Розрив промежини

Розрив промежини – це патологічний стан, що характеризується пошкодженням задньої спайки, м’язів тазового дна, стінок піхви та прямої кишки, а також анального сфінктера у процесі пологів. Клінічно загроза розриву промежини проявляється випинанням між анальним отвором і піхвою, набряклістю, ціанозом, який переходить у блідість, патологічним блиском шкірних покривів, тріщинами шкіри. У разі розриву промежини виявляється порушення цілісності тканин. Діагностика ґрунтується на безпосередньому огляді промежини під час пологів та ревізії пологового каналу після народження посліду. Лікування розриву промежини хірургічне, включає обробку рани і відновлення анатомічної цілісності пошкоджених структур.

Розрив промежини – це травматичне ушкодження в акушерстві та гінекології, що виникає при надмірному тиску передлежачої частини плода на піхву та сусідні анатомічні структури. Патологія спостерігається у 12-16% всіх породіль, що робить її найпоширенішим ускладненням під час пологів. У первородящих ризик розриву промежини в 1,5-3 рази вище, ніж у тих, хто народжує повторно. Крім того, до групи ризику входять жінки з травматичними ушкодженнями промежини, рецидивними захворюваннями матки та піхви в анамнезі. Актуальність даної патології також обумовлена ​​великою кількістю потенційних ускладнень, до яких входять септичні захворювання, кровотеча, втрата тонусу анального сфінктера, опущення та випадання піхви та матки, формування свища між піхвою та прямою кишкою, нагноєння та неспроможність швів.

Здатність промежини до розтягу навіть за сприятливому перебігу пологів має межу. При проходженні передлежачої частини плода через родові шляхи створюється додатковий тиск, який за певних обставин може спричинити розрив промежини. Основними факторами, що сприяють, є стрімкі пологи, великий плід, використання акушерських посібників, анатомічно вузький таз породіллі (найчастіше – інфантильний і плоскорахітичний). До факторів ризику відносяться зниження тонусу тканин промежини (характерно для первородящих старше 35 років), виражений розвиток мускулатури даної галузі, часті вагініти та кольпіти в анамнезі, наявність післяпологових рубців. Також розрив промежини може бути спровокований нераціональною, надмірно агресивною тактикою лікаря-гінеколога.

Залежно від етіології та механізму розвитку розриви промежини поділяють на:

• Мимовільні. Такі розриви промежини виникають самостійно на тлі невідповідності анатомо-фізіологічних особливостей плода та статевих шляхів породіллі.
• Насильницькі розриви промежини. Ушкодження розвиваються внаслідок проведення розроджувальних операцій чи неадекватно обраної тактики ведення пологів.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості розривів промежини:

• I ступінь – розрив шкірних покривів, задньої спайки. У цьому м’язи тазового дна залишаються непошкодженими.
• II ступінь – пошкодження шкіри, м’язів, стінок піхви за збереження цілісності анального сфінктера.
• III ступінь – поєднання всіх вищезгаданих ознак II ступеня з розривом сфінктера ануса.
• IV ступінь – розрив промежини III ступеня у поєднанні з пошкодженням передньої стінки прямої кишки.

Окремо виділяють центральний розрив промежини. При ньому народження дитини проходить через дефект, що сформувався між інтактною задньою спайкою та анусом. Також можливий розрив регіональних м’язів за збереження цілісності шкірних покривів. Ці варіанти зустрічаються рідко.

Розрив промежини майже завжди передує патологічний стан, званий загрозою розриву промежини, який є показанням до проведення перинеотомії або епізіотомії. Патогенетично воно обумовлено компресією регіонарних кровоносних та лімфатичних судин, що призводить до венозного та лімфатичного застою, ішемії. Клінічно загроза розриву промежини проявляється вираженим патологічним випинанням, наростаючим набряком, ціанозом, що переходить у збліднення. Далі на шкірних покривах утворюється блиск, формуються тріщини, після яких відбувається розрив промежини. Саме розрив промежини характеризується порушенням цілісності м’яких тканин прилеглої частиною плода. Залежно від тяжкості можуть пошкоджуватися шкірні покриви, м’язи, стінки піхви та пряма кишка, анальний сфінктер.

Основне ускладнення розриву промежини – кровотеча із регіонарних кровоносних судин. Як правило, при І та ІІ ступенів патології крововтрата мінімальна. При ІІІ та ІV ступені, а також на тлі супутнього варикозного розширення вен може виникати масивна кровотеча. За порушення цілісності пологових шляхів завжди відзначається ризик розвитку бактеріальних ускладнень.

Постановка діагнозу розриву промежини не становить труднощів. Вона полягає у візуальному визначенні дефекту м’яких тканин під час розродження. При можливій наявності незначного пошкодження огляд родового каналу виконується відразу після туалету порожнини матки. Напередодні пологів як підготовка до можливих ускладнень лікарем акушером-гінекологом оцінюється ризик виникнення розриву промежини. Для цього проводиться збір анамнезу, візуальний огляд, вивчаються дані попередніх досліджень вагітної та плода – УЗД тощо.

Лікування розриву промежини здійснюється відповідно до загальних принципів хірургічної обробки ран та відновлення цілісності м’яких тканин. Вигляд знеболювання відрізняється залежно від тяжкості ушкоджень. При І та ІІ ступенів використовується інфільтраційна або ішіоректальна анестезія, рідше – внутрішньовенне введення анестетика. При ІІІ та ІV ступені хірургічне втручання виконується під загальним знеболенням. Суть операції при розриві промежини полягає у пошаровому зашиванні всіх пошкоджених структур за допомогою хромованого кетгуту, шовку, вікрилу. Незалежно від характеру пошкоджень втручання проводиться після ревізії маткової порожнини та піхви та (за необхідності) відновлення їх цілісності.

Після оперативного втручання проводиться щоденний контроль накладених швів. Показано антисептичну суху обробку промежини після дефекації та сечовипускання. За відсутності гнійних ускладнень шви знімають на 4-6 день. Протягом 15-20 днів після операції не рекомендується займати сидяче положення. Оперативне лікування при розриві промежини ІІІ та ІV ступеня повинно здійснюватися лише досвідченими акушерами-гінекологами за участю кількох асистентів. Ці умови продиктовані технічною складністю операції та високим ризиком розвитку ускладнень. До найбільш значущих з них належать опущення піхви і матки або їх випадання, гематоми, втрата тонусу анального сфінктера з мимовільною дефекацією, нагноєння та неспроможність швів.

Прогноз та профілактика розриву промежини

Прогноз при розриві промежини і натомість правильно проведеного хірургічного лікування сприятливий. Після зняття швів та загоєння пошкоджених тканин повністю відновлюються всі тазові функції. Питання щодо наступних вагітностей вирішується індивідуально, але, як правило, протипоказань до виношування дитини не виникає.

Безпосередня профілактика розриву промежини під час пологів у разі виникнення загрозливих симптомів передбачає виконання хірургічних розрізів: серединного – перионеотомии чи бічного – эпизиотомии. Цей крок обумовлений тим фактом, що загоєння рівних різаних країв відбувається краще, ніж рваних. Лікування епізіотомії та перинеотомії аналогічне до лікування розриву промежини. У період вагітності і до появи загрози розриву промежини профілактика включає вправи Кегеля, масаж промежини, починаючи з II триместру, раннє лікування інфекційних та бактеріальних патологій пологових шляхів, правильне дихання, чергування періодів розслаблення та напруги під час пологів, регулярне відвідування жіночої консультації.