Розбіжна косоокість

Розбіжна косоокість – це окоруховий розлад, при якому очне яблуко відхилено назовні. Клінічні ознаки патології включають постійне або періодичне усунення ока, скарги на диплопію, порушення бінокулярного зору. Для встановлення діагнозу проводяться візометрія, авторефрактометрія, тест закривання-відкриття, дослідження на синоптофорі, тест Уорса. Консервативна терапія зводиться до корекції рефракційних аномалій, плеоптичного та ортоптичного лікування. За відсутності належного ефекту виконується оперативне втручання – рецесія зовнішньої та резекція внутрішнього прямого м’яза.

Косоокість, що розходиться (екзотропія, дивергуючий страбізм) – патологія, що характеризується відхиленням оптичної осі ока від точки фіксації в латеральному напрямку. Перед цієї форми страбізму припадає близько 15-20% випадків. Вторинна екзотропія зустрічається в 3,4 рази частіше косоокості. Захворювання поширене повсюдно. Перші ознаки хвороби крім сенсорної форми зазвичай зустрічаються у дитячому віці. Патологія однаково часто діагностується у чоловіків та жінок.

Етіологія страбізму остаточно не вивчена. Відзначається генетична схильність, у своїй пацієнти успадковують ряд чинників (міопію, гіперметропію), сприяють розвитку хвороби. Підтверджується негативний вплив тератогенних факторів (внутрішньоутробних інфекцій, іонізуючого випромінювання, професійних шкідливостей) на положення очних яблук. Основними причинами косоокості, що розходиться, вважаються:

• Аметропія. Екзотропія спостерігається у дітей з аномаліями рефракції, серед яких найчастіше зустрічаються гіперметропія та міопія високого ступеня. Найбільш значущим чинником ризику є одностороння осьова гіперметропія середнього чи високого ступеня.
• Травматичні ушкодження. Обмеження рухливості очного яблука спостерігається при травмах, що зачіпають екстраокулярні м’язи, кісткові стінки очної ямки або нерви. Посттравматична косоокість потребує раннього оперативного лікування.
• Неврологічні захворювання. Утруднення конвергентно-дивергентних рухів виникає у відповідь на поразку потиличних часток головного мозку, латеральних колінчастих тіл і верхніх горбків четверохолмия. Кут косоокості непостійний. Простежується кореляція із рівнем внутрішньочерепного тиску.
• Помутніння оптичних середовищ ока. Причиною косоокості, що розходиться, можуть бути такі захворювання, як більмо рогівки, катаракта, фіброз склоподібного тіла. До скроні відхиляється гірше бачить око. Сенсорна форма страбізму виникає за зниження гостроти зору нижче 0,1 дптр.

В основі механізму розвитку косоокості лежить порушення надходження нервового імпульсу в зорову кору головного мозку. Поразка може локалізуватися лише на рівні рецепторного апарату, провідних шляхів, коркових і підкіркових центрів. Процес біфіксації стає неможливим. Як наслідок, пацієнт не здатний одночасно звернути погляд і зосередити його на предметі обома очима. Назовні відхиляються обидва очі або той, зір на якому нижче. При інтермітує тип хвороби спостерігається почергове відхилення лівого і правого очних яблук.

Розрізняють вроджену (інфантильну) та набуту форми дивергуючого страбізму. На підставі показників девіації первинну екзотропію прийнято класифікувати на ексцес дивергенції (девіація вдалину на 7° більше, ніж поблизу), базову екзотропію (показники девіації стабільні), недостатню конвергенцію (девіація вдалину менше, ніж поблизу, на 7 градусів) та псевдоекс. Основні клінічні форми розбіжної косоокості:

• Постійна екзотропія. Характерний ранній початок. Перші ознаки захворювання зазвичай виявляються від народження. Кут девіації стабільний. У патологічний процес залучено одне око.
• Інтермітуюча екзотропія. Перші симптоми виявляються віком до 5 років. Розвитку патології передує екзофорія, яка за відсутності своєчасного лікування змінюється тропією.
• Вторинна екзотропія. Виявляється у пацієнтів із монокулярним зором. Як правило, стає наслідком помутніння оптичних середовищ очного яблука. Може виникати у будь-якому віці. Око з нижчим зором відхиляється назовні.
• Послідовна екзотропія. Формується спонтанно в амбліопічному оці. Передумовою може бути хірургічне лікування езотропії в минулому. Кут страбізму по Гіршбергу за дотримання техніки операції не перевищує 5-7 градусів.

Для постійної екзотропії характерне стабільне відхилення одного ока назовні. Кут косоокості великий і постійний, рефракційні аномалії відсутні. Гострота зору за поразки, зазвичай, різко знижена. Нерідко простежується дисоційована вертикальна девіація. Ця форма розбіжного страбізму часто поєднується з неврологічними аномаліями.

