Ретикулярний варикоз

Ретикулярний варикоз – це хронічне захворювання венозної системи, що супроводжується ослабленням тонусу та збільшенням просвіту дрібних підшкірних судин. На шкірі нижніх кінцівок з’являються тонкі звивисті вени у вигляді сіточки, які зазвичай не приносять суб’єктивного дискомфорту і є виключно косметичним дефектом. Діагностика здійснюється за клінічними даними та шляхом ультразвукового дослідження вен (дуплексне сканування, доплерографія). Лікування проводиться консервативними методами із застосуванням медикаментів, компресійної терапії, мікросклеротерапії та лазеротерапії.

Ретикулярний (сітчастий, внутрішньошкірний) варикоз – патологічний стан, що характеризується розширенням підшкірних вен діаметром від 1 до 3 мм. Нині захворювання сприймається як самостійна нозологічна одиниця, а чи не стадія розвитку варикозної хвороби нижніх кінцівок, як раніше. Сітчастий варикоз поширений у популяції і уражає 30–50% жінок працездатного віку. У вагітних дефект поверхневої венозної мережі виявляють у 80–85% випадків. Чоловіки страждають на будь-які форми хронічної флебопатології вдвічі рідше.

Етіопатогенез ретикулярного варикозу все ще обговорюється та підлягає подальшому дослідженню. Якщо вторинний процес обумовлений артеріовенозними норицями та тромбозами вищележачих відділів судинної системи, що супроводжуються підвищенням тиску у внутрішньошкірній мережі, то первинний (есенціальний) ініціюється комплексом внутрішніх та зовнішніх факторів. Серед них найбільше значення мають:

• Спадкова схильність. Ризик розширення ретикулярного русла у 6 разів вищий за наявності сімейного анамнезу варикозу, що з рядом генетичних мутацій, що впливають на ремоделювання сполучної тканини. Для дитини, у якої обоє батьків страждають на варикоз, ймовірність розвитку патології у дорослому віці становить практично 90%.
• Кількість вагітностей. Жінки, які мають кілька вагітностей, скаржаться на підшкірний варикоз у 5 разів частіше, ніж не народжували. Дефект стає помітним вже у першому триместрі виношування дитини, наростаючи зі збільшенням терміну гестації. Обтяжуючим фактором стає існування таких проблем ще до вагітності.
• Підвищене навантаження на ноги. Тривале становище стоячи або сидячи, зумовлене особливостями професії (у хірургів, вчителів, продавців, стюардес, офісних працівників) або способом життя є незалежним фактором ризику. До вечора ефективність венозного кровотоку у людей, зайнятих «сидячою» роботою або що знаходяться весь день на ногах, знижується.
• Часті та тривалі авіаперельоти. Перебування більше 4 годин у салоні літака та сон у кріслі знижують ефективність ретикулярного кровотоку на 40%. Через часті перепади атмосферного тиску стінка венул стоншується і втрачає тонус. У сидячому положенні багато м’язів нижніх кінцівок розслаблені, а сухе повітря в салоні провокує зневоднення та згущення крові.

До інших причин варикозу відносять надмірну масу тіла та ожиріння, ендокринні захворювання, шкідливі звички (куріння). Тривалий (понад 3 місяці) прийом жінками естроген-гестагенних контрацептивів веде до флебопатії, обумовленої дегенеративними процесами у внутрішньому шарі судинної стінки. Через зростання гідростатичного тиску у венах нижніх кінцівок ризик патології збільшується при вроджених порушеннях – відсутності (агенезії) або недорозвинення (гіпоплазії) клубового клапана. Обмежена рухливість стопи, що виникає при носінні тісного взуття на високих підборах, також має значення в це патогенезі варикозу.

