Розрив матки

Розрив матки – це патологічний стан, що характеризується порушенням цілісності стінок матки під час пологової діяльності. До основних клінічних проявів відносяться різко болючі посилені сутички, порушення сечовипускання, ознаки крововтрати та еректильної чи торпідної фази шоку. Діагностика розривів матки ґрунтується на попередньому зборі анамнезу та виявленні характерних симптомів, за необхідності – даних УЗД. Терапевтична тактика полягає у розродженні шляхом кесаревого розтину, серединної лапаротомії або плодоруйнівних операцій із зупинкою кровотечі, зшиванням розриву або екстирпацією матки надалі.

Розрив матки – це порушення цілісності матки під час вагітності або під час пологів. Вперше цю патологію було описано ще XVI столітті. На даний момент це один з найменш поширених патологічних станів в акушерстві. Загальна частота розривів матки коливається не більше 0,1-0,01% від усіх пологів. На початок пологів трапляється лише 8-10% розривів. У І та ІІ триместрах дана патологія спостерігається рідко. При цьому для розривів матки характерні високі показники материнської та перинатальної смертності – 3-5% та 35-40% відповідно. У сучасному акушерстві провідна роль відводиться профілактиці шляхом раннього виявлення потенційних етіологічних факторів та раціонального підбору способу розродження на їх тлі.

На даний момент виділяють кілька варіантів етіопатогенезу розривів матки під час пологів: механічна перешкода для плода, гістологічні зміни тканин матки та насильницька дія. До першої групи належать всі анатомо-фізіологічні особливості матері та/або плода, які ускладнюють або унеможливлюють проходження дитини через жіночі родові шляхи. Спровокувати розрив матки можуть розгинальне або поперечне положення, асинкілітичне вставлення головки, водянка головного мозку, великий плід, аномалії розвитку кісток тазу, наявність новоутворень статевих шляхів.

Гістологічні зміни на даний момент є найпоширенішою причиною розривів матки – понад 90% усіх випадків. У цю групу включають наявність рубців або ділянок трофічних змін міометрію після більш ніж 3 пологів, у тому числі з ускладненнями, множинних вишкрібань, кесаревих перерізів або інших операцій на матці, частих ендометритів. Механізм розвитку ґрунтується на втраті еластичності тканин або їхньої слабкості і, як наслідок – неможливості витримати навантаження. Насильницький розрив матки, викликаний використанням акушерських посібників чи операціями, трапляється рідко. Причиною розриву в таких випадках стає надмірний тиск на матку руками лікаря або медичним інструментарієм. Розрив матки може бути викликаний недотриманням техніки операції, що проводиться, використанням прийому Крістеллера, тривалою стимуляцією окситоцином, поворотом плода при запущеному поперечному предлежании.

Класифікація розриву матки

Залежно від патогенезу розриви матки поділяють на:

• Мимовільні. Це розриви, що виникають самостійно, і натомість анатомо-фізіологічних особливостей матері та/або дитини (механічна перешкода, гістологічні зміни).
• Насильницькі. Такі розриви матки є результатом медичних дій (використання вакуум-екстрактора, щипців, надто швидкого народження дитини), травми живота та тазу.

За ступенем пошкодження стінки розриви матки можна поділити на дві групи:

• Повні розриви матки, при яких ушкоджуються ендо-, міо- та периметрій. При цьому формується отвір між матковою та черевною порожниною, через який може виходити плід.
• Неповні розриви матки обмежуються лише ендометрієм та/або міометрієм. Основний прояв – утворення гематоми під вісцеральною очеревиною або між листками широкого зв’язування.

Розрив матки може перебувати на одній із 3 стадій: загрозливий, що розпочався або відбувся. Такий поділ обумовлений послідовністю порушення цілісності стінок матки і виникають на тлі цього клінічними проявами. При загрозливому розриві матки клініка обумовлена ​​надмірним розтягуванням тканин, проте їхня цілісність ще збережена. Провідні симптоми даної стадії: виражені болі в гіпогастрії, посилення інтенсивності та скорочення пауз між переймами, підвищення ЧСС та ЧД, субфебрилітет, затримка сечовипускання, набряк зовнішніх статевих органів. У середній третині живота або трохи вище пальпаторно можна виявити контракційне кільце. При загрозливому розриві матки погіршується фетоплацентарний кровотік, виникає гіпоксія плода, що призводить до пошкодження ЦНС або навіть смерті дитини.

