Розрив мозочкової палатки

Розрив мозочкового палатки – це один із проявів родової травми ЦНС, що супроводжується внутрішньочерепним крововиливом. Пошкодження виникає при патологічних пологах, невідповідності між діаметром головки та внутрішніми розмірами тазу матері, травматичних акушерських маніпуляціях. Патологія проявляється неврологічним дефіцитом, гнобленням свідомості, офтальмологічними симптомами. Для діагностики проводять КТ та УЗД головного мозку, електроенцефалографію. Лікування поєднує хірургічний та медикаментозний методи з подальшою реабілітацією дітей, які мають залишкову неврологічну симптоматику.

До широкого впровадження в практику операції кесаревого розтину розриви палатки мозочка (тенторію) були основною причиною загибеллю новонароджених при внутрішньочерепному крововиливі. Після вдосконалення тактики ведення ускладнених пологів частота такої патології в рази зменшилася, проте й у сучасному акушерстві розриви тенторію становлять до 80-90% всіх летальних травм черепа та ЦНС. Найчастіше діагностуються ушкодження невеликих розмірів, які мають сприятливіший прогноз виживання для немовляти.

Розриви та надриви мозочкового намета – результат пологової травми, яка проявляється при спонтанному або акушерському механічному впливі на голівку плода. Хоча удосконалення акушерських прийомів знизило частоту травматичних інтранатальних ушкоджень, вони є частою причиною уражень черепа. Виділяють кілька етіофакторів ушкодження голівки новонародженого в інтранатальному періоді:

• Вузький таз у породіллі. При клінічно вузькому тазі спостерігається невідповідність між розмірами головки плода та родовими шляхами жінки, причому така патологія визначається вже в момент пологів та дає лікарям мало часу на пошук оптимального рішення. Причиною також є фізіологічні пологи при анатомічно вузькому тазі, який є показанням до кесаревого розтину.
• Патологічне перебіг пологів. Здавлення та деформація головки – типовий наслідок стрімкої родової діяльності, коли родові шляхи не встигли належним чином розширитись. Патологія спостерігається і при протилежному процесі – затяжних пологах із тривалим «вкручуванням» головки дитини в порожнині тазу.
• Неправильне становище плода. Висока ймовірність розриву мозочкового палатки спостерігається при розгинальному вставленні головки або її асинклітичному положенні. При ускладнених пологах тазовому передлежанні також можливі черепно-мозкові травми з пошкодженням тенторію.
• Порушення техніки пологової допомоги. Раніше основним фактором виступала агресивна акушерська тактика: застосування щипців та вакуум-екстрактора, «видавлювання» плода з матки. Підвищений ризик розривів тенторію присутній при неадекватній стимуляції пологів, що нормально протікають.

У механізмі розвитку патології виділяють 2 моменти: механічне пошкодження, що спричинило розрив тенторію, та вторинні мозкові порушення, які виникають на тлі розладів кровообігу та здавлення тканини мозку. Характерна конфігурація головки, яка проявляється надмірним здавленням кісток черепа і заходження їх країв один на одного. Краї палатки розтягуються при зростаючій механічній дії.

Тенторій відноситься до недостатньо міцних і розтяжних структур черепа, тому він схильний до травматизації. У важких випадках травма поширюється на черепні синуси: латерально – поперечний синус, медіально – прямий. Ушкодження синусів викликає субдуральний крововилив, який ускладнює стан новонародженого та погіршує прогноз. При масивних травмах розриви мозочкового палатки супроводжуються ушкодженням серповидного відростка.

В описі патогенезу має значення область періостального застою крові (ОПЗ) – повнокров’я окістя з плямистими крововиливами. При центральній локалізації ОПЗ переважно виникає двосторонній розрив мозочкового намёту, при асиметричному – одностороннє ушкодження за асинклітичного вставлення головки.

По локалізації в 69% випадків спостерігається одностороннє пошкодження (в основному в лівій половині мозку), у 31% новонароджених з даною патологією, що залишилися, діагностують двосторонню травму. За тяжкістю травми розрізняють крайовий та центральний розрив.

За ступенем поразки виділяють:

• частковий – Розрив верхнього листка твердої мозкової оболонки тенторію;
• повний – Розрив обох листків з масивним крововиливом.

Відразу після народження визначається низька оцінка за шкалою Апгар, тяжкість ситуації залежить від ступеня та локалізації ушкодження. Не виключені випадки інтранатальної загибелі плода, незалежно від обсягу медичної допомоги, що надається. При зовнішньому огляді новонародженого визначається родова пухлина, розташована в ділянці тім’яних пагорбів. Голова немовляти має доліхоцефалічну (витягнуту) форму, можливі неприродні втиски або опуклості.

Клінічна картина різноманітна. При великому субдуральному крововиливі визначаються неврологічні симптоми: слабкість або повна відсутність рефлексів, гіпотонус м’язів (відсутність характерної флексорної пози), тихий монотонний крик. Можливі судомні напади, тремор кінцівок, симптоми очей. Найчастіше визначається придушення свідомості до коми. Швидко прогресують порушення стовбурових функцій, спостерігається дихання Чейна-Стокса.

