Ретинобластома

Ретинобластома – злоякісне внутрішньоочне новоутворення, що розвивається з нейроектодерми сітківки і зустрічається переважно у дітей раннього віку. Для клініки ретинобластоми характерна втрата центрального та бінокулярного зору, біль, лейкокорія, розвиток косоокості, екзофтальму, вторинного запалення та глаукоми. Обстеження при підозрі на ретинобластому включає дослідження зору, вимірювання внутрішньоочного тиску, огляд очного дна, проведення УЗД ока, рентгенографії орбіти та придаткових пазух носа, КТ головного мозку, люмбальної пункції. Пацієнтам із ретинобластомою виконується фотокоагуляція, кріотерапія пухлини; при неможливості збереження органу зору – енуклеація ураженого ока з подальшим опротезуванням.

Ретинобластома – злоякісне новоутворення дитячого віку, що вражає сітківку, судинну оболонку ока, орбіту і часто дає віддалені метастази. Перед ретинобластоми припадає 2,5-4,5% випадків всіх злоякісних новоутворень в дітей віком до 15 років. Найчастіше ретинобластома розвивається віком до 5 років, пік захворюваності посідає 2-3 року. В офтальмології пухлина з однаковою частотою зустрічається у дівчаток та хлопчиків.

У 50-60% випадків ретинобластоми мають генетичне (вроджене) походження. Більше половини дітей із ретинобластомою народжується від батьків, які мали у дитинстві аналогічне захворювання. Вроджена ретинобластома зазвичай виявляється в дітей віком до 30 місяців. У цьому випадку ретинобластома, як правило, поєднується з іншими вродженими аномаліями – вадами серця, ущелинами піднебіння («вовчою пащею»), кортикальним дитячим гіперостозом та ін. У хворих з генетичною формою ретинобластоми є підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень іншої локалізації.

Спорадичні випадки ретинобластоми трапляються рідше і виникають із невідомих причин. До факторів ризику негенетичної форми ретинобластоми прийнято відносити високий вік батьків, їх зайнятість на металургійних виробництвах, несприятливі екологічні та аліментарні фактори, що викликають аберації в хромосомах ретинальних та статевих клітин. Дана форма пухлини проявляється у дітей старшого віку і дуже рідко – у дорослих.

Сучасні погляди на гістогенез ретинобластоми дозволяють її віднести до пухлин нейроектодермального походження. Ретинобластома може виходити із клітин будь-якого ядерного (зернистого) шару сітківки. При мікроскопічному дослідженні визначаються відсутність строми, осередки некрозу та кальцифікати, різний ступінь диференціювання пухлинних клітин.

Для ретинобластоми характерний швидке зростання, метастазування з зорового нерва в головний мозок, а також гематогенне поширення в кістковий мозок та трубчасті кістки.

За походженням ретинобластоми поділяються на спадкові та спорадичні. Спадкові ретинобластоми зазвичай вражають одночасно обидва ока. Спорадичні ретинобластоми, як правило, вражають одне око та розвиваються локально, з утворенням одиничного (унілатерального) пухлинного вузла.

За ступенем диференціювання пухлинних клітин розрізняють диференційовану форму пухлини – ретиноцитому та недиференційовану форму – ретинобластому, яка зустрічається частіше та є більш злоякісною.

Ретинобластома може мати ендофітний тип зростання у напрямку центру очного яблука: при цьому відбувається руйнування шарів сітківки та склоподібного тіла. При іншому варіанті зростання – екзофітному, ретинобластома інфільтрує сітківку, поширюючись у субретинальний простір. Екзофітні пухлини можуть викликати відшарування сітківки та скупчення транссудату у субретинальному просторі. У поодиноких випадках (1-2%) зустрічається інфільтративна форма ретинобластоми, яка веде до дифузного стоншення сітківки, накопичення ексудату в передніх відділах ока, розвитку передніх спайок та псевдогіпопіону.

Згідно з клінічною класифікацією ретинобластоми за системою TNM, виділяють ступеня розвитку первинної пухлини:

• Т1 – ретинобластома займає до 25% очного дна
• Т2 – ретинобластома поширюється на площу понад 25%, але менш як 50% поверхні сітківки
• ТЗ – ретинобластома поширюється більш ніж на половину сітківки або виходить за її межі, але зберігає інтраокулярне розташування
• Т4 – ретинобластома виходить межі орбіти.
• N1 – є метастази в регіонарних (привушних, підщелепних, шийних) лімфовузлах.
• Ml – визначаються віддалені метастази ретинобластоми в головному мозку, кістковому мозку, кістках, печінці та ін органах.

У клінічному перебігу ретинобластоми розрізняють чотири послідовні стадії.

I – стадія спокою. У цьому вся періоді суб’єктивні симптоми відсутні. Під час огляду ураженого ока виявляється лейкокорія (симптом «котячого ока») – білий зіниці рефлекс, обумовлений просвічуванням пухлинної маси через зіницю. До ранніх ознак ретинобластоми відносять втрату центрального та бінокулярного зору, внаслідок чого може розвиватися косоокість.

