• Тх – даних для оцінки первинної пухлини недостатньо
• Тis – визначається пухлина з інтраепітеліальним зростанням або інвазією слизової оболонки
• Т1 – інфільтрація пухлиною слизового та підслизового шару товстої кишки.
• Т2 – інфільтрація пухлиною м’язового шару товстої кишки; рухливість кишкової стінки не обмежена
• Т3 – проростання пухлиною всіх шарів кишкової стінки
• Т4 – проростання пухлиною серозної оболонки чи поширення сусідні анатомічні освіти.

З урахуванням наявності або відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах розрізняють наступні ступені раку товстої кишки: N0 (лімфатичні вузли не уражені), N1 (метастазами уражено від 1 до 3 лімфатичних вузлів), N2 (метастазами уражені 4 і більше лімфатичних вузла). Відсутність віддалених метастазів позначається символом М0; їх наявність – M1. Метастазування раку товстої кишки може здійснюватися лімфогенним шляхом (в регіонарні лімфатичні вузли), гематогенним шляхом (у печінку, кістки, легені та ін.) та імплантаційним/контактним шляхом з розвитком карциноматозу очеревини та ракового асциту.

Клінічні ознаки раку товстої кишки представлені 5 провідними синдромами: больовим, кишковими розладами, порушенням кишкової прохідності, патологічними виділеннями, погіршенням загального стану хворих. Абдомінальні болі є найбільш ранньою та постійною ознакою раку товстої кишки. Залежно від локалізації пухлини та стадії злоякісного процесу вони можуть бути різними за характером та інтенсивністю. Пацієнти можуть характеризувати біль у животі, як давлячі, ниючі, переймоподібні. При вираженій хворобливості у правому підребер’ї необхідно виключити у хворого холецистит та виразкову хворобу 12-палої кишки; у разі локалізації болю в правій здухвинній ділянці диференціальний діагноз проводиться з гострим апендицитом.

Вже в початкових стадіях раку товстої кишки відзначаються симптоми кишкового дискомфорту, що включають відрижку, нудоту, блювання, втрату апетиту, відчуття тяжкості та переповнення шлунка. Одночасно розвиваються кишкові розлади, що свідчать про порушення моторики кишечника та пасажу кишкового вмісту: діарея, запори (або їх чергування), бурчання у животі, метеоризм. При екзофітно зростаючому раку товстої кишки (найчастіше лівої локалізації) в кінцевому підсумку може розвинутися часткова або повна обтураційна кишкова непрохідність.

Про розвиток раку дистальних відділів сигмовидної та прямої кишки може свідчити поява у випорожненнях патологічних домішок (крові, слизу, гною). Рясні кишкові кровотечі виникають рідко, проте тривала крововтрата призводить до розвитку хронічної постгеморагічної анемії. Порушення загального самопочуття при раку товстої кишки пов’язане з інтоксикацією, спричиненою розпадом ракової пухлини та застоєм кишкового вмісту. Хворі зазвичай скаржаться на нездужання, стомлюваність, субфебрилітет, слабкість, схуднення. Іноді першим симптомом раку товстої кишки стає наявність пальпаторно-визначуваного утворення в животі.

Залежно від клінічного перебігу виділяють такі форми раку товстої кишки:

• токсико-анемічну – у клініці переважають загальні симптоми (лихоманка, прогресуюча гіпохромна анемія).
• ентероколітичну – основні прояви пов’язані з кишковими розладами, що потребує диференціації раку товстої кишки з ентеритом, колітом, ентероколітом, дизентерією.
• диспепсичну – симптомокомплекс представлений шлунково-кишковим дискомфортом, що нагадує клініку гастриту, виразкову хворобу шлунка, холециститу.
• обтураційну – супроводжується прогресуючою кишковою непрохідністю.
• псевдозапальну – характеризується ознаками запального процесу в черевній порожнині, що протікає з підвищенням температури, абдомінальними болями, лейкоцитозом та ін. Дана форма раку товстої кишки може маскуватися під аднексит, апендикулярний інфільтрат, пієлонефрит.
• атипову (пухлинну) – пухлина у черевній порожнині виявляється пальпаторно на тлі видимого клінічного благополуччя.

Цілеспрямований діагностичний пошук при підозрі на рак товстої кишки включає клінічне, рентгенологічне, ендоскопічне та лабораторне обстеження. Цінні відомості можна отримати при об’єктивному огляді, пальпації живота, перкусії черевної порожнини, пальцевому дослідженні прямої кишки, гінекологічному дослідженні.

Рентгенологічна діагностика передбачає оглядову рентгенографію черевної порожнини, іригоскопію із застосуванням контрастної речовини. З метою візуалізації пухлини, взяття біопсії та мазків для цитологічного та гістологічного дослідження проводиться ректосигмоскопія та колоноскопія. До інформативних методів топічної діагностики належать ультрасонографія товстого кишечника, позитронно-емісійна томографія.

Лабораторна діагностика раку товстої кишки передбачає дослідження загального аналізу крові, калу на приховану кров, визначення раково-ембріонального антигену (РЕА). З метою оцінки поширеності злоякісного процесу виконується УЗД печінки, МСКТ черевної порожнини, УЗД малого тазу, рентгенографія грудної клітки, за показаннями – діагностична лапароскопія або експлоративна лапаротомія.

Рак товстої кишки вимагає диференціації з багатьма захворюваннями самого кишечника і суміжних з ним органів, в першу чергу, – хронічним колітом, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, актиномікозом і туберкульозом товстої кишки, доброякісними пухлинами товстої кишки, .

Радикальний спосіб лікування патології передбачає проведення резекційних втручань на ободової, сигмовидної або прямої кишки. Характер операції та обсяг резекції залежить від локалізації та поширеності пухлинної інвазії. При раку товстої кишки можливе проведення як одномоментних, так і поетапних оперативних втручань, що включають резекцію кишки та накладення колостоми з подальшою реконструктивною операцією та закриттям кишкової стоми. Так, при ураженні сліпої та висхідного відділу ободової кишки показана правостороння геміколектомія; при раку поперечно-ободової кишки – її резекція, при пухлині низхідного відділу – лівостороння геміколектомія, при раку сигмовидної кишки – сигмоїдектомія.

Хірургічний етап лікування раку товстої кишки доповнюється післяопераційною хіміотерапією. У запущених неоперабельних випадках проводиться паліативна операція (накладення обхідного кишкового анастомозу або кишкової стоми), хіміотерапевтичне та симптоматичне лікування.

Прогноз раку товстої кишки залежить від стадії, де було діагностовано пухлинний процес. При виявленні онкопатології на стадії Т1 віддалені результати лікування задовільні, 5-річне виживання становить 90-100%; на стадії Т2 – 70%, Т3N1-2 – близько 30%. Профілактика раку товстої кишки передбачає диспансерне спостереження груп ризику, лікування передракових та фонових захворювань, нормалізацію харчування та способу життя, проведення скринінгових досліджень (калу на приховану кров та колоноскопії) особам старше 50 років. Пацієнти, оперовані з приводу колоректального раку, для своєчасної діагностики рецидиву раку товстого кишечника в перший рік кожні 3 місяці повинні проходити огляди онколога, що включають пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопію, колоно- або іригоскопію.