Розрив маткової труби

Розрив маткової труби – це порушення цілісності фалопієвої труби, що виникає при позаматковій вагітності. Руйнування стінки органу супроводжується різною за інтенсивністю кровотечею, розвитком гострої анемії та наростанням симптомів геморагічного шоку. На перше місце виходить клініка гострого живота. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, у якому зазначається затримка менструації. Проводиться гінекологічний огляд, пункція заднього склепіння піхви та діагностична лапароскопія. Для усунення наслідків розриву фалопієвої труби необхідне її видалення, консервативна терапія спрямована на боротьбу із шоком.

Трубна вагітність нерідко закінчується мимовільним абортом, але у 48% випадків спостерігається розрив маткової труби. Ризик зростає при імплантації плодового яйця ближче до істмічного відділу, прикріплення в ампулярній частині рідко супроводжується важким ушкодженням тканин. В даний час відзначається збільшення частоти позаматкової вагітності, яка переходить у розрив яйцеводи. Це пов’язують із поширеністю запальних захворювань малого тазу. Імовірність розвитку патології вища у жінок до 25 років.

Розрив яйцеводи діагностується на 4-6 тижні трубної вагітності. При локалізації в інтерстиціальному відділі переривання може статися місяць пізніше. Провокуючими факторами, що сприяють позаматковому прикріпленню плодового яйця та руйнуванню яйцеводи, є:

• Гострий сальпінгіт. Після одноразового запалення позаматкова вагітність діагностується у 6% випадків, після трьох епізодів аднекситу трубне прикріплення яйця спостерігається у 22% жінок. При запаленні змінюється структура тканин, вони стають пухкими, порушується перистальтика, формуються спайки.
• Операції на придатках. Розрив маткової труби може виникнути після хірургічного лікування непрохідності, сальпінгостомії. Імовірність патології збільшується у пацієнток, які перенесли стерилізацію шляхом електрокоагуляції. Рідше стан спостерігається через 2-3 роки після перев’язування маткової труби.
• Спайковий процес у тазі. При ендометріозі, хронічному запаленні, перенесених операціях утворюються спайки, які порушують прохідність маткових труб, змінюють їх конфігурацію та анатомічне положення.
• Аномалії розвитку. При дивертикулах або гіпоплазії маткових труб стінки органів спочатку неповноцінні, порушена будова слизової оболонки. Просування яйцеклітини утруднене, після аномальної імплантації можливий розрив.

У нормі запліднення яйцеклітини відбувається у ампулярному відділі яйцеводи. Потім вона прямує до порожнини матки за допомогою перистальтики м’язового шару тканин та руху вій епітелію. Якщо по дорозі виникає перешкода, просування зародка утруднюється чи зупиняється. При знаходженні у трубі до 7 діб виникає інвазія у слизову оболонку яйцеводи.

Ворсини хоріона проростають під епітелій, а плодове яйце занурюється в нього, утворюючи плодовмістище. Внутрішньою капсулою стає слизова оболонка, зовнішньою – стінка труби. Хоріон формує шар фібринозного некрозу. Поступове збільшення ембріона розтягує тканини, вони стоншуються. При досягненні критичного розміру відбувається розрив маткової труби, який супроводжується загибеллю плодового яйця з наступним інтенсивним кровотечею в порожнину живота.

При пошкодженні великої судини спостерігається масивна крововтрата, геморагічний шок. При розриві стінки труби, зверненої у бік широкої в’язки матки, кров накопичується між її листками. Невелика кількість може витікати у малий таз, тому відзначається посилення шоку при мінімальних симптомах подразнення очеревини.

Стан розвивається раптово. Появі ознак розриву труби передує затримка місячних. Патологія виникає через 5-6 тижнів від початку останньої менструації. Вираженість симптомів залежить від інтенсивності кровотечі в черевну порожнину, не пов’язані з розміром дефекту.

Приступоподібний біль унизу живота розвивається на тлі нормального самопочуття. Вона не має чіткої локалізації, зміщена в ліву або праву здухвинну ділянку, віддає в промежину, поперек або верхню частину стегон. У жінок із низьким порогом чутливості біль супроводжується запамороченням, короткочасною втратою свідомості. Іноді турбує рефлекторна нудота, блювання та гикавка. Сечівник затримується, рідше частішає.

Роздратування кишечника викликає діарею, помилкові позиви. З’являються симптоми шоку. Вагітна блідне, стає млявою, у неї розширюються зіниці. Губи набувають синюшного відтінку, на обличчі виступає холодний піт. Серцебиття частішає, пульс поступово слабшає. Артеріальний тиск низький і продовжує швидко падати. Турбує задишка.