Патологічні зрушення при внутрішньошкірному варикозі охоплюють вени ретикулярного русла у зоні сітчастого шару дерми. Судини розширюються через порушення у їхній стінці – колаген III типу заміщає волокна I типу, що веде до підвищення ригідності та збереження залишкової деформації після навантаження обсягом. Посилена руйнація ферментами (металопротеїназами) еластину та протеїнів позаклітинного матриксу провокує витончення судинної стінки. Але така форма патології проходить без вузлової трансформації, структурних змін ендотелію та клітинних реакцій запального характеру.

Гемодинамічні порушення – важливий аспект розвитку ретикулярного варикозу. Тривалий застій крові веде до розтягування стін підшкірних судин та деформації їх клапанного апарату. У жінок такі процеси опосередковані гормональним впливом. Зростання концентрації прогестерону у вагітних сприяє зниженню тонусу гладких м’язів судинної стінки, провокує дегенеративно-дистрофічні зміни у структурі колагенових та еластинових волокон. Високі рівні естрогенів, стимулюючи синтез факторів згортання та знижуючи вміст у плазмі антитромбіну, посилюють коагуляцію та провокують застійні явища.

Ретикулярний варикоз входить до структури хронічних венозних захворювань. За найбільш визнаною та використовуваною у клінічній флебології класифікацією CEAP, що складається з декількох розділів (C – клінічний, E – етіологічний, A – анатомічний, P – патофізіологічний), патології надаються такі категорії:

• C (клінічний статус пацієнта): C1 – телеангіектазії або ретикулярні вени (S – з наявністю суб’єктивної симптоматики; A – без скарг з боку пацієнта).
• E (походження змін): Ec – вроджений стан; Ep – первинне; Es – вторинне із відомою причиною; En – причина не виявлена.
• A (локалізація ураження): As – поверхневі судини.
• P (наявність порушень ретикулярного кровотоку): Pr – рефлюкс; Po – оклюзія; Pr,o – рефлюкс та оклюзія; Pn – зміни виявити не вдається.

Подана класифікація є базовою. Розширений варіант передбачає перерахування всіх суб’єктивних ознак класу C1S і вказівку у розділі P сегмента венозного русла з рефлюксом чи оклюзією (1 – ретикулярні судини).

Клінічна картина складається з об’єктивних та суб’єктивних ознак. Захворювання починається поступово, при тривалому впливі на організм причинних факторів. Найчастіше єдиним симптомом стають розширені вени на задній та бічній поверхні гомілок. Вони мають синюшне забарвлення, виглядають тонкими та звивистими, створюючи на шкірі сітчастий малюнок різної форми. Об’єктивна картина у багатьох пацієнтів доповнюється телеангіектазією – розширенням внутрішньошкірних венул діаметром до 1 мм.

Зазвичай сітчастий варикоз становить лише косметичний дефект, не приносячи фізичного дискомфорту. Але в деяких пацієнтів спостерігаються і суб’єктивні ознаки, що підтверджують ймовірність хронічного захворювання. До кінця дня або після підвищеного навантаження на ноги починають турбувати втому, тяжкість і болі, що ниють, в литкових м’язах. Неприємні симптоми можуть доповнюватися незначним свербінням та печінням у сфері розширених судин.

У молодих жінок симптоми посилюються на тлі місячних або перед ними. Стан покращується після відпочинку, ходьби, перебування в горизонтальному положенні (з дещо піднятими нижніми кінцівками). Явних симптомів хронічної венозної недостатності (набряк, трофічні розлади) у пацієнтів з ретикулярним варикозом не спостерігається.

Згідно з дослідженнями, патологія практично ніколи не трансформується у вузловий варіант варикозної хвороби та рідко супроводжується ускладненнями. Стійкий косметичний дефект, що виникає через підшкірні розширення, є найбільш неприємним наслідком для жінок. Необхідність приховувати його за одягом, неможливість носити сукні та спідниці негативно відбиваються на рівні емоційного комфорту. Широкі поверхневі судини іноді зазнають механічного пошкодження, що створює небезпеку венозних кровотеч, особливо у людей похилого віку.