При невеликих за обсягом субдуральних крововиливів у немовляти спостерігається «світлий проміжок» від кількох годин на добу. У цей період можуть бути зовнішні ознаки екстракраніальних крововиливів, проте загальний стан новонародженого та оцінка за шкалою Апгар відповідають нормі. Через деякий час ситуація погіршується, виникає повторне блювання, випинання джерельця, монотонний або пронизливий крик.

Ушкодження мозочкового шатра – небезпечна ситуація у неонатології. Враховуючи швидке наростання об’єму крові в субдуральному просторі, пригнічення неврологічних функцій та розвиток коми, летальний кінець може настати в лічені години. Описані інтранатальні випадки смерті, коли при повному розриві шатра та обширному крововиливі дитина гине у другому періоді пологів. Смерть настає від критичних дихальних розладів, зупинки серця.

При часткових розривах мозочкового палатки шанси на виживання високі. За своєчасної допомоги за участю нейрохірургів стан таких дітей стабілізується, однак у майбутньому зберігається високий ризик неврологічних наслідків. У дитини може виникати гідроцефалія, судомні напади, дитячий церебральний параліч. Згодом проявляється церебральна недостатність та затримка розумового розвитку.

До огляду дитини залучають неонатолога, дитячого реаніматолога та невролога. Важливі відомості одержують при аналізі історії вагітності та пологів, з’ясуванні можливих факторів ризику пологової травми. Діагностику проводять негайно, паралельно виконують реанімаційні заходи та переводять дитину у відділення інтенсивної терапії для новонароджених. До програми обстеження входять такі методи:

• Нейросонографія. При УЗД визначаються непрямі ознаки здавлення півкулі субдуральною гематомою, у багатьох випадках вдається візуалізувати крововилив та визначити його локалізацію. Найчастіше за даними нейросонографії діагностують гіпоксично-ішемічну енцефалопатію.
• КТ мозку. Комп’ютерна томографія застосовується для підтвердження діагнозу розриву мозочкового намёту, встановлення його локалізації та ступеня тяжкості. За допомогою КТ одержують цінну інформацію для вибору хірургічної тактики лікування.
• ЕЕГ. Усі випадки судом у новонароджених вимагають проведення електроенцефалографії для діагностики джерела патологічних імпульсів, оцінки мозкової активності.
• Додаткові способи. При конвекситальній локалізації гематоми інформативна діафаноскопія черепа. За показаннями проводиться люмбальна чи вентрикулярна пункція із мікроскопією ліквору. Усім пацієнтам призначають клінічний та біохімічний аналізи крові, дослідження газів крові.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу унеможливлюють інші причини субдурального крововиливу, не пов’язані з родовою травмою. Диференціальна діагностика проводиться з арозією судини при менінгіті, ускладненнями субарахноїдальних гематом, проривом крові з церебральної цистерни. Травму мозочкового намета обов’язково диференціюють з розривом аневризми. Від лікарів потрібно точно встановити та підтвердити інструментально причину пошкодження тенторію.

Консервативна терапія

Лікування нерідко починається з реанімаційних заходів, які стартують у пологовому залі та продовжуються у неонатальному ВРІТ. У цей період відновлюють адекватну вентиляцію легень шляхом застосування респіраторної підтримки, нормалізують частоту серцевих скорочень та викид крові. При судомному синдромі проводиться відповідна медикаментозна терапія. Необхідний постійний моніторинг АТ, температури тіла, рН та газів крові.

Консервативна тактика можлива при невеликих гематомах, які не потрібно видаляти в перші години життя новонародженого. Медикаментозне лікування продовжується і після операції для стабілізації стану дитини. При розриві мозочкового шату застосовують антигеморагічні, детоксикаційні та антигіпоксичні препарати. Призначаються симптоматичні засоби у вікових дозах.

Хірургічне лікування

Великі субдуральні крововиливи вимагають невідкладної допомоги нейрохірурга. Від швидкості лікувальних заходів залежить життя та віддалені наслідки для дитини. Скупчення крові видаляються методом субдуральної пункції. При тяжкому стані пацієнта пункція проводиться у перші дні життя, за відносно стабільних показників життєво важливих функцій – на 6-10 днів після пологів.

Реабілітація

Тривале стискання мозку, ішемічні церебральні ушкодження, організація гематоми в сполучнотканинний осередок – причини тяжкого неврологічного дефіциту в постнеонатальному періоді. Для реабілітації пацієнтів призначається медикаментозне лікування (нейрометаболіти, ноотропи, антигіпоксанти), проводяться сеанси фізіотерапії, лікувальної фізкультури, масажу. Надалі може бути потрібна допомога логопеда, корекційного педагога.

Незважаючи на вдосконалення протоколів лікування, розриви тенторію продовжують становити серйозну загрозу. Прогноз є сумнівним, оскільки навіть при успішному лікуванні в неонатальному періоді діти мають неврологічні ускладнення. Для профілактики надривів палатки мозочка необхідно раціональне ведення вагітності, своєчасна діагностика тазових передлежань плода, здійснення оперативного методу розродження за наявності показань.