Розрив матки, що почалася, характеризується порушенням цілісності ендометрію і міометрію, пошкодженням артерій або вен і формуванням гематоми. Клінічні прояви цієї стадії включають судомні сутички з яскраво вираженим больовим синдромом, виділення з піхви кров’янистого або сукровичного характеру і домішки крові в сечі. Цей стан часто призводить до розвитку шоку. Його початкова (еректильна) стадія супроводжується загальним збудженням, сильним страхом, криком та мідріазом. Часто розрив матки, що почалася, завершується смертю дитини внаслідок тривалої гіпоксії.

Розрив матки, що відбулася, проявляється повним розривом стінки. При цьому різко зникає тиск плода на статеві шляхи. Клінічно це характеризується посиленням болю на висоті однієї із сутичок, після якої повністю зупиняється родова діяльність. Раніше шок, що виник, переходить з еректильної фази в торпідну, виявляються ознаки масивної крововтрати: різка блідість шкіри, поверхневе дихання і ниткоподібний пульс, «обвал» АТ, западіння очних яблук, блювання, помутніння і втрата свідомості. На тлі повного розриву матки дитина може переходити до черевної порожнини. У таких випадках частини плода чітко пальпуються під черевною стінкою, а сам плід зміщується вище за вход у малий таз.

Діагностика розриву матки ґрунтується на даних анамнезу та фізикальному обстеженні породіллі, при необхідності – результатах УЗД. У більшості випадків час на постановку діагнозу дуже обмежений, тому що розрив матки – це ургентний стан, що вимагає негайного лікарського втручання. У разі неправильного трактування виявлених симптомів, невірного чи пізнього визначення характеру патології суттєво зростає ризик смерті як дитини, так і матері.

При опитуванні жінки звертають увагу на характер болючих відчуттів, наявність виділень зі статевих шляхів, раніше перенесені гінекологічні захворювання та операції, особливості попередніх пологів. Як правило, ризик розвитку розриву матки оцінюється ще до початку пологів, зокрема за результатами ультразвукового сканування. Про результати обов’язково інформується акушер-гінеколог, що приймає пологи. При фізикальному обстеженні жінки з підозрою на розрив матки оцінюється АТ, ЧД та ЧСС, проводиться пальпація живота. Далі виконується зовнішній акушерський огляд з метою оцінки розмірів та тонусу матки, положення у ній плода. За сумнівного результату фізикального обстеження може здійснюватися контрольне ультразвукове сканування. УЗД дає можливість оцінити товщину стінок матки та виявити порушення їхньої цілісності, визначити стадію, на якій знаходиться розрив матки. З метою оцінки життєдіяльності плода може проводитись кардіотографія.

Терапевтична тактика при розриві матки зводиться до максимально швидкого розродження та зупинки кровотечі. У всіх випадках цей стан є прямим показанням до негайного оперативного втручання. Незалежно від стадії проводиться поповнення ОЦК шляхом внутрішньовенної інфузії препаратів крові або кровозамінників та профілактика бактеріальних ускладнень за допомогою антибактеріальних засобів.

При стані загрозливого розриву матки здійснюється негайне припинення родової активності матки. Це забезпечується медикаментозною міорелаксацією на фоні загального знеболювання. Далі в залежності від наявності ознак життєдіяльності плода виконується кесарів розтин або краніотомія. При розриві матки, що почався і відбувся, показана серединна лапаротомія з метою повноцінної ревізії черевної і маткової порожнин. Також такий доступ дозволяє провести висічення країв та зшивання невеликих розривів або екстирпацію при масивних ушкодженнях, інфікуванні чи множинному розморожуванні тканин. При неповних розривах матки проводиться випорожнення гематоми та виконання гемостазу.

Прогноз та профілактика розриву матки

Прогноз для жінки при розриві матки безпосередньо залежить від тяжкості пошкоджень, обсягу крововтрати та сучасності надання допомоги. Прогноз для дитини при повному розриві матки, як правило, залишається несприятливим, що обумовлено відшаруванням плаценти. Превентивні заходи по відношенню до розривів матки мають на увазі попередній виняток всіх обставин, за яких виявляється надмірна дія на стінки органа. Для цього вагітній необхідно регулярно відвідувати жіночу консультацію та проходити повноцінне обстеження. За наявності факторів, які потенційно можуть викликати розрив матки, спосіб розродження підбирається акушером-гінекологом, що індивідуально лікує.