Розлади статевої ідентифікації у дітей

Розлади статевої ідентифікації у дітей (РПІ) – це психосексуальні відхилення дитячого віку, що характеризуються стійким та інтенсивним неприйняттям своєї статі, сильним бажанням змінити його на протилежний. Пацієнти постійно прагнуть одягатися та діяти відповідно до своєї психологічної гендерної приналежності. Очікують відношення до себе оточуючих як до представника іншої статі. Іноді розлади цієї групи переростають у транссексуалізм у дорослих. Діагностика виконується методом опитування батьків, бесіди та спостереження за поведінкою дитини. Лікування ґрунтується на поведінковій психотерапії.

Статева ідентифікація – процес встановлення відповідності психологічного та біологічного компонента гендерної приналежності; усвідомлення та прийняття людиною істинної статі, а також соціальних ролей, що приписуються (чоловік, брат, мати), поведінки, зовнішнього вигляду. У дитинстві порушення статевої приналежності виявляються задовго до пубертатного періоду, симптоми стійкі та спостерігаються протягом 1-2 років. У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду вони виділені в окрему підкатегорію – F64.2 «Розлад статевої ідентифікації в дитячому віці». Епідеміологічні дані невідомі, оскільки не всі батьки, виявляючи симптоми, звертаються до лікаря. Діагноз у 3 рази частіше виставляється хлопчикам.

Дослідження етіології продовжуються. Встановлення причин дозволяє фахівцям визначити патогенетичні механізми, скласти прогноз, підібрати найефективніше лікування. Розвиток розладів пов’язують із впливом двох груп факторів: конституційних та середовищних. До них відносяться:

• Пренатальні гормональні зрушення. Ендокринний статус жінки під час вагітності може вплинути на становлення статевої ідентифікації. Найчастіше спостерігається підвищений чи знижений рівень тестостерону, що провокує відповідно маскулінність чи фемінність дитини.
• Скронева епілепсія. Виявлено позитивний зв’язок між частотою транссексуалізму та скроневою формою епілепсії. За своєчасного початку терапії антиконвульсантами вдається уникнути розладів ідентифікації статі.
• Патології хромосомної статі. РПІ виникають у пацієнтів із зміною числа чи будови статевих хромосом. Найбільш поширеним захворюванням є синдром Клайнфельтера, при якому у чоловіків розвиваються фенотипно жіночі риси (гінекомастія, подовжені ноги та руки), що визначають спотворене сприйняття статевої приналежності.
• Порушення дитячо-батьківських відносин. В основі правильної статеворольової ідентифікації лежить наслідування поведінкової моделі батька тієї самої статі. У хлопчиків РПІ формується в результаті патологічного тісного зв’язку з матір’ю, фіксації у ролі маленької дитини. У дівчаток аналогічні спотворення відбуваються при вимушеній необхідності виявляти самостійність та агресивність із ранніх років.
• Відсутність одностатевих друзів. Гендерні моделі взаємин, соціокультурні очікування засвоюються у процесі спілкування з однолітками. РПІ виникають при частому виборі ігор протилежної статевої приналежності («козаки-розбійники» або «дочки-матері»), за відсутності позитивного підкріплення правильної поведінки дорослими.

Існує велика кількість теорій, що пояснюють патогенетичну основу РПД. В даний час дослідники визнають, що становленню порушень статевої ідентифікації сприяє поєднане вплив сенсорних, біохімічних та психологічних факторів, серед яких домінуючу роль відіграє характер поводження батьків на ранніх стадіях розвитку дитини. Відносно стабільне уявлення про статеву приналежність формується у дитини до 3-5 років і зазвичай не змінюється протягом усього наступного життя. Але, якщо, наприклад, дівчинку вирощують і виховують як хлопчика, вона сприйматиме себе хлопчиком, навіть незважаючи на ставлення оточуючих та розвиток вторинних статевих ознак (збільшення грудей, менструації, округлення стегон).

