Ранева інфекція

Ранева інфекція – Це комплекс загальних та місцевих патологічних проявів, що виникають при розвитку інфекції у випадкових або операційних ранах. Патологія проявляється болем, ознобом, лихоманкою, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів та лейкоцитозом. Краї рани набряклі, гіперемовані. Спостерігається виділення серозного або гнійного відділення, що в окремих випадках утворюються ділянки некрозу. Діагноз виставляється на підставі анамнезу, клінічних ознак та результатів аналізів. Лікування комплексне: розтин, перев’язування, антибіотикотерапія.

Ранева інфекція – ускладнення ранового процесу, зумовлене розвитком патогенної мікрофлори у порожнині рани. Усі рани, зокрема й операційні, як у гнійної хірургії, і у травматології вважаються первинно забрудненими, оскільки кілька мікробів потрапляє на ранову поверхню з повітря навіть за бездоганному дотриманні правил асептики і антисептики. Випадкові рани забруднені сильніше, у таких випадках джерелом інфекції зазвичай є первинне мікробне забруднення. При операційних ранах першому плані виступає ендогенне (з внутрішнього середовища організму) чи внутригоспитальное (вторинне) інфікування.

У більшості випадків збудником інфекції у випадкових ранах стає стафілокок. Рідко як основний збудник виступає протей, кишкова і синьогнійна паличка. У 0,1% випадків трапляється анаеробна інфекція. Через кілька днів перебування у стаціонарі флора змінюється, у рані починають переважати стійкі до антибактеріальної терапії грамнегативні бактерії, які зазвичай стають причиною розвитку ранової інфекції при вторинному інфікуванні як випадкових, так і операційних ран.

Ранева інфекція розвивається у разі, коли кількість мікробів у рані перевищує певний критичний рівень. При свіжих травматичних ушкодженнях раніше здорової людини цей рівень становить 100 тис. мікроорганізмів на 1 г тканини. При погіршенні загального стану організму та певних особливостях рани цей поріг може суттєво знижуватись.

До місцевих факторів, що підвищують ймовірність розвитку ранової інфекції, належить присутність у рані сторонніх тіл, згустків крові та некротичних тканин. Також має значення погана іммобілізація при транспортуванні (стає причиною додаткової травми м’яких тканин, спричиняє погіршення мікроциркуляції, збільшення гематом та розширення зони некрозу), недостатнє кровопостачання пошкоджених тканин, велика глибина рани при малому діаметрі раневого каналу, наявність сліпих кишень та бічних ходів.

Загальний стан організму може провокувати розвиток ранової інфекції при грубих розладах мікроциркуляції (централізація кровообігу при травматичному шоці, гіповолемічні розлади), порушення імунітету внаслідок недостатнього харчування, нервового виснаження, хімічних та радіаційних уражень, а також хронічних соматичних захворювань. Особливо значущі у разі злоякісні новоутворення, лейкемія, уремія, цироз, цукровий діабет і ожиріння. Крім того, зниження опірності інфекції спостерігається при проведенні променевої терапії та при прийомі низки лікарських засобів, у тому числі – імунодепресантів, стероїдів та великих доз антибіотиків.

Залежно від переважання тих чи інших клінічних проявів гнійні хірурги виділяють дві загальні форми ранової інфекції (сепсис без метастазів та сепсис з метастазами) та кілька місцевих. Загальні форми протікають важче за місцеві, ймовірність летального результату при них підвищується. Найважчою формою ранової інфекції є сепсис із метастазами, який зазвичай розвивається при різкому зниженні опірності організму та рановому виснаженні внаслідок втрати великих кількостей білка.

До місцевих форм належать:

• Інфекція рани. Є локалізованим процесом, розвивається у пошкоджених тканинах зі зниженою опірністю. Зона інфікування обмежена стінками ранового каналу, між нею та нормальними живими тканинами є чітка демаркаційна лінія.
• Колораневий абсцес. Зазвичай з’єднаний з рановим каналом, оточений сполучнотканинною капсулою, що відокремлює ділянку інфекції від здорових тканин.
• Ранева флегмона. Виникає у випадках, коли інфекція виходить за межі рани. Демаркаційна лінія зникає, процес захоплює прилеглі здорові тканини та виявляє виражену тенденцію до поширення.
• Гнійний затік. Розвивається при недостатньому відтоку гною внаслідок неадекватного дренування або зашивання рани наглухо без використання дренажу. У подібних випадках гній не може вийти назовні і починає пасивно поширюватися в тканини, утворюючи порожнини в міжм’язових, міжфасціальних та навколокісткових просторах, а також у просторах навколо судин та нервів.
• Свищ. Утворюється на пізніх стадіях ранового процесу, у випадках, коли на поверхні рана закривається грануляціями, а в глибині зберігається осередок інфекції.
• Тромбофлебіт. Розвивається через 1-2 місяці. після ушкодження. Є небезпечним ускладненням, зумовлений інфікуванням тромбу з подальшим поширенням інфекції на стінці вени.
• Лімфангіт і лімфаденіт. Виникають через інші ранові ускладнення, зникають після адекватної санації основного гнійного вогнища.

Як правило, патологія розвивається через 3-7 днів із моменту поранення. До загальних ознак належить підвищення температури тіла, почастішання пульсу, озноби і ознаки загальної інтоксикації (слабкість, розбитість, біль голови, нудота). Серед місцевих ознак – п’ять класичних симптомів, які були описані ще за часів Стародавнього Риму лікарем Аулусом Корнеліусом Сельсусом: біль (dolor), місцеве підвищення температури (calor), місцеве почервоніння (rubor), набряк, припухлість (tumor) та порушення функції ( functio laesa).

Характерною особливістю болів є їхній розпираючий, пульсуючий характер. Краї рани набряклі, гіперемовані, у порожнині рани іноді є фібринозно-гнійні згустки. Пальпація ураженої області болісна. В іншому симптоматика може змінюватись в залежності від форми ранової інфекції. При навколораневому абсцесі відокремлюване з рани нерідко незначне, спостерігається виражена гіперемія країв рани, різка напруга тканин і збільшення кола кінцівки. Освіта абсцесу супроводжується зниженням апетиту та гектічною лихоманкою.

При ранових флегмонах виявляється суттєве підвищення місцевої температури та різке погіршення стану хворого, проте рана виглядає відносно благополучно. Формування гнійного затіку також супроводжується значним погіршенням стану пацієнта при відносному добробуті рани. Температура підвищується до 40 градусів і більше, відзначаються озноби, млявість, адинамія та зниження апетиту. Гнійне відділення відсутнє або незначне, гній виділяється тільки при натисканні на навколишні тканини, іноді – віддалені від основного вогнища інфекції. При свищах загальний стан залишається задовільним або близьким до задовільного, на шкірі формується свищевий хід, яким відтікає гнійне відокремлюване.

Ускладнення зумовлені поширенням інфекції. При гнійних тромбофлебітах загальний стан погіршується, у зоні ураження визначаються помірні ознаки запалення, при розплавленні стінки вени можливе формування флегмони або абсцесу. Лімфангіт і лімфаденіт проявляються хворобливістю, набряклістю м’яких тканин та гіперемією шкіри в проекції лімфатичних вузлів та по ходу лімфатичних судин. Відзначається погіршення загального стану, озноби, гіпертермія та підвищене потовиділення. При сепсисі стан тяжкий, шкіра бліда, спостерігається зниження артеріального тиску, виражена тахікардія, безсоння та наростаюча анемія.

Лікування полягає в широкому розтині та дренуванні гнійних вогнищ, а також промиванні рани антисептиками. Надалі при перев’язках використовуються сорбенти та протеолітичні ферменти. У фазі регенерації основна увага приділяється стимуляції імунітету та захисту ніжних грануляцій від випадкового ушкодження. У фазі епітелізації і рубцювання при великих ранах, що довго не гоїться, виконують шкірну пластику.

Прогноз визначається тяжкістю патології. При невеликих ранах результат сприятливий, спостерігається повне загоєння. При великих глибоких ранах, розвитку ускладнень потрібно тривале лікування, часом виникає загроза життю. Профілактика ранової інфекції включає раннє накладання асептичної пов’язки і суворе дотримання правил асептики і антисептики в ході операцій і перев’язок. Необхідна ретельна санація ранової порожнини з висіченням нежиттєздатних тканин, адекватним промиванням та дренуванням. Пацієнтам призначають антибіотики, проводять боротьбу з шоком, аліментарними порушеннями та білково-електролітними зрушеннями.