Постановка попереднього діагнозу базується на аналізі анамнестичної інформації, виявленні скарг пацієнта та об’єктивних змін. З додаткових методів, що уточнюють характер патологічного процесу при ретикулярному варикозі, головна роль приділяється ультразвуковому дослідженню:

• Дуплексне сканування вен. Дозволяє одночасно оцінити морфологію судинної стінки, стан клапанного апарату та параметри гемодинаміки у підшкірній мережі, виявляючи патофізіологічні зміни (рефлюкс, обструкція). УЗДС вен є надійним методом верифікації діагнозу та планування лікувальної тактики.
• Доплерографія. Дає можливість визначити наявність або відсутність кровотоку та оцінити його напрямок. Як і дуплексне сканування, УЗДГ вен вимагає виконання функціональних проб – Вальсальви (затримка дихання з напруженням), дистальної компресії (з манжетою, що роздмухується), імітації ходьби.

Диференціальна діагностика ретикулярного варикозу проводиться з іншими формами хронічної венозної патології (включно з телеангіектазією), постфлебітичним синдромом, флеботромбозом. Слід виключати судинні мальформації (синдром Кліппеля-Треноне), сітчасте або деревоподібне ліведо. Патологія потребує консультації хірурга-флеболога (судинного хірурга).

Лікувальна тактика при сітчастому варикозі передбачає комплексний вплив консервативними та малоінвазивними методами. Загальні заходи зводяться до усунення факторів, що провокують розширення підшкірних судин: боротьби з надмірною вагою та гіподинамією, адекватним фізичним навантаженням (гімнастика, спорт, плавання), носіння зручного взуття та ін. Специфічне лікування здійснюється такими способами:

• Компресійна терапія. Відіграє ключову роль у консервативній терапії сітчастого варикозу, усуваючи ретроградний кровотік та патологічну венозну ємність. Проводиться шляхом призначення еластичного бинтування чи носіння компресійного трикотажу (гольфи, панчохи, колготи). При розширенні підшкірного русла підійдуть вироби з класом компресії A (профілактичний) та I (лікувальний).
• Фармакотерапія. Основна роль належить веноактивним (флеботропним) препаратам, які відносяться до базисних медикаментів, які усувають суб’єктивні симптоми, але не зовнішні прояви. Вони підвищують тонус поверхневих вен, знижують проникність стінок, покращують мікроциркуляцію та лімфовідтік. У клінічній практиці використовують діосмін, троксерутин, есцин, екстракти (кінського каштану, голки), кальцію добезилат.
• Флебосклерозування. Полягає в облітерації (закупорці) сітчастих судин шляхом ін’єкційного введення в їх просвіт рідких або піноподібних речовин-склерозантів (полідоканол, тетрадецилсульфат натрію, етоксисклерол). Мікросклеротерапія – найбільш ефективний метод усунення косметичної проблеми. Показанням для процедури стає наявність дефекту і бажання пацієнта його позбутися.
• Лазеротерапія. Заснована на точковій обробці розширень концентрованим пучком світла (у короткохвильовій зоні інфрачервоного випромінювання). Але ефективність лазерного впливу на підшкірне русло нижче, у порівнянні з телеангіектазії, тому процедуру зазвичай призначають після сеансів мікросклеротерапії для усунення дрібніших дефектів.

Обов’язковим компонентом реабілітаційної програми після ін’єкційної та лазерної корекції стає компресійна терапія, що покращує відтік крові, що виключає застійні явища. Допоміжне значення у комплексному лікуванні мають фізіотерапія, рефлексотерапія, лікувальна гімнастика.

Розширення поверхневих вен для більшості пацієнтів становить лише косметичну проблему, а тому жодних негативних наслідків не дає. Трансформація в типову варикозну хворобу є малоймовірною, хоча не можна виключати її паралельне виникнення. Суб’єктивна симптоматика повністю усувається за адекватної терапії, прогноз у всіх випадках сприятливий. З метою профілактики рекомендується правильно харчуватись, підтримувати достатній рівень фізичної активності, виключити статичні навантаження на ноги, регулярно проходити профілактичні огляди у лікаря.