Розлитий перитоніт

Розлитий перитоніт – дифузне запальне ураження очеревини, найчастіше ускладнення гострих хірургічних захворювань та травм органів черевної порожнини. Виявляється больовим абдомінальним синдромом, нудотою, блюванням, лихоманкою, шоком, парезом кишечника, позитивними симптомами подразнення очеревини. Основне діагностичне значення мають УЗД, оглядова рентгенографія, МСКТ ОБП, лапароскопія. Лікування комплексне: усувають дегідратацію, гіповолемію та електролітні порушення, проводять корекцію поліорганної недостатності, вводять антибіотики; потім здійснюють оперативне лікування первинного вогнища та санацію черевної порожнини.

Розлитий перитоніт – особлива форма реакції серозного покриву органів черевної порожнини (очеревини) на контакт із патогенною мікрофлорою, що проявляється розладом функціонування життєво важливих органів. В основі клінічних проявів лежить тяжкий парез кишечника, що супроводжується вираженою дегідратацією та диселектролітними порушеннями, інтоксикацією. Перелічені патологічні стани призводять до розладу як місцевого (регіонарного) кровотоку, і центральної гемодинамики; порушення газообміну у легенях; ниркової та печінкової дисфункції. До розвитку генералізованого запального ураження очеревини у 85% випадків призводить гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини, інші випадки однаково зумовлені травмами та післяопераційними ускладненнями. При пізньому зверненні до клініки розлитої перитоніт може спричиняти смерть пацієнта. Як основна причина смерті, цей стан фігурує у 80% хворих, що надійшли в стаціонар з приводу гострого апендициту або панкреатиту; у 90% пацієнтів з прободною виразкою шлунка та ДПК; у 70% випадків гострого холециститу та утиску грижі; у 60% хворих із кишковою непрохідністю.

Існує кілька механізмів проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину: порушення цілісності порожнистого органу (перфорація, травма); перехід запального процесу з інших органів на очеревину (гнійний апендицит, холецистит, гнійний панкреатит, гінекологічні захворювання); прорив гнійників внутрішніх органів, заочеревинних та міжкишкових абсцесів у черевну порожнину; гематогенний шлях та міграція збудника по лімфатичних судинах.

Бактеріальний перитоніт може бути викликаний як неспецифічною мікрофлорою, що паразитує у травній трубці, так і специфічними збудниками. До неспецифічної мікрофлори відносять різноманітні коки, кишкову паличку, протей, клебсієлу, кампілобактер і цитробактор, різні типи синьогнійної палички, лактобацили, клостридії. Специфічний генез розлитого перитоніту може бути обумовлений мікобактеріями туберкульозу, гонококами та ін.

Також до розвитку розлитого перитоніту призводить попадання у вільну черевну порожнину кислого шлункового соку, жовчі, сечі, крові, панкреатичного соку. У цій ситуації спочатку розвивається асептичний розлитий перитоніт, спричинений хімічними факторами, а надалі приєднується вторинна інфекція.

За причинним фактором розлитої перитоніт може бути поділений на три окремі групи:

• Як ускладнення захворювань шлунка, ДПК та гепатопанкреатичної зони – бактеріальна обсімененість незначна, а мікрофлора представлена ​​аеробними збудниками. Розлитий перитоніт виникає на тлі наступних захворювань: сторонні тіла шлунка, прободна виразка, рак та флегмона шлунка; холецистит; перфорація жовчного міхура; панкреатит, панкреонекроз.
• Як ускладнення патології тонкого кишечника – крім аеробної флори в ексудаті зустрічається до 60% анаеробів. До розлитого перитоніту в цій ситуації призводить тонкокишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, перфорація дивертикула.
• Як наслідок захворювань товстої кишки – серед збудників переважають ентеробактерії та бактероїди. Найчастіші причини розлитого перитоніту: товстокишкова непрохідність; утиск грижі; перфорація товстої кишки при черевному тифі, туберкульозі, виразковому коліті, хворобі Крона.

Зрідка до розвитку розлитого перитоніту можуть призводити асцит, що нагноився, прорив паранефриту, абсцеси печінки, підшлункової залози, кишечника; урогенітальні захворювання.

Патогенез розлитого перитоніту представлений кількома наступними стадіями: масивне надходження бактеріальних токсинів в кровотік з черевної порожнини; вплив бактеріальних токсинів на внутрішні органи та тканини з їх ушкодженням та аутоінтоксикацією організму; розвиток паралічу кишечника, кишкової непрохідності з надходженням кишкових токсинів у кровотік; відмова печінки та нирок, порушення природної детоксикації організму і, як наслідок, поліорганна недостатність та токсична енцефалопатія.