ІІ – стадія глаукоми. Супроводжується запальними явищами в оці – гіперемією, світлобоязню, сльозотечею, розвитком іридоцикліту та увеїту. На фоні пухлинної інвазії відзначається локальний больовий синдром. Руйнування ретинобластомого трабекулярного апарату призводить до утруднення відтоку ВГЗ, збільшення внутрішньоочного тиску та виникнення вторинної глаукоми.

III – стадія проростання. Характеризується розвитком екзофтальму різного ступеня вираженості, інвазією м’яких тканин орбіти та руйнуванням її стінок, проростанням ретинобластоми у придаткові пазухи та субарахноїдальний простір.

IV – стадія метастазування. Протікає з виявленням віддалених дисемінованих вогнищ у кістковому мозку, печінці, трубчастих кістках, головному мозку, кістках черепа. Поширення ретинобластоми відбувається по м’якій мозковій оболонці, зоровому нерву, лімфогенним та гематогенним шляхом. На цій стадії страждає загальний стан пацієнта: розвивається інтоксикація, слабкість, мозкові симптоми (нудота, блювання, біль голови).

Діти із сімейним анамнезом ретинобластоми повинні перебувати під постійним наглядом офтальмолога. На розвиток ретинобластоми зазвичай вказує тріада симптомів: лейкокорію, косоокість, розширення зіниці з ослабленням його реакції на світло. З появою цих ознак проводиться ретельне офтальмологічне обстеження дитини, що включає біомікроскопію, пряму та зворотну офтальмоскопію, візометрію, тонометрію, гоніоскопію, дослідження бінокулярного зору, екзофтальмометрію, вимір кута косоокості. При помутнінні оптичних середовищ важлива роль у виявленні ретинобластоми належить УЗД ока.

Інтраокулярна біопсія може призвести до дисемінації злоякісних клітин усередині ока, тому її вдаються лише за наявності абсолютних показань. Для оцінки поширеності ретинобластоми використовуються рентгенографія орбіти, рентгенографія приносових пазух, КТ та МРТ головного мозку, сцинтиграфія печінки, остеосцинтиграфія. Для оцінки можливого віддаленого метастазування вдаються до виконання люмбальної пункції з дослідженням цереброспінальної рідини; пункції кісткового мозку та дослідження мієлограми.

У процесі діагностики ретинобластому слід диференціювати від рубцевої ретинопатії, дисплазії сітківки, гамартом, м’якотканних сарком, метастазів нейробластоми, уражень орбіти при лімфомі та лейкемії.

Діти з ретинобластомою мають бути проконсультовані неврологом та отоларингологом.

Лікування ретинобластоми проводиться з урахуванням стадії пухлинного ураження. При цьому може використовуватися хірургічне втручання, променева та лікарська хіміотерапія, лазеркоагуляція, кріотерапія, термотерапія. Правильне поєднання цих методів у багатьох випадках дозволяє зберегти око та зір. У випадку двосторонньої ретинобластоми щодо кожного ока визначається диференційована тактика в залежності від ступеня його ураження пухлиною.

В даний час офтальмохірурги та офтальмоонкологи прагнуть дотримуватися максимально консервативного ведення ретинобластоми. При ураженнях передньої ділянки сітківки та діаметрі пухлини до 7 мм вдаються до кріодеструкції ретинобластоми; при ураженні задніх відділів та розмірах пухлини до 4 мм показано фотокоагуляцію. Можливе проведення термотерапії – комплексного впливу на пухлину за допомогою мікрохвильової терапії, ультразвукового та інфрачервоного випромінювання.

При масивному внутрішньоочному ураженні, розвитку глаукоми, втраті та неможливості відновлення зору вдаються до енуклеації ока з подальшим глазопротезуванням. При екстраокулярному поширенні ретинобластоми показано екзентерацію очниці.

Ретинобластома надзвичайно чутлива до променевого лікування. Променева терапія при ретинобластомі дозволяє досягти хороших результатів у поєднанні з органозберігаючими та хірургічними методами лікування. При цьому можливе як зовнішнє дистанційне, так і контактне опромінення за допомогою аплікацій радіоактивних речовин. Ускладненням променевої терапії може бути розвиток постпроменевої катаракти, променевого кератиту, ксерозу.

Хіміотерапія в лікуванні ретинобластоми використовується при масивному внутрішньоочному ураженні, пухлинній інвазії зорового нерва, регіональних метастазах. Найбільш ефективним визнано поєднання кількох цитостатиків (вінкрістину, етопозиду, карбоплатину).

При своєчасній діагностиці та виявленні ретинобластоми на ранній стадії можливе стійке лікування пацієнта за допомогою органозберігаючих методів – фотокоагуляції, кріотерапії, променевої терапії. При енуклеації ока також спостерігається висока виживання, проте дана операція супроводжується втратою ока як органу зору та утворенням косметичного дефекту. Факторами несприятливого прогнозу ретинобластоми є проростання пухлини в зоровий нерв, інвазія хоріоїдальної оболонки, екстрасклеральне поширення пухлини, двостороннє ураження.

Для профілактики ретинобластоми необхідне медико-генетичне консультування сімей із спадковими випадками раку сітківки, обстеження дітей раннього віку із груп ризику.