Рубець на матці

Рубець на матці – Гістологічно змінена ділянка маткової стінки, що сформувалася після її пошкодження в ході оперативних та діагностичних втручань або травм. У невагітних жінок клінічно не виявляється. При гестації та пологах може ускладнитися розривом із відповідною симптоматикою. Для оцінки стану рубцевої тканини застосовують гістерографію, гістероскопію, УЗД тазових органів. При загрозливому розриві рекомендовано методи динамічного спостереження за станом плода (КТГ, доплерографія матково-плацентарного кровотоку, УЗД плода). Патологія не підлягає лікуванню, але є одним із ключових факторів, що впливають на вибір природного або оперативного розродження.

За різними даними, останніми роками кількість вагітних із рубцем на матці збільшилася до 4-8% і навіть більше. З одного боку, це пов’язано з більш частим розродження методом кесаревого розтину (у Росії так завершується до 16% вагітностей, а в Європі та США – до 20%). З іншого боку, завдяки використанню сучасних хірургічних технік покращилися репродуктивні можливості жінок із діагностованою міомою матки чи анатомічними аномаліями цього органу. Крім того, за наявності показань гінекологи все частіше вирішуються на вилущування міоми на 14-18 тижні вагітності. Висока ймовірність ускладнень вагітності та пологів за наявності рубця на матковій стінці вимагає особливого підходу до їх ведення.

Рубцювання маткової стінки відбувається після різноманітних травматичних впливів. Найбільш поширеними причинами заміщення м’язових волокон міометрію рубцевою тканиною є:

• Кесарів розтин. Планове або екстрене розродження хірургічним шляхом завершується ушиванням розрізу. На сьогоднішній день це найпоширеніша причина виникнення рубців на матці.
• Гінекологічні операції. Рубцева тканина у стінці матки формується після міомектомії, тубектомії при позаматковій вагітності, реконструктивної пластики з видаленням рудиментарного рогу дворогої матки.
• Розрив матки під час пологів. Найчастіше при розриві тіла або шийки матки з переходом за внутрішній зів приймається рішення про збереження органу. При цьому рана ушивається, а після її загоєння формується рубець.
• Пошкодження при інвазивних маніпуляціях. Проведенням стінки матки може завершитися хірургічний аборт, діагностичне вишкрібання, значно рідше – ендоскопічні процедури. Після такого ушкодження рубець зазвичай буває невеликим.
• Травма живота. У виняткових випадках цілісність маткової стінки порушується при проникаючих пораненнях черевної порожнини та малого тазу під час ДТП, нещасних випадків на виробництві та ін.

Формування рубця на матці – природний біологічний процес її відновлення після механічного ушкодження. Залежно від рівня загальної реактивності та розміру розрізу, розриву чи проколу загоєння маткової стінки може відбуватися двома способами – шляхом реституції (повноцінної регенерації) чи субституції (неповноцінного відновлення). У першому випадку пошкоджена ділянка заміщується гладком’язовими волокнами міометрію, у другому – грубими пучками сполучної тканини з осередками гіалінізації. Ймовірність формування сполучнотканинного рубця зростає у пацієнток із запальними процесами в ендометрії (післяпологовим, хронічним специфічним або неспецифічним ендометритом тощо). Для повного дозрівання рубцевої тканини зазвичай потрібно щонайменше 2 років. Від типу загоєння безпосередньо залежить функціональна спроможність матки.

Клінічна класифікація рубців на матці заснована на типі тканини, якою було заміщено пошкоджену ділянку. Фахівці у сфері акушерства та гінекології розрізняють:

• Заможні рубці – Еластичні ділянки, які утворені волокнами міометрія. Здатні скорочуватися в момент сутички, стійкі до розтягування та значних навантажень.
• Неспроможні рубці — малоеластичні ділянки, утворені сполучнотканинними та недорозвиненими м’язовими волокнами. Не можуть скорочуватися при сутичках, нестійкі до розриву.

При визначенні плану обстеження та акушерської тактики важливо враховувати локалізацію рубців. Рубцово-зміненими можуть бути нижній сегмент, тіло, шийка з ділянкою, що прилягає до внутрішнього позіху.

Поза вагітністю та пологами рубцеві зміни маткової стінки клінічно ніяк не виявляються. У пізньому гестаційному періоді та пологах неспроможний рубець може розійтися. На відміну від первинного розриву, клінічні прояви в цих випадках є менш гострими, у деяких вагітних симптоматика на початковому етапі може бути відсутнім. При загрозі повторного розриву в допологовому періоді жінка відзначає біль різної інтенсивності в епігастрії, нижній частині живота та попереку. На стінці матки може промацувати поглиблення. У міру збільшення патології підвищується тонус маткової стінки, з’являються кров’янисті виділення з піхви. Дотик до живота вагітної різко болісний. Про розрив, що відбувся, по рубцю свідчить різке погіршення самопочуття зі слабкістю, блідістю, запамороченням аж до втрати свідомості.

Розрив старого рубця під час пологів має практично такі ж клінічні ознаки, що при вагітності, проте деякі особливості симптоматики обумовлені родовою діяльністю. При пошкодженні рубцевої тканини сутички і потуги, що почалося, посилюються або послаблюються, стають частими, неритмічними, припиняються після розриву. Біль, що відчувається породіллю під час сутичок, не відповідає їх силі. Рух плоду родовими шляхами затримується. Якщо матка розривається за старим рубцем з останньою потугою, ознаки порушення цілісності її стінки спочатку відсутні. Після відділення плаценти та народження посліду наростає типова симптоматика внутрішньої кровотечі.

