Розрив шийки матки

Розрив шийки матки – травматичне порушення цілісності стінок органу під час пологів чи інвазивних втручань. Виявляється кровотечею різної інтенсивності з виділенням яскраво-червоної крові в потужному та ранньому послідовному періодах. Основне значення для діагностики має ревізія стінок шийки з використанням широких дзеркал. При виявленні розриву показано оперативне втручання, обсяг якого визначається ступенем ушкодження та супутніми ускладненнями. Зазвичай шийка матки ушивається через піхвовий доступ. При переході розриву на стінки матки чи виявленні гематоми у параметральній клітковині виконується порожнинна операція.

У більшості первородящих виникають бічні надриви (тріщини) країв зовнішнього маточного зіва, розміри яких не перевищують 1 см. Такі пошкодження не є патологічними, супроводжуються незначним обсягом кров’янистих виділень і не потребують ушивання. Після їх загоєння зовнішній зів матки стає щілиноподібним, що свідчить про перенесені пологи. Травма шийки матки з більш ніж сантиметровим розривом, за різними даними, спостерігається у 6-15% пологів і є однією з найпоширеніших акушерських травм. Зазвичай вона виникає у жінок, які народжують уперше, набагато рідше – у повторнонароджуючих. Оскільки недіагностований розрив спричинює виникнення багатьох гінекологічних захворювань, усім породіллям показаний спеціальний огляд для виключення цієї патології.

Існує кілька груп факторів, здатних спричинити таку травму родових шляхів. Ризик пошкодження шийки в процесі пологів суттєво підвищується при ригідності або розпушенні її тканин, до якої можуть призвести:

• Запальні захворювання. При хронічному цервіциті сполучнотканинна строма органу інфільтрована та ущільнена, через що погіршується розкриття маткового зіва.
• Вікові зміни. У первородящих старше 30 років у тканинах шийки зменшується кількість еластичних волокон, що знижує їхню міцність на розрив.
• Рубцева деформація. Розтяжність тканин погіршується внаслідок утворення сполучнотканинних рубців після перенесених раніше розривів та лікувальних маніпуляцій (діатермокоагуляції, кріодеструкції, лазерної вапоризації, конізації тощо).
• Дистоція шийки матки. Через дискоординовану родову діяльність краї органу замість згладжування та розслаблення ущільнюються, стають товстими та ригідними.
• Передлежання плаценти. Прикріплення та розвиток дитячого місця в нижньому маточному сегменті та області зіва призводить до розпушення тканин шийки матки, що збільшує ризик їх розриву.
• Стрімкі пологи. При бурхливій родовій діяльності плід проходить через недостатньо згладжену і розкриту шийку матки, травмуючи краї її зіва.
• Неповне розкриття зіва. Проблеми зі згладжуванням шийки матки можуть виникнути при слабкості пологової діяльності, недостатньому обсязі або передчасному виливу навколоплідних вод. Орган також ушкоджується при стимуляції потуг до повного розкриття.
• Гіпоксія тканин. Міцність шийки знижується при порушенні її живлення через тривале стискання між головкою дитини та кістковим кільцем. Такий стан частіше виникає у породіль із вузьким тазом.

Можливість травми також підвищується при надмірних навантаженнях на краї зовнішнього зіва. До розриву можуть призвести:

• Пологи великим плодом. Окружність головки дитини вагою більше 4 кг в більшості випадків перевищує розміри, до яких може розтягнутися зовнішній зів. Аналогічна ситуація виникає при народженні дитини із гідроцефалією.
• Розгинальне положення плода. У разі не тільки порушується фізіологічний механізм пологів чи вони стають неможливими, а й частіше травмуються родові шляхи.
• Хірургічні маніпуляції. Шийка матки ушкоджується при накладенні акушерських щипців, використанні вакуум-екстрактора, вилучення дитини за тазовий кінець та ін. Поза пологів розриви можуть спостерігатися при грубому проведенні інвазивних маніпуляцій.

Механізм травматичного пошкодження шийки матки заснований на невідповідності між здатністю тканин до розтягування та значними навантаженнями, що виникають під час пологів. Спочатку еластичні волокна добре справляються із зусиллями, створюваними головкою плоду, інструментами для пологової допомоги або рукою акушера. При перерозтягуванні тканина стоншується, а кровоносні судини, які її живлять, перетискаються. Виникає гіпоксія, що веде до розвитку дистрофічних процесів. Зрештою цілісність тканин порушується.

Розрив зазвичай є радіальним поздовжнім, рідше – зірчастим. У деяких випадках некроз буває настільки вираженим, що супроводжується повним відторгненням передньої губи. Якщо на непідготовлену шийку матки діють значні навантаження, можливий повний відрив циркулярний її піхвової частини. У ряді випадків при пізніх мимовільних абортах і передчасних пологах спостерігається так званий «центральний» розрив із формуванням хибного ходу в задній стінці шийки матки діаметром 1,5-2,0 см над неушкодженим зовнішнім зівом.

