Ріхтерівське утиск грижі

Ріхтерівське утиск грижі – це пристінне утиск, при якому здавлюється частина стінки кишечника, що знаходиться на протилежній стороні від місця прикріплення брижі. Ускладнення виникає за відсутності лікування грижі, різке підвищення внутрішньочеревного тиску. Основні симптоми: абдомінальний біль у ділянці випинання, ознаки запалення грижового мішка, порушення випорожнень. Діагностика заснована на даних УЗД, рентгенографії та КТ органів черевної порожнини. Лікування хірургічне: ліквідація утиску, висічення некротизованої ділянки кишечника, герніопластика сітчастим імплантатом.

Утиск – одне з найчастіших ускладнень вчасно не діагностованої грижі живота, що розвивається у 20% пацієнтів. За анатомічними особливостями виділяють різні види ущемленої грижі. Рідкісний варіант ускладнення – пристінне утиск, або грижа Ріхтера, яка названа на честь німецького хірурга, який вперше описав цю патологію. Її небезпека полягає у відсутності специфічних симптомів, унаслідок чого хвороба нерідко виявляється на пізньому етапі. Незважаючи на невисоку поширеність, патологія не втрачає актуальності в абдомінальній хірургії.

Грижа Ріхтера – особливий вид ускладнення, який не відноситься до традиційного еластичного або калового утиску грижового вмісту. В основному рихтерівське утиск розвивається при грижових випинання невеликого розміру, які виходять з черевної порожнини через вузькі ворота. Найчастіше патологія зустрічається при стегнової, пахвинної, пупкової грижі.

Розвитку захворювання сприяє підняття тяжкості, силове тренування в спортзалі, недотримання дієти, збільшення внутрішньочеревного тиску при запорах та затримці сечовипускання. Чим довше у пацієнта існує недіагностована грижа, тим вища ймовірність її утиску. У типових випадках усередині грижового мішка розташовується ділянка петлі тонкого кишечника, проте описані поодинокі випадки подібного здавлення товстої кишки та шлунка.

При рихтерівському утиску грижі порушується кровообіг та іннервація здавленої ділянки тонкокишкової стінки. Спочатку в області ураження розвивається венозний стаз, який протягом кількох годин переходить у набряк усіх шарів стінки кишківника, після чого починаються некротичні зміни. Незважаючи на те, що патологічне вогнище має невеликі розміри, ризик некрозу та гангрени вищий, ніж при класичному варіанті ущемленої грижі.

Здавлення нервових структур кишечника викликає стійкий больовий синдром. Він сприяє рефлекторному спазму черевних м’язів, погіршення кровотоку, порушення перистальтики ШКТ. При рихтерівському утиску не виникає повна кишкова непрохідність. Однак у петлі, що призводить, розвиваються ішемічні процеси, в результаті чого зона нежиттєздатних тканин буде набагато більше, ніж вміст грижового мішка.

Патологічні зміни зачіпають не лише уражену кишку, а й грижовий мішок. Спочатку в ньому накопичується серозний транссудат, який поступово набуває рожевого або бурого забарвлення через присутність формених елементів крові. Підвищення проникності та некроз стінки кишечника сприяє попаданню патогенних бактерій, які викликають гнійне запалення.

На відміну від інших варіантів ущемлених грижових випинань клінічна картина рихтерівського утиску розвивається поступово. На початковій стадії вона відповідає класичним ознакою гострого живота. Головний симптом – помірний біль, який виникає або посилюється в момент утиску грижі та турбує пацієнта тривалий час. Больовий синдром загострюється при фізичній активності, напрузі м’язів преса, сечовипусканні та дефекації.

Болі переважно локалізовані в області грижового випинання, натискання на цю зону викликає різку хворобливість. У молодих людей вони виражені сильніше, ніж у людей похилого віку. Через кілька годин больовий синдром стихає, що обумовлено смертю нервових закінчень. При пальпації відсутня передача кашлевого поштовху, що є важливою ознакою обмеження. Також спостерігаються місцеві ознаки запалення – червона та гаряча на дотик шкіра над грижею.

У багатьох пацієнтів рихтерівське утиск супроводжується диспепсичними розладами. Спочатку буває рідке випорожнення 1-2 рази, яке змінюється помилковими хворобливими позивами, затримкою калових мас і газів. Самостійна дефекація можлива, проте найчастіше вона викликає різкий біль у ділянці випинання. На ранньому етапі захворювання виникає одноразове блювання, яке носить рефлекторний характер.