Клінічна симптоматика інтермітуючої екзотропії більш виражена і натомість зорового перенапруги, загальної слабкості чи стресу. Найчастіше батьки відзначають ознаки страбізму у другій половині дня. Симптоми екзодевіацій більш помітні при погляді пацієнта в далечінь. Слід зазначити, що інтермітує форма розбіжного косоокості нерідко змінюється постійною.

Пацієнти з дивергуючим страбізм пред’являють астенопічні скарги. Турбують підвищена стомлюваність на тлі зорових навантажень, печіння в очах, біль, різь, поява пелени перед очима. Спроби злиття зображень, одержуваних від правого та лівого ока, призводять до двоїння. Співдружні рухи стають утрудненими, утримування очей у правильному положенні потребує значних зусиль.

Наслідок страбізму – розлад бінокулярності. Найбільш поширеним ускладненням косоокості, що розходиться, є амбліопія високого ступеня з неправильною фіксацією і аномальна кореспонденція сітківок. Батьки зазначають, що екзотропія супроводжується неправильним становищем голови. При постійній формі хвороби існує високий ризик виникнення тортиколісу (спастичної кривошиї).

Обстеження пацієнта зі страбізмом починають із детального збору анамнезу. При об’єктивному огляді офтальмолог звертає увагу рухливість очних яблук. Положення очей оцінюють при фіксації погляду на ближній і дальній відстані, із застосуванням лінз, що коригують, з набору і без них. Комплекс необхідних досліджень включає такі процедури:

• Візометрія. При постійній екзотропії зір на ураженому боці знижено. При інтермітує формі зорові функції тривалий час можуть бути збережені на високому рівні. Обстеження виконують без корекції та в окулярах.
• Авторефрактометрія. Косоокість, що розходиться, часто поєднується з рефракційними аномаліями. Згідно зі статистичними даними, у пацієнтів превалює гіперметропія, рідше зустрічається короткозорість високого ступеня. Дослідження проводиться за умов циклоплегії.
• Тест із перекриттям (cover test). При послідовному перекриванні візуалізуються рухи очей із зовнішнього боку до внутрішньої. Результати тесту можуть змінюватись залежно від того, на якій відстані фіксований погляд хворого. При правильно підібраній корекції амплітуда рухів в окулярах зазвичай нижче.
• Чотирьохточковий тест Уорса. Дослідження дає змогу визначити характер зору. При невеликому куті косоокості зір бінокулярний або одночасний. Постійний та великий кут асоційований з монокулярним характером зору.
• Обстеження на синоптофорі. Дозволяє з високою точністю визначити девіаційний кут із застосуванням очкової корекції та без неї. У разі постійної екзотропії здатність до біфовеального злиття втрачено.

Консервативна терапія

Консервативне лікування страбізму спрямоване на досягнення симетричного положення очей та максимально високої гостроти зору, виправлення вимушеного положення голови. Курс апаратного лікування включає вправи на формування бінокулярного та стереоскопічного зору. Підхід до терапії комплексний. Застосовуються такі немедикаментозні методи:

• Корекція рефракційних аномалій. Корекція міопії може позитивно проводити положення очей. При легкому ступені гіперметропії призначення окулярів не показано. При середньому та високому ступені далекозорості оптична корекція сприяє підвищенню гостроти зору, дозволяє краще контролювати положення очей. Ці заходи є тимчасовими.
• Оклюзія. При косоокості, що розходиться, показано закривання ока, яке не відхиляється вбік, за допомогою спеціального окклюдера. При альтернуючому страбізмі рекомендовано почергову оклюзію з метою профілактики амбліопії.
• Ортоптичне лікування. Направлено на вироблення та тренування резервів біфовеального злиття на синоптофорі. Спеціальні комп’ютерні програми дають можливість збільшити обсяг фузії та розвинути стереоскопічний зір у природних умовах.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування проводиться у випадках розбіжної косоокості, коли досягти ортофорії не вдається консервативним шляхом. Показаннями до операції є постійний кут відхилення, диплопія та вимушене положення голови. При стабільній екзотропії з раннім початком основне лікування зводиться до рецесії зовнішньої прямої та резекції внутрішньої прямої м’язів. При інтермітує варіант спочатку проводиться рецесія зовнішніх прямих м’язів обох очей. При необхідності надалі здійснюється резекція внутрішніх прямих м’язів.

При своєчасній діагностиці та лікуванні розбіжної косоокості прогноз сприятливий. Критерієм ефективності терапії є зменшення кута косоокості до 5 градусів за Гіршбергом та наявність бінокулярного зору. Профілактика зводиться до адекватної корекції аномалій рефракції згідно з віковими нормами. Дитина з косоокістю має проходити планові огляди у офтальмолога через кожні 6 місяців, дорослі – 1 раз на рік.