РЕГІОНАРНІ МЕТОДИ АНАЛГЕЗІЇ

Безперечно, найефективніші — методи регіональної аналгезії. Вони набули широкого поширення
через високу якість та керованість знеболювання під час пологів, комфорту для породіллі, невеликого
кількість побічних ефектів. До методів регіональної аналгезії відносять періодичну фракційну (болюсну)
або безперервне введення місцевих анестетиків, опіоїдів та їх поєднань в епідуральне та (або)
субарахноїдальний простір. Сучасні досягнення анестезіології сприяли впровадженню у практику
знеболювання пологів таких варіантів продовженої епідуральної аналгезії, як контрольована пацієнткою
аналгезія та комбінована спинальноепідуральна анестезія.
Показання до проведення регіонарної аналгезії під час пологів
· Аномалії пологової діяльності (дискоординована пологова діяльність, дистоція шийки матки, надмірна
родова діяльність).
· Гестози середнього та важкого ступеня.
· Передчасні пологи.
· Первородні юного віку.
· Тяжка екстрагенітальна патологія (ЦД, ХА, гіпертонічна хвороба та ін). · Індивідуальна нестерпність болю (низький больовий поріг).
Абсолютні та відносні протипоказання до проведення регіонарної аналгезії були розглянуті у розділі
анестезіологічного забезпечення акушерських операцій
Висока ефективність та безпека для матері та плоду регіонарних методів аналгезії можливі лише за умови
дотриманні низки умов. До них відносяться:
· Згода породіллі;
· відповідна кваліфікація бригади, яка проводить пологи (акушер, анестезіолог, неонатолог), та можливість
постійної присутності анестезіологічної бригади у пологовому залі;
· Наявність обладнання та апаратури для надання невідкладної допомоги при виникненні ускладнень;
· можливість моніторного спостереження за станом породіллі та плода (кардіомоніторинг, пульсоксиметрія, КТГ та
гістерографія);
· Дотримання заходів, спрямованих на профілактику синдрому аортокавальної компресії та артеріальної гіпотензії
у матері.
Незважаючи на те, що епідуральну анестезію рекомендується застосовувати при розвитку регулярної родової
діяльності та розкриття маткового зіва на 3–4 см, катетеризацію епідурального простору доцільно
виконувати заздалегідь, коли породілля здатна прийняти необхідну для пункції позу, не відчуває вираженого
дискомфорту, а також за наявності окремих показань (розродження природним шляхом після
попереднього КС, при високій ймовірності оперативного розродження, при тяжкому гестозі, можливої
“важкої інтубації” та ін.).
Продовжену епідуральну аналгезію досягають періодичним фракційним (болюсним) або постійним
запровадженням місцевих анестетиків низької концентрації. Найчастіше в акушерстві застосовують
слабоконцентровані розчини бупівакаїну (0,0625%-0,25%), ропівакаїну (0,2%), лідокаїну (0,5-0,75%),
що забезпечують хороший сенсорний блок за мінімального моторного блоку. Пік дії під час введення
бупівакаїну досягається через 20 хв, аналгезія триває близько 1,5 год. Аналгезія при використанні лідокаїну
починається протягом 10 хв після введення та триває 45–60 хв. Ропівакаїн дещо слабший за бупівакаїн,
проте він менш кардіотоксичен (при ненавмисному внутрішньосудинному введенні) і викликає слабший
моторний блок. Інфузія даних анестетиків зі швидкістю 8-12 мл/год дозволяє забезпечити адекватну блокаду на
рівні Т X-S IV (табл. 13-1).
Таблиця 13-1. Застосування місцевих анестетиків при епідуральній анестезії під час пологів
Місцевий
анестетик

