Рестеноз стенту

Рестеноз стенту – це повторне звуження просвіту судини після проведеного черезшкірного втручання. Ускладнення здебільшого виникає при супутніх метаболічних та серцево-судинних хворобах, використанні застарілих моделей стентів, порушенні техніки виконання маніпуляції. Стан проявляється типовими симптомами стенокардії: напади болю в грудях, задишка, перебої в роботі серця. Для діагностики рестенозу проводиться коронарна ангіографія, ЕКГ та ЕхоКГ, лабораторні дослідження рівня глюкози, ліпопротеїдів, міокардіальних маркерів у крові. Лікування передбачає повторне ендоваскулярне втручання відновлення просвіту судини.

Рестеноз стенту зустрічається у 10-40% пацієнтів, яким проведено черезшкірне стентування. Найчастіше він локалізований у коронарних артеріях. Частота патології залежить від матеріалу виробу, техніки проведення процедури та соматичного статусу пацієнта. Найбільшого ризику наражаються літні хворі, які найчастіше мають супутні захворювання, що впливають стан судинної стінки. Враховуючи широке застосування черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ) для лікування ІХС, проблема рестенозу стентів є однією з найактуальніших у сучасній кардіохірургії.

У практичній ангіохірургії рестеноз визнаний мультифакторіальною патологією, яка однаково залежить від якості проведення маніпуляції, вихідної клінічної ситуації та загального стану здоров’я пацієнта. Щоб розрахувати ймовірність ускладнень після втручання для конкретного хворого, враховуються наступні фактори ризику:

• Матеріал стенту. При установці голометалевих стентів (ГМС) ризик рестенозу досягає 41%, тоді як застосування конструкції з лікарським покриттям (ЛП) знижує ймовірність патології у 4 рази. При цьому вироби з медикаментозним покриттям підвищують ризик розвитку неоатеросклерозу з нестабільними бляшками, які також спричиняють звуження судини.
• Особливості проведення ЧКВ. Імовірність повторного стенозу зростає при одночасному встановленні декількох стентів, стентуванні судини на великій протяжності, необхідності накладати стенти один на одного. Причиною проблеми можуть стати помилки під час маніпуляції: травмування артеріальної стінки, неповне розправлення стента.
• Особливості судинної поразки. Найчастіше ускладнення спостерігається під час проведення ЧКВ у гирлі артерій чи місці їх біфуркації, де судинна стінка піддається максимальної гемодинамической навантаженні. Предиктором рестенозу стенту виступає множинна поразка, залучення до процесу дрібних судин.
• Наявність цукрового діабету. Порушення вуглеводного обміну – основний фактор ризику, пов’язаний безпосередньо з пацієнтом. Гемодинамічно та клінічно значущі рестенози спостерігаються у 28% хворих з ЦД 2-го типу та у 16,3% – з діабетом 1-го типу. Висока частота ускладнення пояснюється ендотеліальною дисфункцією і протромботічним станом на тлі гіперглікемії.
• Конституційні фактори. Ризик розвитку рестенозу стенту зростає зі збільшенням віку пацієнта. Хоча чоловіки більш схильні до кардіоваскулярних подій, які вимагають ендоваскулярного лікування, ускладнення після ЧКВ частіше зустрічаються у жінок. Незалежним фактором ризику є спадкова схильність до серцево-судинних патологій.

Рестеноз судини після встановлення стента має особливий механізм, який ґрунтується на гіперплазії інтими та ремоделюванні судинної стінки. Травма ендотелію під час ЧКВ запускає фізіологічні процеси місцевого запалення, активацію тромбоцитів та міграцію гладком’язових клітин. У нормі вони забезпечують цілісність судини та приживлення стенту, але під дією негативних факторів стають надмірними, викликають розростання неоінтими та стеноз артерії.

У патогенезі захворювання важливе місце приділяється неоатеросклерозу, який вражає гіперплазовану неоінтиму. Порушення процесів регенерації ендотелію стають причиною надмірного захоплення ліпопротеїдів з крові та їх депонування в судинній стінці, що сприяє утворенню атеросклеротичної бляшки. Поступово у зоні стента формується фіброатерома з тонким поверхневим шаром і виникають процеси некрозу.

Ендотеліальне пошкодження в процесі встановлення стенту уможливлює взаємодію тромбоцитів з фактором Віллебранда та колагеном із субендотелію. Внаслідок цього після ЧКВ активно синтезується тромбін, що запускає коагуляційний каскад, що активізує фібринолітичну систему крові та апоптоз тромбоцитів. Такі патологічні механізми пояснюють можливість одночасного рестенозу та тромбозу стенту.

У практичній кардіохірургії є кілька підходів до систематизації захворювання. Насправді переважно застосовують розподіл рестенозу за часом його виникнення на гострий (розвивається у перші 24 години після ЧКВ), підгострий (1-30 днів), пізній (1 місяць – 1 рік), дуже пізній (через 12 місяців і більше). Широко відома класифікація рестенозів по Mehran, яка включає 4 класи:

• Клас I (локальний). Ділянки стенозу займають невелику площу встановленого стента і можуть виникнути в різних місцях: між двома конструкціями (тип А), в одного з країв (тип В), у середині стента (тип С), мультифокально (тип D).
• Клас II (дифузний). Гіперплазія інтими та звуження судини відбувається на всьому протязі стентованої ділянки артерії, але не виходить за її межі.
• Клас III (дифузний проліферативний). Гіперплазія тканин та зони неоатеросклерозу виходять за межі стенту, вражаючи сусідні ділянки артеріальної стінки.
• Клас IV (оклюзія). Найважча форма рестенозу, коли відбувається повне зарощення судинного просвіту, і кровотік у цій зоні припиняється.

