Рак уретри

Рак уретри – це злоякісна пухлина сечівника. У жінок проявляється печінням, болем, різями, уретрорагією, нетриманням сечі, контактними кровотечами. У чоловіків відзначаються утруднення сечовипускання, гематурія, наявність пухлини, що пальпується, гнійні виділення, порушення ерекції. Діагностика полягає у проведенні уретроскопії, цистоскопії, біопсії новоутворення, уретрографії, цистографії, у чоловіків – кавернозографії, простатографії. У жінок проводиться видалення уретри, зовнішніх геніталій, частини піхви, сечового міхура; у чоловіків може бути здійснена трансуретральна резекція пухлини, часткова пенектомія, тотальна ампутація статевого члена з простатовезикулектомією та цистектомією.

Рак уретри є злоякісним процесом рідкісної локалізації, що зустрічається в практичній онкоурології в 1-2% випадків від усіх пухлин сечовивідних органів. Може розвиватися в осіб обох статей, проте найпоширеніший серед жінок постменопаузального віку.

Рак жіночої уретри може розташовуватися в дистальному або проксимальному відділі сечівника, проте частіше виникає в області зовнішнього отвору, в зоні стику уротелію та багатошарового плоского епітелію вульви. У чоловіків пухлина зазвичай розвивається у бульбарно-мембранозній частині (59%), рідше у висячому (34%) або простатичному (7%) відрізку сечівника. В області човноподібної ямки найчастіше виявляється меланома.

Справжні причини раку уретри не з’ясовано. Вважається, що основними факторами ризику є хронічні уретрити, в т. ч. специфічної етіології. В анамнезі у пацієнтів нерідко відзначається гонорея, мікоплазмоз, хламідіоз, папіломавірусна інфекція та інші вензахворювання. До інших факторів ризику відносять постійну травматизацію слизової оболонки уретри, рак сечового міхура, рак простати, дивертикули сечівника. Серед факультативних передракових захворювань розглядається лейкоплакію.

Гістологічний тип раку уретри обумовлений видом епітелію, з якого розвивається пухлина. Так, у дистальному відділі уретри, вистеленому плоским епітелієм, розвивається плоскоклітинний рак; у проксимальному відділі, покритому перехідним епітелієм, – перехідно-клітинний. Аденокарциноми у чоловіків виходять із залізистої тканини простати; у жінок – з парауретральних залоз. Рідше в онкоурології трапляються саркоми, меланоми уретри. Відповідно до TNM-класифікації виділяють наступні стадії інвазивного раку жіночої та чоловічої уретри:

• Т1-інвазія пухлиною субепітеліальної сполучної тканини
• Т2 – пухлина поширюється на периуретральні м’язи, губчасте тіло, простату
• Т3 – поширення пухлини на простату, простатичну капсулу, печеристе тіло, передню стінку піхви, шийку сечового міхура Т4 – пухлинна інвазія суміжних органів.
• N1 – одиничний метастаз у регіонарному лімфовузлі менше 2 см
• N2 – одиничний або множинні метастази в лімфовузлах більше 2 см у максимальному розмірі
• М0 – відсутність віддалених метастазів
• М1 – наявність віддалених метастазів

За ступенем диференціювання (G) рак уретри може бути високодиференційованим, помірно диференційованим, низькодиференційованим або недиференційованим. За типом росту пухлини розрізняють екзофітну, поліпозну, виразкову та інфільтративну форми неоплазії. Метастазування може відбуватися за лімфогенним та гематогенним механізмом. У першому випадку уражаються здухвинні та пахвинні лімфовузли; у другому – легені, плевра, кістки, печінка, надниркові залози, слинні залози, головний мозок, головка статевого члена.

Прояви пухлини варіабельні та малоспецифічні. Рак чоловічої уретри характеризується утрудненим сечовипусканням, аж до повної затримки; наявністю пальпованого ущільнення в сечівнику, гноевидними виділеннями, мікрогематурією, уретрорагією. Пізніше приєднується біль в уретрі та промежині, формування периуретральних абсцесів та свищів, збільшені пахові лімфовузли, розвиток набряку мошонки та пеніса. Описано випадки виникнення тривалих болючих ерекцій (злоякісного приапізму). При меланомі на головці статевого члена виявляються пігментні плями.

У жінок неоплазія проявляється печінням і болем у сечівнику, різзю при сечовипусканні, болями при статевому акті, уретрорагією та контактними кровотечами, нетриманням сечі, виразкою слизової вульви. Перехід пухлини на стінки піхви супроводжується болями внизу живота, вагінальною кровотечею, формуванням уретро-вагінальних нориць. При проростанні новоутворення сечовий міхур визначальним симптомом стає макрогематурія.