У початковій стадії розлитого перитоніту запальний процес тільки починає формуватися, у черевній порожнині утворюється серозно-гнійний ексудат. Перші симптоми розлитого перитоніту залежать від того, яке захворювання призвело до запального процесу в черевній порожнині. Практично всі пацієнти пред’являють скарги на біль у животі (виключаючи блискавичну та атипову течію розлитого перитоніту), рефлекторно виникає нудоту і блювання. На цій стадії свідомість зазвичай не страждає, але пацієнт займає вимушене становище в ліжку, вираз обличчя страждає. Можлива лихоманка. Живіт не бере участі в акті дихання, помірковано напружений. Перистальтика спочатку посилюється, але поступово слабшає, формується парез кишківника, здуття живота.

У токсичній стадії розлитого перитоніту, яка настає через 1-3 доби, стан значно погіршується за рахунок прогресування запального процесу. Блювота стає неприборканою і болісною, набуває фекального характеру. Порушується мікроциркуляція. Дихання стає поверхневим та частим, виникає тахікардія з ниткоподібним пульсом, артеріальна гіпотонія. Живіт здутий, помірковано напружений, перистальтика не вислуховується. Газів та стільця немає. Поступово розвивається олігоанурія; починає страждати свідомість.

Приблизно через три доби від початку захворювання настає незворотна стадія розлитого перитоніту – шкірні покриви землесто-ціанотичні, холодні. Свідомість сплутана. Живіт різко здутий, абдомінальний біль затихає, пальпація стає малоболісною. Пульс та тиск практично не визначаються, дихання неритмічне, можливі зупинки дихання. Прогностично несприятливим є симптом «зборів у дорогу» – пацієнт ловить мушок перед очима, збирає уявних комах і дрібне сміття з покривала, перестає реагувати на навколишнє.

Перехід розлитого перитоніту з однієї стадії на іншу відбувається поступово. При блискавичному перебігу захворювання перелічені фази виділити неможливо.

Для діагностики розлитого перитоніту основне значення має оцінка анамнезу захворювання та клінічної симптоматики. Постановка правильного діагнозу потребує злагодженої роботи кількох фахівців: гастроентеролога, хірурга, ендоскопіста, анестезіолога-реаніматолога. Оцінка загального стану здійснюється на підставі лабораторних методів обстеження: загального та біохімічного аналізу крові, коагулограми, оцінки ОЦК та водно-електролітного стану крові, КОС.

Насамперед пацієнту з підозрою на розлиту перитоніт слід провести ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, оглядову рентгенографію органів черевної порожнини. Найбільшу діагностичну цінність має МСКТ органів черевної порожнини, проте це дослідження не завжди можливо провести у перші години після надходження пацієнта до стаціонару. Рентгенівські дослідження виявляють арки та рівні в кишечнику, вільну рідину та газ у пологих місцях черевної порожнини. При діагностичних труднощах із постановкою діагнозу допомагає лапароскопія. Отриманий при лапароскопії ексудат досліджують визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків. При обмежених діагностичних можливостях фахівці в галузі гастроентерології та хірургії рекомендують орієнтуватися на кількість лейкоцитів у крові – чим вона вища, тим швидше слід вирішити питання про оперативне втручання.

Передопераційна підготовка при розлитому перитоніті може займати до однієї доби і має такі цілі: відновлення об’єму циркулюючої крові, заповнення дефіциту рідини, корекція електролітних порушень, дезінтоксикація та лікування основного захворювання, рання антибактеріальна терапія.

Оперативне лікування проводять під загальною анестезією, перевага надається серединній лапаротомії з широкою ревізією черевної порожнини. У багатьох сучасних клініках використовують відеолапароскопічні операції, комбіновані оперативні посібники з лапароскопічним асистуванням. Наприкінці операції проводиться дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді слід продовжити усунення дегідратації, дезінтоксикацію та антибактеріальну терапію, адекватне знеболювання, корекцію поліорганних порушень, здійснювати парентеральне харчування. У важких випадках розлитого перитоніту можуть бути потрібні еферентні методи детоксикації.

Прогноз та профілактика розлитого перитоніту

Прогноз при гнійному розлитому перитоніті залежить від своєчасності операції: якщо вона проведена в перші кілька годин від початку захворювання – летальність трохи більше 10%; якщо хворий прооперований у перші 24 години – виживає кожен другий; при проведенні хірургічного втручання після трьох діб від початку хвороби смертність становить понад 90%. Залежно від тяжкості стану пацієнта летальність також коливається – при важких формах розлитого перитоніту виживає до 70% хворих, а за розвитку поліорганної недостатності – лише з десяти. Профілактика розлитого перитоніту вторинна і полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, які можуть призвести до розвитку цього стану.