Фракційне введення

Постійна інфузія

Бупівакаїн

5-10 мл 0,125-0,375% розчину кожні 90-
120 хв

0,0625-0,25% розчин 8-12 мл/год

Лідокаїн

5-10 мл 0,75-1,5% розчину кожні 60-90 хв

0,5-1,0% розчин 8-15 мл/год

Ропівакаїн

5-10 мл 0,2% розчину кожні 90 хв

0,2% розчин зі швидкістю інфузії 10-
12 мл/год

При неможливості використання місцевих анестетиків (алергічні реакції, гіповолемія, вади серця,
легенева АГ та ін.) метод вибору для знеболювання пологів – епідуральна або субдуральна аналгезія з
застосуванням наркотичних анальгетиків: морфіну, тримеперидину. Останні не викликають симпатичну
блокаду та не пригнічують рухову активність. Введення епідурально 2,5-5 мг морфіну забезпечує тривалу
аналгезію до 12-24 год, проте може супроводжуватися побічними ефектами (нудота, блювання, свербіж шкіри).
Здатність гідрофільних опіоїдів швидко поширюватися до вищих відділів ЦНС і легко проникати через
плацентарний бар’єр веде до пригнічення механізмів рефлекторної регуляції функції дихання у матері та
новонародженого. Широко використовується за кордоном фентаніл (10-20 мкг інтратекально і 50-75 мкг епідурально) для
вітчизняної практики в даний час не застосовується через відсутність дозволу на використання при
регіонарні методи знеболювання.
Комбінація місцевого анестетика та опіоїду дозволяє знизити дозу, підвищує якість епідурального блоку під час пологів,
оскільки дозволяє ефективно впливати і на соматичний, і на вісцеральний компонент болю, зменшує
ризик артеріальної гіпотонії та токсичних побічних ефектів.
Існують такі уявлення про вплив епідурального знеболювання протягом пологів:
· Епідуральна аналгезія не змінює частоту оперативного розродження, але підвищує частоту
інструментального посібника під час пологів;
· Зміна тривалості періоду розкриття маткового зіва при регіонарній аналгезії залежить від методу і
застосовуваних препаратів, при епідуральній аналгезії пролонгується період вигнання;
· при додаванні епінефрину до розчину місцевого анестетика відбувається пригнічення активності матки, зниження
інтенсивності сутичок. У той же час розвиток ефективного епідурального блоку сприяє зменшенню
концентрації катехоламінів у плазмі пацієнтки, підвищення тонусу матки (парасимпатичний вплив), зниження
частоти випадків застосування окситоцину для стимуляції пологів;
· У 5-17% випадків гіпертонус матки супроводжується розвитком брадикардії у плода (прояв гострої гіпоксії). У
цієї ситуації слід виключити артеріальну гіпотензію у породіллі внаслідок симпатичного блоку та
синдрому аортокавальної компресії, застосувати сублінгвальний спрей нітрогліцерину в дозі 100 мкг або
внутрішньовенну його дозовану інфузію з титруванням дози від 50 до 500 мкг. Токолітична дія триває до
10 хв.
Контрольована породіллю епідуральна аналгезія – модифікація тривалого епідурального знеболювання
пологів способом продовженої інфузії. Породілля натисканням пускового механізму за потреби може сама ввести собі разову дозу місцевого анестетика з опіоїдами або без них, приводячи в дію поршень шприца,
приєднаного до епідурального катетера. Швидкість базової інфузії, обсяг болюсів та мінімальні
блокуючі інтервали між введенням визначає анестезіолог.
У деяких випадках доцільно використання комбінованої спінальноепідуральної анестезії та аналгезії.
під час пологів. Місцевий анестетик (іноді з додаванням опіоїдів) вводять субарахноїдально, досягаючи швидкого
знеболювання, що підтримують додатковим введенням анестетика через катетер. Перевага методу
перед епідуральним введенням анестетика полягає в миттєвому настанні анестезії, можливості
активної участі породіллі у процесі пологів. Зменшення моторного блоку, зниження частоти інструментальних
розродження обумовлено введенням нижчих доз місцевих анестетиків.
Таким чином, зростання знань у галузі фізіології та фармакології болю, а також розвиток акушерської
анестезіології як окремого напряму спеціальності покращили якість та ефективність аналгезії під час пологів та
зробили її доступною для всіх породіль. Регіонарна аналгезія на сьогоднішній день у багатьох стаціонарах
розглядається як частина стандартної акушерської допомоги.