Ріхтерівське утиск грижі загрожує некрозом і перфорацією ураженої стінки кишечника. При цьому є ризик виходу вмісту шлунково-кишкового тракту у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту. Запальний процес у грижовому мішку поступово переходить у стадію флегмони, яка проявляється різким болем та формуванням симптому «лимонної скоринки». За відсутності своєчасної допомоги можливе самостійне розтин гнійника та утворення кишкового нориці.

Пацієнтам з підозрою на ущемлену грижу потрібна негайна допомога лікаря-хірурга для ухвалення рішення про необхідність госпіталізації та оперативного втручання. При огляді звертають увагу на напругу черевних м’язів, здуття живота, об’ємне випинання на черевній стінці та фізикальні ознаки утиску. Подальша діагностика проводиться за стандартами допомоги хворим із гострою хірургічною патологією. Основні методи дослідження:

• УЗД черевної порожнини. Це найбільш безпечний та інформативний метод, який призначається на першому етапі обстеження. При ультразвуковій діагностиці оцінюють наявність вільної рідини у порожнині живота, стан кровообігу та перистальтики. За допомогою ехосонографії визначається локалізація грижі, наявність рихтерівського утиску, ступінь ураження кишківника.
• Променева діагностика. Оглядова рентгенографія виконується для виключення кишкової непрохідності, проте вона є недостатньо інформативною при візуалізації грижі Ріхтера. Для уточнення діагнозу проводиться комп’ютерна томографія з герніоабдомінометрією.
• Діагностична лапароскопія. Інвазивна діагностика показана при неспецифічній клінічній картині та неможливості визначити причину різкого погіршення стану пацієнта. Вона найчастіше проводиться при дрібних грижових випинаннях, які складно виявити на передній стінці живота, особливо у людей із надмірною масою тіла.
• Аналізи крові. Комплекс передопераційних хірургічних досліджень включає загальний та біохімічний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, дослідження на ВІЛ-інфекцію, вірусні гепатити та сифіліс. У гемограмі визначаються неспецифічні ознаки запалення, результати біохімії крові залежить від тяжкості стану та наявності ускладнень.

Диференційна діагностика

Ріхтерівське утиск пахової або стегнової грижі диференціюють з пахвинним лімфаденітом, натічним абсцесом пахвинної області, метастазами в лімфатичні вузли. У чоловіків виключають гострий орхоепідідіміт, водянку яєчка, перекрут насіннєвого канатика. Диференціальну діагностику також проводять з внутрішніми та невправними грижами. При неясній клінічній картині слід виключити інші хірургічні патології: апендицит, гострий холецистит, перитоніт.

Хірургічне втручання

Консервативна та вичікувальна тактика при цьому захворюванні неможлива. Зволікання підвищує ризик ускладнень до розвитку перитоніту і потужного некрозу кишечника. У пацієнтів із супутніми тяжкими захворюваннями проводиться інтенсивна медикаментозна підготовка, яка триває не більше 2 годин. Паралельно з цим виконують гоління операційного поля, зондування шлунка, катетеризацію сечового міхура.

При рихтерівській грижі операція передбачає усунення обмеження та його ускладнень, виконання пластики черевної стінки. Обсяг хірургічного втручання визначається станом ураженого органу. Нежиттєздатні ділянки кишкової стінки січуть із накладенням анастомозу або виведенням тимчасової стоми. На фінальному етапі проводиться пластика грижових воріт із застосуванням сітчастих імплантатів.

У сучасній хірургії застосовують відеолапароскопічні технології, які становлять 4-7% від усіх операцій за ущемленої грижі. Методика показана при ускладнених та неускладнених формах рихтерівського утиску, якщо у пацієнта не визначається перитоніт, спайковий процес у черевній порожнині, флегмона грижового мішка. Переваги лапароскопії: швидка реабілітація, зменшення післяопераційних болів, добрий косметичний результат.

Післяопераційне лікування

У перші дні після операції проводиться стандартна терапія, яка включає адекватне знеболювання, підтримання функцій дихальної та серцево-судинної системи, профілактику інфекційних ускладнень. Також показана комплексна дезінтоксикаційна терапія, відновлення порушеного водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Рекомендується якомога раніше активізація хворого при обов’язковому використанні бандажа для живота.

Своєчасно діагностована грижа Ріхтера успішно лікується хірургічним способом, тому прогноз є сприятливим. Проте внаслідок пізнього звернення хворих за медичною допомогою та ймовірності розвитку післяопераційних ускладнень летальність становить 0,7-2,1%. Для профілактики рихтерівського утиску необхідно уникати факторів ризику грижеутворення, вчасно проводити герніопластику неускладнених гриж.