Серед патологічних механізмів відносин «батько-дитина» виділяють симбіоз, коли близькість з батьком послаблює усвідомлення дитиною власної ідентичності. Ще один варіант – жорстоке поводження батька чи матері. У таких випадках РПІ виникає як захисний механізм, заснований на фантазіях про те, що зміна статі покращить ставлення дорослого («будь я дівчинкою, вони б мене не били»). На фізіологічному рівні найчастіше виявляється порушення диференціації мозкових структур, відповідальних за статеву поведінку.

У психології статева ідентичність розглядається як компонент самосвідомості, що включає суб’єктивне сприйняття себе та поведінкові прояви статевої ролі на різних етапах психічного та сексуального розвитку. Процес гендерної ідентифікації поділяється на власне статеву ідентичність, статеву ідентичність і сексуальну орієнтацію. Відповідно до цього виділено такі варіанти РПІ:

• Транссексуалізм. Гендерна ідентичність протилежна біологічній статі, даному від народження. Діти поводяться, одягаються відповідно до психологічного сприйняття.
• Трансвестизм. Виявляється прагненням переодягатися в одяг представників іншої статі для отримання чуттєвого задоволення. Зберігається сприйняття своєї анатомічної статі.
• “Симптоматичні” РПІ. Ця група розладів розвивається на тлі психічних та психоневрологічних захворювань. Найчастіше порушення ідентифікації статі діагностуються у хворих на шизофренію, ядерними розладами особистості, органічними ураженнями ЦНС.

Хлопчики з РПІ, починаючи з дошкільного віку, більше захоплені іграми для дівчаток і по можливості перевдягаються в жіночий одяг, використовують біжутерію та аксесуари. Вони проводять багато часу в дівчатських компаніях – стрибають у скакалку, “класи” і “гумочки”, беруть ролі мам, дочок, принцес, відьом. Захоплюються приготуванням їжі, турботою про домашніх вихованців, підтримкою порядку в кімнаті. Цікавляться видами жіночих зачісок, навчаються плести коси лялькам та подружкам. Коли існує можливість вибору партнера для ігор, воліють дівчаток. У період навчання дитини в молодшій школі наростає зневага, і виникають переслідування з боку оточуючих. Острокізм сягає свого піку середніх класах. Хлопчики зазнають принизливих насмішок, вербальної та фізичної агресії від однолітків чоловічої статі. Відкрита жіноча поведінка поступово зменшується в пізньому підлітництві, але в юнацькому віці і пізніше у 30-60% формується гомосексуальна орієнтація.

У клінічній практиці РПІ дівчат діагностуються рідше. Основний симптом – хлопчикова поведінка. Визначається підвищений інтерес до змагальних видів спорту, бійок, суперечок, ігор, що вимагають застосування фізичної сили. Класичний образ – дівчинка-шибеник. Вона відкидає ляльок, сукні, рольові ігри, які вимагають виконання жіночих функцій – догляду дітей, приготування їжі, облаштування вдома. Найкращими друзями стають хлопчики, а добре розвинені фізичні навички дозволяють конкурувати з ними у швидкості, спритності, силі та сміливості. Дівчатка практично не піддаються засудженням та гонінням оточуючих. Однак у підлітництві та юності можливі зневажливі та принизливі зауваження від однолітків, які цінують жіночність. Більшість пацієнток у молодості відмовляються від демонстрації маскулінності, лише в деяких зберігається транссексуалізм.

Діти з розладами статевої ідентифікації потребують психологічної підтримки. Її відсутність призводить до стану гострої дезадаптації та емоційно-поведінкових порушень. Пацієнти переживають постійні конфлікти з родичами, не знаходять розуміння серед однолітків, зазнають принижень і цькування (моббінгу). Залишаючись на самоті, переживають сором, розпач, впадають у депресію. У ситуації жорсткої критики та тиску підлітки нерідко вирішують, що суїцид – єдиний спосіб вирішення проблем. У пошуку прийняття та любові вони можуть стати жертвами сексуальної експлуатації. Тяжкі прояви РПІ включають відкидання анатомічних структур статі. Дівчатка утягують груди щільною тканиною, відмовляються від їжі, щоб уникнути округлення фігури, самостійно приймають препарати, що запобігають менструації. Хлопчики здійснюють акти самоушкодження, прагнучи позбутися статевого члена та яєчок.

