Розсіяний склероз у дітей

Розсіяний склероз у дітей – це хронічне аутоімунне запальне захворювання ЦНС, при якому утворюються множинні осередки демієлінізації. Патологія виникає при комбінації генетичних та екзогенних факторів. Симптоми різноманітні та можуть включати загальномозкові прояви, хронічну втому, розлади рухових та чутливих функцій ЦНС. Діагностика передбачає комплексну оцінку анамнезу, симптоматики, даних МРТ, за показаннями досліджуються викликані потенціали та ліквор. Лікування РС складається з тривалої імунотерапії та симптоматичної терапії, при загостреннях використовуються кортикостероїди.

Розсіяний склероз (РС) раніше описувався як винятково доросле захворювання, проте у 50-60 р.р. ХХ століття було виявлено перших хворих у педіатричній практиці. Нині дебют патології в дітей віком діагностується набагато частіше і становить 2,2-10% всіх випадків розсіяного склерозу. Найраніший клінічний дебют, підтверджений клініко-інструментальними даними, зафіксований у 10-місячного немовляти. Постановка діагнозу в дитячому віці становить складності через різноманітність клінічної симптоматики та атипового перебігу.

Дитячі неврологи дотримуються мультифакторіальної теорії РС, згідно з якою для початку демієлінізуючих змін потрібне поєднання генетичної схильності та впливу зовнішніх факторів. Генні порушення є мутації головного комплексу гістосумісності (HLA), розташованого на 6 хромосомі. У цьому генетичний ризик розвитку розсіяного склерозу становить 30%. Основними провокуючими факторами є:

• Інфекції. У дітей симптоми переважно провокуються вірусними захворюваннями – кіром, краснухою, паротитом. Значну роль відіграє умовнопатогенний вірус Епштейна-Барр. Зв’язок між вакцинацією від гепатиту В і початком розсіяного склерозу, що раніше обговорювався, спростовується ВООЗ як теорія, яка не отримала наукового підтвердження.
• Географічні особливості. За показником поширеності розсіяного склерозу світ поділяють на 3 зони, причому Росія входить у область високого ризику, де частота хвороби становить понад 50 випадків на 100 тис. населення. Дослідники пов’язують таку епідеміологію з кліматичними та екологічними умовами життя.

За всієї значущості генетичних мутацій у розвиток захворювання розсіяний склероз вважається істинно спадкової патологією. Щоб з’явилися симптоми, потрібні тригерні фактори, що запускають неправильну імунну відповідь та активізують уроджені проблеми з HLA. Крім вищезгаданих, до провокуючих факторів у дітей іноді відносять хронічні стреси, надлишок сонячної радіації, вплив побутових чи промислових токсинів.

У механізмі розвитку основна роль приділяється патологічним імунним реакціям на антигени мієлінової оболонки. Ці процеси викликані підвищеною продукцією Т-хелперами активаційних цитокінів (лімфотоксин, фактор некрозу пухлин, гамма-інтерферону). Активація прозапальних та пригнічення протизапальних молекул зумовлюють інтенсивне запалення в ЦНС.

На ранніх стадіях через гематоенцефалічний бар’єр проходить невелика кількість активованих лімфоцитів, які починають виробляти цитокіни і таким чином привертають нові імунні клітини. При розпаді мієліну утворюються молекули, які посилюють імунну реакцію, сенсибілізуючи навколишні клітини до антигенів нервової тканини. У міру ушкодження олігодендроцитів процес ремієлінізації загасає, формуються незворотні ушкодження.

Морфологічні ознаки РС включають осередки демієлінізації в спинному та головному мозку. Розрізняють кілька типів бляшок: гострі з активним патологічним процесом, хронічні з ознаками крайового руйнування мієліну та старі неактивні зони, тканини яких необоротно пошкоджені. Типові локалізації вогнищ: перивентрикулярний простір, стовбур мозку та мозок, зоровий перехрест.

Раніше для систематизації РС використовували поділ з локалізації поразки на оптичну, цереброспінальну та мозочкову форму, але в сучасній неврології цей підхід практично не застосовується. Основна класифікація хвороби заснована на типі перебігу та включає такі форми:

• Ремітуючий розсіяний склероз (РРС). Характеризується епізодичними загостреннями, між якими відбувається повне чи часткове відновлення неврологічних функцій. Найпоширеніший варіант, частка якого становить 67% від усіх зареєстрованих випадків РС у дітей.
• Вторинно-прогресуючий розсіяний склероз (ВПРС). Виявляється постійною симптоматикою з періодами загострення чи ні, поступовим наростанням тяжкості стану. Формується у дітей, які раніше мали РРС, зустрічається у 31%.
• Первинно-прогресуючий розсіяний склероз (ППРС). Симптоми безперервно прогресують з маніфестації, а ремісії не виникають. ППРС діагностується у 2% педіатричних хворих.
• Прогресуюче-рецидивуючий розсіяний склероз (ПРРС). Найрідкісніший вид захворювання на дитинстві, який проявляється первинним безперервним посиленням симптоматики з періодичними загостреннями.

Для клінічної картини дитячого розсіяного склерозу характерна варіабельність та атиповість. Приблизно у 31% пацієнтів симптоми з’являються різко, тому батьки чи дитина можуть точно визначити час початку хвороби. В інших формується підгострий дебют із мінімальними неврологічними симптомами. У 67% випадків у дітей спостерігається полісимптомна маніфестація розсіяного склерозу, у 33% хворих на початку виникає лише одна клінічно значуща ознака.

