Рефлюкс-нефропатія у дітей

Рефлюкс-нефропатія у дітей – це склероз ниркової паренхіми, який виникає внаслідок регургітації сечі та призводить до хронічного ураження нирок. Ризик розвитку захворювання підвищується за високого ступеня та тривалого існування рефлюксу, інфекції нирок та сечовидільної системи. Клінічно патологія проявляється болями в попереку, дизуричними розладами, ознаками інтоксикації. Діагностика включає ультразвукове, рентгенологічне та радіоізотопне сканування нирок, уродинамічне дослідження, комплекс лабораторних аналізів. Лікування проводиться консервативно за допомогою нефропротективної та антибактеріальної терапії чи хірургічним способом.

Рефлюкс-нефропатія (РН) – термін, який вживається з 1973 р. і включає комплекс ускладнень міхурово-сечовідного рефлюксу (ПМР): хронічний пієлонефрит, фокально-сегментарний гломерулосклероз, сегментарну ниркову гіпоплазію і вдруге. Рефлюкс-нефропатія виникає у 48-60% дітей із ПМР. Найбільший ризик наражаються на пацієнтів раннього віку: серед дітей до 3 років ускладнення розвивається у 94,6%, у віковій групі 4-7 років – у 75%. Внаслідок високої поширеності та ймовірності незворотних змін у нирках РН становить серйозну проблему у дитячій нефрології.

Рефлюкс-нефропатія розвивається при зворотному струмі сечі з сечового міхура до сечоводів та збиральних канальців. Захворювання спостерігається за будь-якого ступеня ПМР, але при 4-5 ступенях рефлюксу практично у всіх пацієнтів виникає нефросклероз. Істотний вплив на розвиток рефлюксу надають інфекції сечовивідних шляхів, які поширені у педіатрії та різко посилюють ймовірність пошкодження нирок.

Одним з основних факторів називають вік пацієнтів: чим раніше виникає рефлюкс з міхура в сечоводу, тим вищий ризик захворювання. У ранньому віці серед хворих переважають хлопчики, у міру дорослішання дітей рефлюкс-нефропатія найчастіше вражає дівчаток. Додатковими факторами ризику є гіпорефлекторний тип дисфункції сечового міхура, наявність більше 5 стигм ембріогенезу, які можуть вказувати на дисплазію сполучної тканини. Імовірність нефропатії підвищується за відсутності чи неефективної тактики лікування рефлюксу.

На сьогодні існує три механізми рефлюкс-нефропатії при порушеннях уродінаміки у дітей. Згідно з першим з них, патологія виникає при поєднанні дисплазії ниркової тканини та міхурово-сечовідного зворотного закидання сечі. Другий механізм передбачає наявність «стерильного» персистуючого ПМР, який запускає процеси нефросклерозу. Третій варіант передбачає супровід ПМР сечовою інфекцією, яка провокує нирковий склероз.

Розвиток захворювання починається з порушення струму сечі в сечовивідних шляхах, внаслідок чого підвищується тиск усередині ниркових балій та розвивається інтерренальний рефлюкс. Оскільки в дітей віком до 3-х років збиральні трубки мають більший діаметр, ніж у старшому віці, вони патологія спостерігається набагато частіше. Підвищений тиск сечі сприяє порушенням кровообігу в нирках та розвитку тканинної ішемії, що спричиняє ренальну дисфункцію.

Прогресування рефлюкс-нефропатії у дітей відбувається на тлі підвищеного вироблення факторів росту та цитокінів, які активізують процеси утворення сполучної тканини та посилюють явище нефросклерозу. Негативне значення мають імунологічні порушення, мезангіальна дисфункція та гломерулярна гіперфільтрація. Поступово ці зміни викликають рубцювання ниркової паренхіми, відставання нирки у зростанні та пригнічення її функції.

У практичній нефрології використовуються різні підходи до систематизації хвороби. За ступенем поширеності патологічних змін виділяють вогнищеву форму (поодинокі осередки на полюсах органу) та дифузну форму (широкий склероз з дилатацією чашково-милкової системи). За даними екскреторної урографії, існує 5 ступенів рефлюкс-нефропатії (Smellie, 1984):

• А – Помірні прояви нефросклерозу з наявністю 1-2 вогнищ у нирковій паренхімі.
• B – понад 2 вогнища склерозу, між якими присутня інтактна паренхіма нирки.
• З – дифузні зміни паренхіми, розширення ренальних порожнин та зменшення розмірів органу.
• D – фінальна стадія захворювання, яка проявляється хронічною нирковою недостатністю та збереженням менше 10% неушкодженої тканини органа.

Захворювання не має патогномонічних клінічних проявів. У більшості пацієнтів спостерігаються симптоми нейрогенної дисфункції сечовиділення та ознаки інфекції сечовивідних шляхів. Рефлюкс-нефропатія у дітей має хронічний прогресуючий перебіг, тому поступово всі симптоми посилюються. Конкретні ознаки захворювання переважно визначаються віком пацієнта.