При оцінці типу та характеристик ушкодження враховують механізм його формування, розміри та наявність ускладнень. Залежно від причин, що спричинили порушення цілісності шийки матки, розрізняють розриви:

• Мимовільні — виникли спонтанно у процесі родової діяльності і натомість ригідності чи надмірного розтягування.
• Насильницькі – спровоковані родоразрешающими вагінальними втручаннями для прискорення процесу пологів.

З урахуванням розміру розриви бувають трьох ступенів:

• I ступеня – Одно-або двостороннє пошкодження шийки матки довжиною до 2 см.
• II ступеня – Розміри розриву перевищують 2 см, проте він не менше ніж на 1 см не доходить до склепіння піхви.
• III ступеня – Розрив доходить до вагінальних склепінь і переходить на них.

Розриви І та ІІ ступеня вважаються неускладненими. До ускладнених розривів фахівці у сфері акушерства та гінекології відносять такі типи ушкоджень:

• Розриви ІІІ ступеня.
• Розриви, що переходять за внутрішній матковий зів.
• Розриви, в які залучається очеревина або навколишній матку параметрій.
• Циркулярний відрив шийки матки.

У разі невеликих ушкоджень розміром до 1 см клінічна симптоматика зазвичай відсутня. Основним проявом розриву шийки матки є кровотеча. Іноді його ознаки можна спостерігати вже в період вигнання, коли частини плоду, що народжуються, покриті яскраво-червоною кров’ю. Проте, зазвичай кровотеча виникає або посилюється після народження дитини, незважаючи на хорошу скорочувальну активність міометрія. При цьому кров з піхви тече цівкою або виділяється у значній кількості. Рідше вона містить багато згустків. Якщо розрив виник на тлі великих розмозжень при тривалому стисканні тканин, кровотеча спостерігається не завжди, оскільки судини встигають тромбуватися. У таких випадках і при пошкодженні ділянок без великих судин крові зазвичай виділяється мало, що підвищує значущість післяпологового огляду шийки в дзеркалах.

При пошкодженні шийно-піхвової гілки маткової артерії розрив шийки матки може ускладнитися профузною кровотечею. Через значну крововтрату шкіра та слизові породіллі бліднуть, жінка скаржиться на слабкість, запаморочення, холодний піт, може втратити свідомість. При несвоєчасному наданні допомоги у пацієнтки розвивається геморагічний шок, що становить загрозу життю. Глибокі пошкодження, що доходять до вагінального склепіння, можуть супроводжуватися розривом матки та масивним крововиливом у параметрії. При пропущеному та невшитому розриві шийки істотно зростає ризик розвитку параметриту, післяпологового ендометриту, а в подальшому – ектропіону, хронічного ендоцервіциту, ерозії, неоплазій. Віддаленими наслідками є рубцева деформація шийки, істміко-цервікальна недостатність з невиношування вагітності, формування шийно-піхвової фістули.

Післяпологові кровотечі виникають як при розривах шийки матки, так і за інших патологічних станів. Тому для правильної постановки діагнозу виконують:

• Зовнішнє акушерське дослідження. Після пологів матка добре скоротилася. При випорожненому сечовому міхурі її дно розташоване нижче за пупок.
• Огляд у дзеркалах. За допомогою широких дзеркал, кульових або гемороїдальних щипців виконується ревізія шийки з розтягуванням країв зіва та оглядом усіх складок.

При виявленні розриву 3-го ступеня обстежуються вручну стінки матки для виключення їх пошкодження. Диференціальна діагностика проводиться з розривом варикозно розширених вен піхви, післяпологової гіпотонії та атонії матки, затримкою в її порожнині оболонок плода або часток плаценти, розвитком ДВС-синдрому. При необхідності до постановки діагнозу та ведення породіллі залучають анестезіолога, терапевта, хірурга.

При виявленні патологічного розриву цілісність органу відновлюють хірургічно. Вибір оперативного втручання залежить від ступеня пошкоджень та наявності ускладнень. Пошкоджений ділянку вшивають матеріалом, що трансвагінально розсмоктується, шов накладають на всю товщину тканини за винятком ендоцервіксу. Якщо виявлено розрив, що переходить за внутрішній зів, або крововилив у параметрії, рекомендована лапаротомія, в ході якої виконується зупинка кровотечі, видаляється гематома. У післяопераційному періоді показані протианемічні препарати. Для профілактики інфекційних ускладнень зазвичай призначають короткий курс антибактеріальної терапії.

Прогноз при неускладнених розривах є сприятливим. За наявності ускладнень результати залежать від своєчасності та адекватності лікування. Ключову роль у профілактиці розривів відіграє правильність ведення пологів та обґрунтоване використання методів оперативного розродження за наявності відповідних показань. У виняткових випадках при високій ймовірності розриву через ригідність, вузьку конічну форму шийки або необхідність термінового розродження при неповному розкритті зіва превентивно може виконуватися трахелотомія (операція з розсічення стінок цервікального каналу).