Обстеженням дітей з підозрою на розлад гендерної ідентифікації займається лікар-психіатр. Спеціальних методик не розроблено, діагноз виставляється на основі клінічних даних, отриманих під час спостереження, розмови з батьками, дитиною. Ключовий діагностичний критерій – постійне бажання бути представником статі, протилежної біологічному. Цей симптом проявляється специфічною поведінкою та зовнішнім виглядом.

Зазвичай розлади дебютують у дошкільному віці, рідше – у ранньому дитинстві та молодших класах. Обов’язковою умовою є те, щоб маніфестація відбулася до початку статевого дозрівання. Характерна риса дітей – заперечення переживань щодо своєї біологічної статі. Негативні емоції пов’язані із порушенням соціальної адаптації. Диференціальна діагностика включає розрізнення РПІ з егодистонічною орієнтацією за статтю, розладом формування сексуальності, розладом психосексуального розвитку.

При визначенні тактики терапії фахівець з’ясовує, наскільки сама дитина чи підліток мотивована формування гендерної ідентичності, яка відповідає істинній статі. Якщо пацієнт висловлює бажання залишатися таким, яким він є, психотерапевтична допомога обмежується рекомендаціями щодо корекції поведінки та консультаціями, що допомагають зрозуміти захворювання та спрогнозувати майбутнє. У повну схему лікування включено:

• Когнітивно-біхевіоральна психотерапія. Поведінковий компонент терапії спрямований на модифікацію відповідної протилежної статі поведінки з метою зробити її прийнятною для соціального оточення та зменшити дезадаптацію. Якщо дитина згоден зміну свого сприйняття, проводиться робота з образом тіла, формується позитивний зв’язок з істинною біологічною статтю. Когнітивний компонент психотерапії орієнтований усвідомлення емоційних переживань і навчання управлінню ними, складання особистого життєвого плану, обговорення сексуальних переваг.
• Сімейне консультування. Психолог дає батькам інформацію про природу захворювання, розвиває в них прийняття позиції дитини, пояснює, з чим може бути пов’язана відсутність терапевтичної мотивації, розповідає про можливий розвиток істинного транссексуалізму, проведення гормональної терапії та операції зі зміни статі після досягнення 18-22 років. Спільні бесіди в рамках сімейного консультування націлені на вироблення комунікативної навички – уміння говорити та домовлятися, не використовуючи закиди та засудження.
• Сімейний психоаналіз. Психодинамічна терапія (психоаналіз) дозволяє переробити незавершені психічні конфлікти та проблеми у сімейних відносинах, які спровокували РПІ. На сеансах психотерапевт обговорює методи виховання, почуття батьків до дитини та її статевої приналежності, цілі та бажання батьків, бажаність чи несподіванку вагітності. Відверта розмова з маленьким пацієнтом виявляє його страхи, тривоги, пригнічені бажання.

Результат розладу суттєво сприятливіший у тих випадках, коли у пацієнта є мотивація до досягнення ідентичності, що відповідає анатомічній статі – знижується ймовірність вторинних психічних порушень, покращується адаптація в сім’ї та школі, розвивається прийняття себе. Профілактика РПІ зводиться до правильного статевого виховання дітей. Необхідно виключити гіперопіку та гіперконтроль, батькам однієї з дитиною статі слід демонструвати любов і повагу до свого тіла, своєї соціальної ролі, побутових обов’язків; батькам протилежної статі – підкреслювати різницю між собою та дитиною (дівчинці: «Давай я сумку понесу, я – чоловік», хлопчику – «синку, допоможи мені з сумками, ти ж сильний»).