Типовою ознакою розриву маткової труби є здуття живота. Під час дихання або зміни положення тіла біль посилюється, тому пацієнтка майже нерухома, поверхневе дихання. На відміну від інфекційного перитоніту, напруга м’язів черевної стінки відсутня. Іноді після першого нападу біль майже повністю стихає, а потім відновлюється з більшою силою.

Можливий геморагічний шок. На тлі невчасно розпочатого лікування у 15-30% випадків спостерігається летальний кінець. За втрати 15% ОЦК розвивається 1 стадія геморагічного шоку, артеріальний тиск близько 100 мм рт. ст. Для 2 стадії типова крововтрата до 30%, гіпотензія до 80-90 мм рт. ст., тахікардія 110-120 уд/хв. 3 стадія характеризується втратою 30-40% крові, з’являється сплутаність свідомості, блідість шкіри, ціаноз.

При вилити більш 40% обсягу циркулюючої крові розвивається 4 стадія шоку. Життєві функції пригнічені, свідомість відсутня, артеріальний та центральний венозний тиск не визначається, пульс не промацується. У внутрішніх органах з’являються тяжкі незворотні зміни, які призводять до смерті.

Обстеження пацієнтки із клінікою гострого живота проводить акушер-гінеколог. Допомога хірурга необхідна для диференціальної діагностики гінекологічної патології з гострим апендицитом, дивертикулітом, перитонітом та іншими станами. Гінеколог диференціює розрив маткової труби з трубним абортом, перекрутом ніжки кісти, апоплексією яєчника та перитонітом. Використовуються такі методи обстеження:

• Гінекологічний огляд. Викликає посилення болю у животі, проводиться обережно, щоб не посилити кровотечу. Зазначається ціаноз входу у піхву, кров’янисті виділення можуть з’явитися на другу добу. Зміщення шийки матки болісно. Через один з бічних склепінь пальпується утворення тестуватої консистенції. Заднє склепіння випирає, вкрай болюче.
• Лабораторна діагностика. Для визначення тяжкості стану та вираженості анемії необхідний загальний аналіз крові. Дослідження ХГЛ проводиться лише за стертої клінічної картини.
• Кульдоцентез. Пункція заднього склепіння піхви виконується при невираженій клінічній картині розриву яйцеводи. Отримують темну червону кров з дрібними крупинками, що згорнулися. Яскраво-червона кров без ознак згортання говорить про поранення судини. При тяжкому шоковому стані метод не застосовується.
• УЗД малого тазу. Визначається матка нормальних розмірів. Безпосередньо розрив яйцевода за допомогою ультразвуку діагностувати не можна, непрямою ознакою патології є скупчення рідини в малому тазі.
• Діагностична лапароскопія. У порожнині живота багато темної крові. Матка не збільшена, при огляді придатків виявляють розрив маткової труби, судину, що кровоточить. Зазвичай, відразу після виявлення патології проводять лікувальні заходи.

При симптомах гострого живота та підозрі на порушення цілісності труби жінка екстрено госпіталізується до відділення гінекології. Лікування спрямоване на підтримку життєвих функцій, зупинку внутрішньої кровотечі та усунення наслідків шоку. Операцію проводять у перші години після вступу. Медикаментозну терапію здійснюють після хірургічного втручання або водночас із ним.

Консервативна терапія

Метою консервативного лікування при розриві фалопієвої труби є підтримання об’єму крові та концентрації гемоглобіну, запобігання геморагічному шоку. Внутрішньовенно призначають колоїдні та кристалоїдні розчини, плазму та кровозамінники. Необхідна симптоматична терапія, спрямована на підтримку дихання та артеріального тиску. За високого ризику приєднання інфекції вводять антибіотики широкого спектра.

Хірургічне лікування

Для зупинки абдомінальної кровотечі використовують лапаротомічний або лапароскопічний доступ. Відновлення цілісності маткової труби неможливе, орган видаляють, кукси перев’язують. Трубний кут матки не січуть. Якщо плодове яйце локалізувалося в інтерстиціальній частині, при безперервній кровотечі може знадобитися екстирпація матки. З черевної порожнини витягують згустки крові, виробляють промивання фізрозчином.

При проведенні хірургічного лікування розриву маткової труби до розвитку геморагічного шоку прогноз є сприятливим. В інших випадках вичікувальна тактика і відстрочене втручання ускладнюють стан жінки і збільшують ризик смерті. При діагностованій трубній вагітності без ознак переривання для запобігання розриву може використовуватися лікування метотрексатом.

Запобігти трубній вагітності з розривом яйцеводи можна шляхом профілактики та своєчасного лікування запальних патологій малого тазу. При гідросальпінкс або гематосальпінкс рекомендується видалення фалопієвої труби. Профілактика позаматкової вагітності та розриву труби при спайковій хворобі шляхом гідротубацій, використання склоподібного тіла, алое та лідази неефективна, прирівнюється до плацебо.