Основна скарга — підвищена стомлюваність, яка пов’язана із зовнішніми причинами (великими навантаженнями у шкільництві, заняттями спортом чи стресовими чинниками). Дитина почувається втомленою і розбитою навіть після тривалого відпочинку, вона втрачає інтерес до хобі, гірше встигає у навчанні. Характерні симптоми включають зниження зору та дискомфорт при русі очима, що зумовлено розвитком оптичного невриту.

Діти частіше, ніж в дорослих, буває гострий початок. У цьому випадку турбують сильний головний біль, нудота і блювання, лихоманка. Рідше відзначаються запаморочення, судомний синдром, різноманітні форми порушення свідомості. При залученні до процесу стовбура мозку порушується дихання та серцебиття. Оскільки подібна клініка нагадує менінгоенцефаліт, це призводить до частих помилок у діагнозі.

При прогресуванні розсіяного склерозу приєднуються поліморфні симптоми: порушення рухових функцій, розлади поверхневої та глибокої чутливості, дисфункція тазових органів. Типовою ознакою вважаються інтелектуально-мнестичні порушення, які у дитини проявляються у вигляді зниження пам’яті, уповільнення та збіднення розумових процесів, втрати набутих навичок.

Розсіяний склероз відноситься до хронічних невиліковних патологій, тому згодом стан погіршується, особливо якщо лікування не розпочато вчасно. РС викликає множинні незворотні ураження нервової системи, на пізніх етапах хвороби дитина стає інвалідом як за фізичними, так і за психічними показниками. Швидкість інвалідизації залежить від форми захворювання та адекватності призначеного патогенетичного лікування.

Через 10 років з часу дебюту у 30-37% пацієнтів виникають тяжкі рухові порушення, а 50% значно погіршується інтелект. Через 15 років після маніфестації РС лише половина хворих дітей здатні до самообслуговування та самостійного пересування. На тлі розсіяного склерозу можуть з’явитися розлади дихання та кровообігу, якщо поразка досягає вітальних стовбурових центрів.

Підтвердження діагнозу у дітей є труднощами, оскільки симптоми неспецифічні, а спеціалізовані педіатричні шкали розсіяного склерозу поки що не запропоновані. На первинній консультації дитячий невролог оцінює скарги, рухові та чутливі порушення, з’ясовує сімейний анамнез та наявність провокуючих факторів. З діагностичною метою призначаються:

• МРТ. Основний метод інструментальної діагностики. На знімках виявляють псевдотуморозну запальну демієлінізацію, підвищення МР-сигналу в режимі Т2, «чорні дірки» на Т1 зважених зображеннях.
• Викликані потенціали. Дослідження більш чутливе, ніж клінічні ознаки для оцінки різних функцій нервової системи. Найчастіше оцінюють зорові викликані потенціали, рідше соматосенсорні та акустичні стовбурові.
• Аналіз ліквору. Допоміжний метод, що дозволяє виявити у спинномозковій рідині специфічні олігоклональні імуноглобуліни. Рекомендується у сумнівних випадках, у тому числі для диференціальної діагностики з хворобою Лайма та іншими інфекційними ураженнями ЦНС.

Для встановлення діагнозу користуються шкалою Mc Donald (2001), яка застосовується для дорослих пацієнтів. Згідно з нею, за результатами обстеження можливі такі варіанти:

• Від 2 атак розсіяного склерозу, 2 і більше вогнищ демієлінізації на МРТ – достовірний діагноз, який не потребує додаткового підтвердження;
• 2 та більше клінічних проявів + 1 вогнище – необхідна додаткова оцінка ліквору або повторне проведення МРТ;
• 1 симптом + від 2 зон демієлінізації – діагноз ставиться після виявлення розсіяності вогнищ у часі на черговому МРТ або повторної атаки;
• моносимптомний дебют та 1 вогнище за даними МРТ – дії як у попередньому випадку з додаванням аналізу ліквору;
• прогресуючі симптоми без атак, 1 уражена зона на томограмі – потрібне підтвердження олігоклональних антитіл у лікворі, прицільне МРТ-сканування всіх відділів ЦНС.

Консервативна терапія

Основу лікування складають патогенетичні медикаменти, які перешкоджають подальшому руйнуванню мієлінових оболонок та уповільнюють прогрес розсіяного склерозу у дітей. Чим раніше розпочато лікування, тим більше у дитини шансів на продовження життя та нормальної фізичної активності. У терапевтичних схемах при розсіяному склерозі застосовуються:

• Глюкокортикоїди. Препарати першої лінії, які у період рецидиву допомагають швидко усунути клінічні симптоми. Використовуються для пульс-терапії, щоб швидко отримати ефект і викликати побічні реакції в дітей віком.
• Імуномодулятори. З метою підтримки показані ліки з групи бета-інтерферонів, імуноглобулінів. Препарати зменшують частоту та вираженість загострень, уповільнюють інвалідизацію, перешкоджають появі нових вогнищ на МРТ.
• Імунодепресанти. Належать до другої лінії, у педіатрії застосовуються рідше, що пов’язано з високим ризиком побічних реакцій. З цієї групи призначаються препарати моноклональних антитіл та цитостатики.

Симптоматичне лікування розсіяного склерозу проводиться підвищення якості життя дитини, усунення неприємних проявів. У дитячій неврології переважно використовують антидепресанти, адаптогени, ноотропи. При треморі та судомних нападах показані антиконвульсанти. Щоб покращити функції тазових органів, рекомендують антихолінергічні засоби.

На сьогоднішній день розсіяний склероз вважається невиліковною хворобою, тому прогноз сумнівний. Протягом 10-15 років у більшості пацієнтів формується тяжкий неврологічний дефіцит. Існуючі методи лікування уповільнюють розвиток та настання інвалідності, тому їх потрібно починати в максимально ранні терміни після підтвердження діагнозу. Специфічних заходів профілактики патології не розроблено.