На першому році життя рефлюкс-нефропатія характеризується частими відрижками та блюванням, судомним синдромом, розладами травлення. Немовлята повільно набирають масу тіла, у них бувають епізоди гіпо- та гіпертермії. У ранньому та дошкільному віці посилюються ниркові прояви, які представлені болями в попереку чи животі, прискореним сечовипусканням, нетриманням сечі. Періодично виникають підйоми температури, головний біль, слабкість.

У міру дорослішання дитини та її здатності та конкретизувати скарги при розпитуваннях вдається визначити хворобливе сечовипускання, імперативні позиви, болі по ходу сечоводу. При інфікуванні сечових шляхів спостерігається помутніння, пінистість та неприємний запах сечі. При тривало існуючій рефлюкс-нефропатії у дітей з’являються головний біль та дискомфорт у ділянці серця, які пов’язані з розвитком вторинної артеріальної гіпертензії.

Імовірність незворотних наслідків рефлюкс-нефропатії у дітей корелює із тривалістю її існування. При стажі хвороби близько 1 року ознаки ниркової дисфункції та уповільнення зростання органу спостерігаються у 39,9% пацієнтів, через 3 роки від початку захворювання – у 91,6%, через 5 і більше років – у 97,2%. Рефлюкс-нефропатія призводить до розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) у більшості дітей та злоякісної артеріальної гіпертензії у 10% пацієнтів.

Обстеження дітей із порушеннями сечовипускання проводиться дитячим нефрологом. При зборі скарг та анамнезу вдається виявити неспецифічні ознаки патології сечовидільної системи. Основну інформацію для встановлення діагнозу дають лабораторні та інструментальні методи діагностики. Для виявлення рефлюкс-нефропатії у дітей призначаються такі методи:

• УЗД нирок. При ультразвуковому дослідженні визначається зморщування органу, горбисті контури, нерівномірна паренхіма з ділянками гіперехогенності. При доплерографії ренальних судин візуалізується зниження кровотоку та зменшення індексу резистентності.
• Рентгенологічна діагностика. Оглядова рентгенографія та екскреторна урографія визнані одними з основних методів дослідження при ПМР та підозрі на рефлюкс-нефропатію. Для уточнення діагнозу може призначатися мультиспіральна КТ нирок та мікційна цистографія.
• Уродинамічні дослідження. Для виявлення порушень сечовиділення проводиться урофлоуметрія, яка дає об’єктивну інформацію про стан сечового міхура, швидкість, об’єм і тип кривої потоку сечі. Додатково вимірюють об’єм залишкової сечі за допомогою ультразвуку.
• Нефросцинтиграфія. Радіоізотопне дослідження проводиться для уточнення ступеня тяжкості рефлюкс-нефропатії у дітей. З цією метою призначається динамічна та статична сцинтиграфія, що показує обсяг пошкодженої та функціонує паренхіми органу.
• Лабораторна діагностика. Пацієнтам призначають розширений комплекс досліджень, який включають загальні аналізи сечі та крові, пробу Зимницького, аналіз з Нечипоренка, бактеріологічний посів сечі. Обов’язково проводять біохімічний аналіз крові, визначають швидкість клубочкової фільтрації, електролітний профіль крові.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу диференціюють вроджену гіпоплазію нирки та вторинне зморщування органу. З цією метою проводиться ангіографія ниркових судин. У ході комплексної діагностики виключають:

Диференціальна діагностика також проводиться з ускладненнями системного червоного вовчаку, васкуліту, інших аутоімунних патологій.

Консервативна терапія

Основу медикаментозного лікування хвороби становить прийом нефропротекторів, до яких відносять інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину II. Препарати призначають на тривалий термін з метою зниження концентрації прозапальних цитокінів, профілактики подальшого прогресування нефросклерозу, підвищення функціональної активності нирок та клубочкової фільтрації.

При поєднанні рефлюкс-нефропатії з інфекцією нирок або сечовивідної системи обов’язково застосовується антибіотикотерапія. При хронічному рецидивному перебігу показаний безперервний прийом антибіотиків до 3-х місяців та протирецидивне лікування уросептиками протягом 6-12 місяців. Додатково використовуються фітопрепарати, добавки із ПНЖК, антиоксиданти. Хороший ефект свідчить фізіотерапія: електрофорез, магнітотерапія, лікувальні ванни.

Хірургічне лікування

Структурні зміни за високого ступеня рефлюксу та неефективності консервативної тактики є показанням до оперативного втручання. Хірургічна допомога спрямована на ліквідацію ПМР та відновлення нормальної уродінаміки. З цією метою призначаються відкриті операції для формування нового клапанного механізму в сечовидільній системі та ендоскопічні методи – імплантація препаратів у ділянці входження сечоводу до сечового міхура.

Динаміка рефлюкс-нефропатії залежить від своєчасності її діагностики та початку лікування. За відсутності допомоги протягом 12 місяців від початку склеротичних процесів можливе формування ХХН та резистентної артеріальної гіпертензії. Чим раніше виникає захворювання, тим менш сприятливий прогноз для дитини. Профілактика включає раннє виявлення порушень уродінаміки у педіатричній практиці та їх адекватну корекцію.