Ключовим завданням діагностичного етапу у хворих із передбачуваним рубцем на матці є оцінка його спроможності. Найбільш інформативними методами обстеження у такому разі вважаються:

• Гістерографія. Про неспроможність рубцевої тканини свідчить змінене положення матки в порожнині таза (зазвичай з її значним зміщенням уперед), дефекти наповнення, стоншення та зазубреність контурів внутрішньої поверхні на ділянці можливого рубця.
• Гістероскопія. В області рубцювання може відзначатися втягування, що свідчить про витончення міометрію, потовщення і білувате забарвлення за наявності великого масиву сполучної тканини.
• Гінекологічне УЗД. Сполучнотканинний рубець відрізняється нерівним або уривчастим контуром, міометрій зазвичай витончений. У матковій стінці визначається багато гіперехогенних включень.

Отримані в ході досліджень дані враховують під час планування наступної вагітності та розробки плану її ведення. З кінця 2-го триместру таким вагітним раз на 7-10 днів виконують УЗД рубця на матці. Рекомендовані УЗД плода, доплерографія плацентарного кровотоку. При підозрі на загрозливий розрив по рубцю під час пологів за допомогою зовнішнього акушерського дослідження оцінюють форму матки та її скорочувальну активність. В ході УЗД визначають стан рубцевої тканини, виявляють ділянки стоншення міометрію або його дефекти. Для спостереження за плодом застосовують ультразвукове дослідження з допплерометрією та кардіотокографією. Диференціальну діагностику проводять з загрозливим абортом, передчасними пологами, нирковою колькою, гострим апендицитом. У сумнівних випадках рекомендовано огляд уролога та хірурга.

В даний час якихось специфічних способів лікування рубцевих змін на матці не існує. Акушерська тактика і кращий спосіб розродження визначаються станом рубцевої зони, особливостями перебігу гестаційного періоду та пологів. Якщо при ехографії було визначено, що плодове яйце прикріпилося до стінки матки в ділянці післяопераційного рубця, жінці рекомендують перервати вагітність за допомогою вакуум-аспіратора. При відмові пацієнтки від аборту забезпечується регулярний контроль над станом матки і плода, що розвивається.

Самостійні пологи при рубці на матці рекомендовані жінкам з одним перенесеним раніше кесаревим перетином, виконаним через поперечний розріз. Обов’язковими умовами для вибору на користь природного розродження є неускладнена вагітність, спроможність рубцевої тканини, нормальне функціонування плаценти та її кріплення поза зоною рубцевих змін, головне передлежання плода, його відповідність розмірам тазу матері. У разі вагітну госпіталізують на 37-38 тижні вагітності для комплексного обстеження. Для покращення прогнозу з початком пологів показано призначення спазмолітиків, антигіпоксичних та седативних препаратів, засобів для покращення фетоплацентарного кровотоку.

Пацієнткам з високим ризиком повторного розриву рекомендовано оперативне розродження. Прямими свідченнями є:

• Поздовжній рубець. Імовірність розходження рубцевої тканини після розтину маткової стінки в поздовжньому напрямку в рази вища, ніж при поперечних розрізах.
• Наявність більше одного рубця. Якщо жінка перенесла більше одного кесаревого розтину, вагітність завершують хірургічним способом.
• Деякі гінекологічні втручання. Консервативна міоектомія вузла на задній стінці матки, реконструктивна пластика при аномаліях розвитку матки та операція з приводу шийної вагітності є протипоказаннями до природних пологів.
• Перенесений раніше розрив матки. Якщо минулі пологи ускладнилися розривом маткової стінки, чергову вагітність завершують кесаревим розтином.
• Неспроможність рубця. При виявленні діагностичних ознак переважання області рубця грубоволокнистой сполучної тканини виконують операцію.
• Патологія плаценти. Хірургічне розродження показано при передлежанні плаценти або її розташування в зоні рубцювання.
• Клінічно вузький таз . Навантаження, що виникають при проходженні плода, розміри якого не відповідають тазу породіллі, зазвичай провокують повторний розрив.

Якщо під час мимовільних пологів у породіллі, що має рубець на матці, виникла загроза розриву, кесарів розтин виконується в екстреному порядку. Після операції дефект маткової стінки ушивається. Екстирпацію матки здійснюють лише при великих пошкодженнях з неможливістю ушивання або виникнення масивних інтралігаментарних гематом.

Вибір правильної акушерської тактики та динамічний нагляд за вагітною зводить до мінімуму ймовірність ускладнень під час вагітності та в процесі пологів. Жінці, яка перенесла кесарів розтин або гінекологічні хірургічні втручання, важливо планувати вагітність не раніше ніж через 2 роки після хірургічного втручання, а при її настані регулярно відвідувати акушера-гінеколога та виконувати його рекомендації. Для профілактики повторного розриву необхідно забезпечити грамотне обстеження пацієнтки та постійне спостереження за рубцем, вибрати оптимальний спосіб розродження з урахуванням можливих показань та протипоказань.