При локалізації пухлини в області зовнішнього отвору уретри об’ємне утворення легко визначається візуально та пальпаторно. У разі пухлинного тромбозу лімфатичних судин розвивається лімфостаз із набряком нижньої половини тулуба. Метастазування неоплазії до паренхіматозних органів супроводжується розвитком відповідної симптоматики.

Первинна діагностика раку уретри включає збирання анамнезу та фізикальне дослідження. З’ясовується наявність у минулому уретритів, ЗПСШ, доброякісних пухлин уретри, раку сечового міхура, дивертикулів сечівника. При розпитуванні звертають увагу на наявність гематурії, кров’янистих виділень з уретри (уретрорагії), утруднення сечовипускання, звуження та розбризкування струменя сечі, болісних ерекцій у чоловіків.

Обов’язковим етапом є візуальне та пальпаторне дослідження зовнішніх геніталій та уретри. Лікар-онкоуролог проводить огляд зовнішньої уретри, пальпацію промежини та сечівника (у чоловіків по нижній поверхні пеніса і через пряму кишку; у жінок під час піхвового дослідження).

Огляд уретри протягом проводиться за допомогою ендоскопічного обстеження сечівника – уретроскопії. Ендоскопія дозволяє оглянути слизову оболонку сечівника, з’ясувати розташування, тип зростання, розміри і глибину пухлинної інвазії. Рак уретри відрізняється щільністю пухлинного вузла, легкою кровоточивістю при контакті, інфільтрацією тканин, що підлягають. Уточненню діагнозу допомагає виконання висхідної уретрографії та цистографії.

Завдання гістологічної верифікації пухлини вирішується за допомогою біопсії та морфологічного дослідження змінених тканин. Біопсія може виконуватися пункційним способом через уретроскоп або шляхом трансуретральної резекції освіти. Для оцінки поширення раку за межі уретри показано цистоскопію, цистографія, кавернозографію, простатографія. За наявності нориці необхідно проведення фістулографії.

Для виключення метастазів вдаються до виконання екскреторної урографії, лімфангіоаденографії, рентгенографії грудної клітки, остеосцинтиграфії, УЗД черевної порожнини, УЗД малого тазу, МРТ різних органів. Патологію слід диференціювати від стриктур сечівника, каменів уретри; у чоловіків додатково – від хронічного простатиту та уретриту, туберкульозу та раку простати; у жінок – від раку вульви, парауретральних кіст, випадання слизової оболонки уретри.

У жінок при локалізованому поверхневому новоутворенні (Т0) може виконуватися трансуретральна резекція, деструкція Nd:YAG або СО2-лазером, фульгурація пухлини. Якщо пухлинний процес локалізується в області зовнішнього отвору, може бути циркулярна резекція уретри в межах здорових тканин.

До видалення сечівника, вульви і передньої стінки піхви вдаються при поширенні раку на більшу частину уретри. При поширених формах (Т3) показано видалення сечівника, вульви, шийки сечового міхура, передньої стінки піхви та накладення епіцистостоми. Якщо в ході розширеної резекції уретри проводиться цистектомія, для забезпечення сечовідведення проводиться пересадка сечоводів шкіру або кишку.

Варіанти лікування неоплазії у чоловіків також визначаються поширеністю пухлинного процесу. На стадії Т0-Т1 можна обмежитись трансуретральною електроексцизією пухлини. До відкритої резекції уретри в межах здорових тканин вдаються при локалізації пухлини в губчастій частині сечівника на стадіях процесу Т1-Т2.

У разі поширення раку переднього відділу уретри на кавернозні тіла показана часткова ампутація статевого члена. При раку заднього відділу уретри показана тотальна пенектомія, яка може доповнюватися простатовезикулектомією та цистектомією. Для здійснення сечовипускання виконується проміжна уретрокутанеостомія – формування зовнішнього сечоводовища. Будь-які оперативні втручання поєднуються з променевою терапією.

У середньому 5-річне виживання становить 40%. Факторами сприятливого прогнозу є раннє виявлення раку уретри, неінвазивне зростання пухлини, відсутність метастазів, радикальність лікування. Профілактичні заходи включають своєчасну терапію уретритів, ІПСШ, раннє звернення до уролога за будь-яких симптомів неблагополуччя сечовивідних шляхів.