Рецидив раку шлунка

Рецидив раку шлунка – повторний розвиток злоякісної пухлини в частині (культі) шлунка, що залишилася після радикального оперативного втручання. Клінічна картина подібна до первинного раку шлунка. Відзначаються погіршення загального стану, диспепсія та порушення прохідності шлунково-кишкового тракту. Відмінними особливостями рецидиву раку шлунка є більш висока агресивність, схильність до інфільтративного зростання та проростання довколишніх органів. Діагноз виставляється на підставі анамнезу, скарг, результатів гастроскопії з біопсією, УЗД та КТ органів черевної порожнини. Лікування хірургічне, лікарське чи променеве.

Рецидив раку шлунка – злоякісне новоутворення, що виникає через деякий час після видалення первинної пухлини шлунка. За різними даними, діагностується у 20-60% пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка у зв’язку з онкологічним захворюванням. Може розвиватись у термін від кількох місяців до кількох десятків років після хірургічного втручання. Описано випадки, коли рецидивний рак діагностувався через 30 років і більше з моменту висічення первинного новоутворення. При ранньому рецидивуванні пухлина зазвичай локалізується в зоні анастомозу, при пізньому – в зоні малої кривизни, кардіального відділу або стінки кукси шлунка. При пізніх рецидивах раку шлунка прогноз сприятливіший. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології та гастроентерології.

У клінічній практиці онкологи зазвичай використовують класифікацію М.Д. Лаптина, згідно з якою виділяють три групи рецидиву раку шлунка:

• Залишений (резидуальний) рак чи ранній рецидив. Виникає терміном до 3 років після видалення первинного раку. Становить 63% від загальної кількості рецидивів.
• Повторний рак чи пізній рецидив. Розвивається через 3 роки після видалення первинного злоякісного новоутворення. Становить 23% від загальної кількості рецидивів.
• Первинний (ініціативний) рак. Виникає через 3 роки або більше після видалення доброякісної пухлини шлунка. становить 15% від загальної кількості рецидивів.

Причиною розвитку рецидиву раку шлунка стають відновлення пухлинного процесу, не видалені злоякісні клітини в частині органу, що залишилася, або регіонарних лімфовузлах. Імовірність рецидиву залежить від стадії та ступеня диференціювання пухлини. Рак І-ІІ стадії рецидивує у 19%, при первинних новоутвореннях ІІІ стадії ризик розвитку рецидиву раку шлунка збільшується до 45%. Найбільше рецидивних пухлин виявляється при низкодифференцированных формах первинного раку.

Рецидив раку шлунка розвивається і натомість вже наявних пострезекційних розладів, тому початкові стадії захворювання можуть пройти непоміченими для хворого. Характерною ознакою, що свідчить про виникнення рецидивного онкологічного процесу, стає збільшення симптоматики після світлого проміжку, тривалість якого може коливатися від кількох місяців до кількох десятків років.

Клінічна картина нагадує симптоми первинного раку шлунка. Пацієнти скаржаться на слабкість, безпричинну стомлюваність, апатію, втрату інтересу до занять, які раніше приносили радість та задоволення, а також зниження працездатності протягом кількох тижнів чи місяців. У хворих з рецидивом раку шлунка відзначається стійке погіршення апетиту, зниження ваги, «шлунковий дискомфорт» (відсутність задоволення після прийому їжі, відчуття переповненого шлунка при вживанні невеликої кількості їжі, болю, відчуття розпирання або тяжкості в епігастрії), нудота, блювота шкірних покривів.

При ранніх рецидивах раку шлунка, що переважно локалізуються в ділянці анастомозу, можуть виявлятися часте блювання, зневоднення та виражене виснаження, обумовлені стенозом шлунково-кишкового анастомозу. При пізніх рецидивах раку шлунка, що частіше розташовуються в кардіальній ділянці, провідним симптомом зазвичай стає дисфагія. Нерідко онкологічний процес поширюється на всю частину шлунка, що залишилася, що тягне за собою швидке прогресування симптоматики.

Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, скарг, даних об’єктивного огляду, результатів інструментальних та лабораторних досліджень. При опитуванні звертають увагу на прогресування пострезекційних скарг у динаміці, відсутність апетиту, зниження ваги та появу «шлункового дискомфорту». Найбільш інформативним методом дослідження, що дозволяє достовірно діагностувати рецидив раку шлунка, є гастроскопія з ендоскопічною біопсією. Для виявлення асцитичної рідини та метастазів у печінці призначають УЗД органів черевної порожнини. У деяких випадках при використанні цієї методики вдається виявити збільшені заочеревинні лімфатичні вузли.

Більш детальну інформацію про стан прилеглих органів та лімфатичних вузлів при рецидиві раку шлунка отримують за допомогою КТ органів черевної порожнини. Іноді з цією ж метою проводять лапароскопію, що дозволяє оцінити стан передньої поверхні шлунка, нижньої та передньоверхньої поверхні печінки, яєчників та селезінки, виявити асцит та канцероматоз очеревини. Для визначення рівня анемії пацієнтам із рецидивом раку шлунка призначають загальний аналіз крові, для оцінки функцій печінки та нирок виконують біохімічний аналіз крові. Остаточний діагноз виставляють після морфологічного дослідження матеріалу, взятого під час гастроскопії.

Лікування переважно хірургічне. Найчастіше найбільш перспективним варіантом оперативного втручання вважається екстирпація кукси шлунка. При великій культі шлунка і невеликому новоутворенні, що знаходиться в зоні анастомозу, іноді здійснюють ререзекцію шлунка. Можливість повторної операції залежить від розмірів, локалізації і поширеності рецидиву раку шлунка, а й від виду первинного хірургічного втручання. Після реконструкції шлунка по Більрот-ІІ повторні операції вдається проводити частіше, ніж після операції з Більрот-І.

Через попередню лімфодисекцію лімфогенне метастазування при рецидиві раку шлунка відрізняється від такого при первинній пухлині. Лімфогенні метастази можуть виявлятися в ділянці воріт селезінки, лівих паракардіальних лімфовузлів, лімфовузлів по ходу нижньодіафрагмальної артерії та лімфовузлів у брижі тонкого кишечника. Особливості лімфогенного поширення ракових клітин зумовлюють необхідність розширеної лімфодисекції, видалення селезінки та резекції брижі.

При поширеному рецидиві раку шлунка, ускладненому грубими стриктурами, проводять паліативні операції. Хіміотерапія забезпечує тимчасову регресію пухлини у частини хворих, але не впливає на середню тривалість життя. Даний метод лікування може застосовуватися за неможливості радикального видалення новоутворення. У ряді випадків дозволяє відстрочити паліативну операцію або обійтися без такого втручання. Променева терапія при рецидивних пухлинах застосовується рідко через проблеми з ефективним опроміненням глибоко розташованих органів та високою резистентністю раку шлунка до радіотерапії.

Прогноз рецидиву раку шлунка

Прогноз при рецидиві раку шлунка здебільшого несприятливий. Середня п’ятирічна виживання становить 26%. При ранніх рецидивах до 5 років із моменту операції доживає 23%, при пізніх – 27% пацієнтів. Середня тривалість життя при рецидиві перстневидноклітинного раку становить 18 місяців, при рецидиві низькодиференційованої пухлини – 25 місяців, при рецидиві аденокарциноми шлунка – 33 місяці. За наявності лімфогенних метастазів тривалість життя хворих із рецидивом раку шлунка скорочується до 17 місяців. При проростанні печінки, ободової кишки та підшлункової залози трирічний рубіж вдається переступити 23,8% хворих, до 5 років з моменту повторної операції доживає 19% пацієнтів. Найбільш несприятливою локалізацією рецидиву раку шлунка вважається область анастомозу, 5 років з моменту хірургічного втручання вдається прожити лише 13% хворих.