Повторне звуження судинного просвіту проявляється класичними ознаками стенокардії, що турбували пацієнта та до проведення ЧКВ. Виникають скарги на стискаючі болі в лівій половині грудної клітки, які пов’язані з фізичним або психоемоційним навантаженням, тривають до 20 хвилин і купуються звичними дозами медикаментів. У міжприступний період хворі відчувають задишку, головний біль і запаморочення, постійну слабкість.

У деяких пацієнтів симптоматика відсутня, тому проблема виявляється під час проведення контрольної коронарографії у межах диспансеризації у кардіолога. Відсутність клінічних проявів пов’язують з активним розвитком колатерального кровообігу, який характерний для людей із тривалим стажем ішемічної хвороби серця. Нейропатія при цукровому діабеті також сприяє безболісній формі рестенозу.

Рестеноз стенту визнаний незалежним предиктором важких кардіоваскулярних подій, включаючи нестабільну стенокардію (виникає у 26-53% пацієнтів) та інфаркт міокарда (3,5-20%). Імовірність негативних наслідків різко зростає у хворих на хронічну ниркову недостатність, тривалий стаж куріння. Велике значення має матеріал стенту: ризик розвитку інфаркту при рестенозі ГМС становить 106%, після встановлення стенту з ЛП другого покоління – 52%.

Скарги на біль у серці після перенесеного кардіохірургічного втручання – показання до негайної консультації лікаря-кардіолога. Для встановлення діагнозу потрібно детальне вивчення медичної карти та особливостей виконання ЧКВ, стандартне фізикальне обстеження для оцінки роботи серцево-судинної системи. Щоб підтвердити рестеноз стенту, призначаються такі методи:

• Ангіографія. Дослідження судин із контрастуванням – «золотий стандарт» діагностики ускладнень ЧКВ. Вона дає докладну інформацію про локалізації проблеми, поточний діаметр судинного просвіту, стан ендотелію в зоні стентування та на інших ділянках коронарної артеріальної мережі.
• Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження. Інноваційний метод СУНЗ з технологією віртуальної гістології – спосіб швидкої та точної діагностики неоатеросклерозу та гіперплазії інтими в області встановленого стенту. Методика добре візуалізує всі патоморфологічні зміни, зокрема явища кальцифікації та тромбозу.
• УЗД серця. Ехокардіографія призначається для дослідження скоротливості міокарда, оцінки серцевого викиду та стану магістральних судин. Ультразвукова діагностика доповнюється ЕКГ на дослідження ритму серця, виявлення ознак ішемії чи некрозу міокарда.
• Лабораторні дослідження. Ознаки гострого коронарного синдрому при рестенозі вимагають аналізу на міокардіальні маркери та острофазові показники. Усім пацієнтам проводиться біохімічне дослідження крові з ліпідограмою, оцінка рівня глюкози та глікованого гемоглобіну, коагулограма.

Диференційна діагностика

При діагностиці рестенозу стента необхідно виключити тромбоз – ще одне ускладнення стентування, яке має схожі клінічні ознаки та диференціюється за результатами рентгенконтрастного дослідження. Кардіологічні симптоми після ЧКВ можуть бути ознакою коронарного атеросклерозу та тромбозу іншої локалізації, що пояснює необхідність розширеного обстеження таких пацієнтів.

Хірургічне лікування

Ефективність медикаментозної протизапальної терапії не підтверджена науковими дослідженнями, тому єдиним методом корекції судинної патології є ендоваскулярне втручання. Ліквідація рестенозу показана при зменшенні артеріального просвіту на 70% і більше норми, звуженні судини на 50-70% у поєднанні з явними клінічними ознаками стенокардії.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, більшості пацієнтів рекомендовано повторне ЧКВ та встановлення стенту з лікарським покриттям нового типу або балонну ангіопластику у поєднанні зі стентуванням. При рецидивуючих епізодах рестенозу, багатосудинному ураженні або звуженні артерії на великій довжині розглядається питання проведення операції аортокоронарного шунтування.

Реабілітація

Після повторного ЧКВ пацієнти перебувають під наглядом кардіолога та регулярно проходять обстеження, щоб запобігти явищам рестенозу та тромбозу. З профілактичною метою призначають антитромботичну терапію, яка включає антиагреганти та антикоагулянти. Для зниження ризику ускладнень рекомендовано гіпохолестеринову дієту, обмеження продуктів з високим глікемічним та інсуліновим індексом, посильну фізичну активність без перенапруги.

Рестеноз із порушеннями гемодинаміки в коронарних судинах визнаний прогностично несприятливим, оскільки він різко підвищує загальний кардіоваскулярний ризик. Однак за своєчасного проведення повторного ЧКВ таких проблем вдається уникнути. Для профілактики стану необхідний раціональний вибір тактики лікування стенокардії, використання якісних стентів останнього покоління, усунення факторів ризику, що модифікуються, з боку пацієнта.