Ректовагінальний свищ

Ректовагінальний свищ – Вроджене або набуте патологічне повідомлення між порожнинами прямої кишки та піхви. Виявляється відходженням газів, слизу та калу через піхву, болями в ділянці промежини, хворобливістю при статевому акті, дизуричними розладами. Для діагностики використовують піхвовий огляд, ректовагінальне обстеження, ректороманоскопію, фістулографію. Лікування може бути тільки оперативним з висіченням та/або заміщенням дефекту прямокишково-вагінальної перегородки власними тканинами пацієнтки, колагеновою латкою або пробкою.

Ректовагінальні нориці зустрічаються порівняно нечасто. Лише у 0,001% випадків вони є вродженими, поширеність захворювання серед дорослих не перевищує 0,33%. Найчастіше хворіють жінки репродуктивного віку, що з тісним зв’язком патології з травматизацією під час пологів. Зазвичай нориці ректовагінальної перегородки невеликі (1,0-2,0 мм у діаметрі), в деяких випадках розміри свищевих отворів досягають декількох сантиметрів. Хоча захворювання не становить загрози життю пацієнтки, його клінічні прояви спричиняють значний дискомфорт. Оскільки класичні операції з видалення таких нориць майже у третині випадків завершуються рецидивами, фахівці у сфері гінекології та проктології постійно працюють над пошуком менш інвазивних та ефективніших втручань.

Стінки піхви та прямої кишки щільно прилягають один до одного на ділянці досить великої протяжності. Тому при виникненні умов умов цілісність ректовагінальної перегородки може порушуватися з формуванням прямокишково-піхвового нориці. Вкрай рідко патологія є вродженою — у переважній більшості випадків вона формується під впливом зовнішніх причин. До утворення ректовагінального нориці наводять:

• Травми, отримані під час пологів. Перегородка між прямою кишкою і піхвою може механічно розриватися при народженні великого плода, його вакуум-екстрації або витяг за тазовий кінець, накладення акушерських щипців, проведення плодоруйнівних операцій. Дуже рідко травмою супроводжується грубе виконання акушерських посібників (поворот плода на ніжку та ін.).
• Затяжна течія пологів. При тривалому безводному проміжку відбувається відмирання м’яких тканин внаслідок їхньої ішемії при притисканні головкою плода до тазової кістки. При значних площах ушкодження післяпологовий нориці формується на 3-8 день. Ризик особливо зростає у породіль з неправильним положенням плода та вузьким тазом.
• Інфікування післяпологових розривів. Навіть при своєчасному ушиванні розриву стінки піхви, м’яза, що піднімає задній прохід або анального сфінктера, можливе запалення рани. У таких випадках її загоєння сповільнюється, шви в ректовагінальній стінці стають неспроможними, виникає нориця.
• Травма прямої кишки. Прямокишково-піхвова перегородка може пошкоджуватися при оперативних втручаннях з видалення доброякісних та злоякісних новоутворень прямої кишки. У поодиноких випадках такі травми спостерігаються при медичних маніпуляціях (грубому введенні наконечника клізми, термометра, підводному промиванні кишечника та ін) або анальних статевих актах.
• Захворювання статевих органів та кишечника. Пошкодженням ректовагінальної перегородки ускладнюється хвороба Крона, дивертикулез прямої кишки. Деструкція тканин можлива при розпаді об’ємних новоутворень у пацієнток із раком товстого кишечника, шийки матки, тканин піхви.
• Абсцеси. Свищевий хід між піхвою та прямою кишкою може сформуватися у місці прориву скупчень гною при парапроктиті, туберкульозі статевих органів, сифілісі.

Ключовою ланкою формування нориць у ректовагінальній перегородці є підвищений тиск у прямій кишці (порівняно з піхвою). При виникненні будь-якого повідомлення між цими органами слизова оболонка кишечника швидко вивертається в порожнину вагіни. Для її циркулярного приростання до країв дефекту потрібно трохи більше 7 днів. Оскільки в канал постійно надходить вміст кишечника, грануляції ділянки пошкодження не відбувається. Повне формування типового губоподібного нориці триває до 4 місяців (крім випадків масивного розмозження тканин при затяжних пологах або проникаючих пораненнях).

В основу класифікації ректовагінальних нориць покладено їх форму та розташування по відношенню до краю задньопрохідного отвору. Розрізняють такі види свищів:

• Високі – Локалізуються на відстані 60 мм і більше від краю ануса.
• Середні – розташовані в 30-60 мм від краю анального отвору.
• Низькі – локалізуються не вище ніж у 30 мм над заднім проходом.

Більшість свищів мають класичну губоподібну форму, їх отвори у піхву та прямій кишці збігаються, а канал є коротким та прямим. На тлі гострого парапроктиту, коліту або проникаючого поранення анальної області формуються так звані трубчасті нориці, для яких характерні множинні канали, затіки та обсумовані порожнини з гноєм у параректальній клітковині.

Симптоматика визначається розмірами та локалізацією свищевого ходу. Типові ознаки – відходження через піхву кишкових газів, неконтрольоване виділення слизу (при невеликих соустьях) і калових мас (при великих свищах). У деяких пацієнток з інфекцією, що приєдналася, вагінальні виділення стають гнійними, виникає дискомфорт, хворобливі відчуття, печіння і свербіж вагіни і промежини. При розтягуванні запалених тканин, які формують і оточують нориці, жінка відчуває біль під час статевого акту. При інтенсивному больовому синдромі сексуальні стосунки стають неможливими.

Незважаючи на ретельний гігієнічний догляд, пацієнтка постійно відчуває неприємний запах випорожнень, що може викликати психоемоційні порушення — пригнічений настрій аж до депресії, дратівливість, плаксивість. При поширенні запалення на сечовидільну систему клінічну картину доповнюють дизуричні розлади – різі та біль при сечовипусканні.

Ректовагінальні нориці ускладнюються локальними та висхідними інфекційно-запальними захворюваннями органів статевої та сечовидільної систем. У таких пацієнток частіше виникають гострі та хронічні кольпіти, ендоцервіцити, ендометрити, сальпінгіти, аднексити, параметрити, уретрити та цистити. При залученні до запальних процесів придатків матки можливе порушення менструальної функції аж до повного припинення місячних. Зростає ризик безпліддя та невиношування вагітності. З боку шлунково-кишкового тракту виявляються такі ускладнення як запори або, навпаки, частий рідкий стілець.

При підозрі на ректовагінальний свищ призначають комплекс обстежень, що дозволяє виявити свищевий канал, оцінити його розміри, форму та розташування. Для встановлення діагнозу найбільш інформативні:

• Огляд крісла. При візуалізації в дзеркалах на задній стінці піхви виявляється характерний отвір, через який може надходити слиз або кал. Мануальне обстеження підтверджує наявність нориці, виявляє рубцювання навколишніх тканин. За потреби можна скористатися гудзичним зондом.
• Дворучне ректовагінальне дослідження. Розширює можливості звичайного гінекологічного огляду, дозволяє виявити співустя на передній стінці прямої кишки, а також зв’язок з піхвою.
• Ректороманоскопія. При детальному огляді слизової оболонки прямої кишки на ній легко визначається свищевий отвір. У сумнівних випадках за допомогою ендоскопічного апарату можна провести забір тканин для дослідження.
• Фістулографія. Один із найбільш інформативних методів діагностики. Введення в нориці рентгеноконтрастної речовини з подальшим виконанням серії знімків забезпечує точне визначення кількості, напряму та протяжності свищевих ходів, виявляє затіки та порожнини.

У більш складних діагностичних випадках як додаткові методи рекомендовані хроморектороманоскопія, УЗД прямої кишки ректальним датчиком, вагіно-, прокто-і іригографія. Для оцінки функціональної спроможності анального сфінктера можуть призначатися електроміографія та сфінктерометрія. Диференціальна діагностика виконується при припущенні про існування інших захворювань, що ускладнилися прямокишково-вагінальним норицею, – злоякісної пухлини, дивертикулеза, хвороби Крона тощо. До постановки діагнозу, крім гінеколога, зазвичай залучають проктолога.

Єдиним методом лікування захворювання є хірургічний. При гострій травмі ректовагінальної перегородки показано ушивання дефекту протягом 18 годин. За такого підходу ймовірність виникнення септичних ускладнень мінімальна. Ліквідація свищів, що сформувалися, є складним завданням і часто виконується в два етапи. У ряді випадків, коли ризик наслідків від втручання перевищує незручності пацієнтки, від операції рекомендується утриматися. Вичікувальна тактика виправдана при норицях невеликих розмірів з мінімальними клінічними проявами (виділенням невеликих кількостей газів та слизу за відсутності больового синдрому та ускладнень).

У 70% випадків за 2-3 місяці до втручання з усунення нориці на передню черевну стінку накладається колостома для виведення калу. Тимчасове вимкнення нижніх відділів кишечника створює умови для лікування місцевого запалення, після чого деякі нориці самостійно гояться. На сьогоднішній день розроблено понад 30 методик для оперативного лікування ректовагінальних нориць. Різні техніки відрізняються як доступом (ректальним, промежинним, вагінальним, а при великих поразках – порожнинним), так і технікою пластики. Для усунення дефекту тканин використовують:

• Ауто-або алотрансплантат. Після висічення рубцово-зміненої тканини та свищевого співустя свищ закривають клаптем власної тканини пацієнтки або колагеновою латою. Для аутотрансплантації беруть тканини прямокишкової або піхвової стінки або судинно-жировий клапоть із основи малої статевої губи.
• Біологічні колагенові пробки. Перевагою методу є безпека та мала інвазивність. Втручання виконується без розрізів, при цьому свищевий канал вводиться обтуратор, виготовлений з волокон колагену. Корок фіксується швами з боку прямої кишки, добре перекриває дефект ректовагінальної стінки і за кілька тижнів повністю заміщається власними тканинами.
• Титанові кліпси. Новий спосіб лікування нориць прямокишково-піхвової перегородки. Передбачає здавлювання стінок каналу спеціальною кліпсою з нікеліду титану, що має пам’ять форми. Відрізняється безболісністю та легким перебігом післяопераційного періоду.

За наявності показань оперативне втручання з ліквідації свищевого каналу поєднують з передньою леваторопластикою, вагінопластикою та сфінктеропластикою (при дефекті м’яза, що стискає анус). Після повного загоєння нориці колостому, якщо вона накладалася, закривають.

Тканини, з яких сформована ректовагінальна перегородка, є дуже тонкими і зазвичай змінені через рубцово-запальні процеси. Тому частота рецидивів захворювання досягає 18-32% при традиційних операціях та 10-15% – при використанні біологічних колагенових пробок. Якщо протягом 3-4 місяців не отримано стійкого результату, проводиться повторне радикальне втручання. При правильній тактиці лікування позитивні результати досягаються у 96% випадків. Якщо після перенесеної операції жінка планує вагітність, розродження можливе лише через кесарів розтин.

Для профілактики рекомендується вибір оптимальної акушерської тактики ведення вагітних із вузьким тазом, великим плодом, при нетипових передлежаннях та вставленнях головки, ранньому вилитті навколоплідних вод. Важливу роль відіграє дбайливе виконання акушерських операцій та посібників, інвазивних маніпуляцій, якісна ревізія родових шляхів та швидке ушивання ушкоджень.