Рубцева деформація шийки матки

Рубцева деформація шийки матки (РДШМ) – посттравматичне або вроджене порушення анатомічної форми шийки матки з неспроможністю її цервікального каналу. Найчастіше клінічна симптоматика виражена незначно. Патологія може проявлятися наявністю шийок, диспареунією, тазовими болями, збільшенням тривалості менструації. При постановці діагнозу враховують дані анамнезу, огляду у дзеркалах, кольпоскопії, цитоморфологічних та лабораторних досліджень. Для лікування використовують хірургічні методи: абляцію, трахелопластику, конізацію, трахелектомію, накладання кругового шва.

За даними різних досліджень у сфері гінекології, частота посттравматичних та вроджених рубцевих змін шийки матки становить від 15,3 до 54,9%, при цьому у репродуктивному віці вона може досягати 70%. Захворювання частіше виявляють у жінок, які вперше народили дитину віком від 30 років. У пацієнток із цервіцитами ймовірність посттравматичного заміщення нормального епітелію рубцевою тканиною зростає. Висока значимість профілактики, своєчасної діагностики та лікування РДШМ обумовлена ​​суттєвим впливом захворювання на підвищення ризику розвитку безплідності, запальних та онкологічних процесів.

До формування рубців, що порушують нормальну анатомічну структуру шийки матки, зазвичай наводять процеси і втручання, при яких ушкоджується епітелій з м’язами, що підлягають, і сполучною тканиною. Найбільш поширеними причинами рубцевої деформації є:

• Патологічні пологи. Розриви шийки виникають при стрімких пологах з недостатнім розкриттям цервікального каналу, накладення акушерських щипців, великому плоді або його неправильному положенні. Імовірність ушкоджень вдвічі вища у першородних старше 30 років.
• Інвазивні маніпуляції. Під час абортів, лікувально-діагностичних процедур та ендоскопічних операцій у порожнині матки та на її придатках лікар вводить інструменти через цервікальний канал. У цьому цілісність епітелію порушується.
• Помилки при накладанні швів. Процес регенерації страждає при недостатньому чи неправильному ушиванні розривів, що виникли під час пологів, або при грубому проведенні інвазивних маніпуляцій.

Вкрай рідко деформація шийки рубцевого типу є вродженою. У разі захворювання зазвичай супроводжується патологією з боку інших органів жіночої статевої сфери.

При формуванні рубцевої деформації порушується процес фізіологічного відновлення ділянок пошкодженого екзо- та ендоцервіксу. Замість епітеліальних клітин у зоні розриву проліферує сполучна тканина. Спочатку вона є досить еластичною, але в міру формування рубця ущільнюється, втрачає здатність до розтягування та скорочення. В результаті цервікальний канал замикається не повністю та втрачає свою захисну функцію. У повторних пологах шийка матки з рубцевими змінами не може повністю розкритися, що ускладнює їх перебіг. При глибоких розривах краї можуть гоїтися у вигляді клаптів. Неспроможність цервікального каналу супроводжується розвитком ектропіону.

При визначенні ступеня РДШМ враховують такі критерії, як спроможність зовнішнього зіва, кількість та розміри рубців, стан ендо- та екзоцервіксу, навколишніх тканин. Розрізняють чотири ступені рубцевих деформаційних змін:

• I ступінь. Зовнішній зів пропускає кінчик або весь палець лікаря. Цервікальний канал має форму конуса, вершиною якого є внутрішній матковий зів. Глибина одиночних чи множинних старих розривів не перевищує 2 см. Виявляються ознаки ектропіону нижніх відділів цервікального каналу.
• II ступінь. Зовнішній матковий зів неможливо ідентифікувати. Шийка матки «розщеплена» на окремі передню та задню губу з поширенням старих розривів до склепінь. Ендоцервікс повністю вивернуть.
• III ступінь. Старі розриви сягають вагінальних склепінь. Зовнішній зів не визначається. Одна із губ шийки гіпертрофована. Відзначається дисплазія епітелію та ознаки запального процесу.
• IV ступінь. Виявляється поєднанням старих розривів, які поширюються до склепінь піхви, із недостатністю м’язів тазового дна.

При І ступені РДМШ єдиною ознакою захворювання найчастіше є збільшена кількість слизових шийкових виділень. При рубцевій деформації II-IV ступеня деякі пацієнтки скаржаться на болі, що тягнуть або ниють, внизу живота і в попереково-крижової області. Приєднання інфекції супроводжується зміною кольору білків, які стають каламутними, білуватими або жовтими. Циклічність менструацій зазвичай не порушується, але їхня тривалість може збільшуватися на 1-2 дні. У 13-15% випадків захворювання жінки відзначають болючість під час статевого акту. Однією з ознак рубцевого деформаційного процесу в області шийки є неможливість зачати або виносити дитину.

Рубцева деформація часто ускладнюється приєднанням вторинної інфекції з недостатнім розвитком хронічного цервіциту. Недостатність захисної функції цервікального каналу призводить до поширення запального процесу на ендометрій, маткові труби та яєчники. Оскільки ендоцервікс постійно піддається впливу кислого середовища піхви, різко зростає можливість розвитку ерозії, дисплазії, лейкоплакії, поліпів, злоякісних пухлин. Рубцово-змінена шийка матки під час пологів виявляє функціональну неспроможність – природні пологи затягуються чи стають неможливими. Захворювання є однією з причин безпліддя шийки.

Рубцеві зміни в цервікальному каналі та шийці матки можна припустити за наявності в анамнезі ускладнених пологів або інвазивних процедур. Для підтвердження діагнозу до плану обстеження включають:

• Гінекологічний огляд на кріслі. При огляді у дзеркалах виявляється розширення зовнішнього зіва, старі розриви, ознаки ектропіону. Під час піхвового дослідження зовнішній зів проходимо для пальця гінеколога.
• Кольпоскопію. Під мікроскопом більш детально вивчається характер рубцевих змін поверхні шийки матки та цервікального каналу.
• Цитоморфологічне дослідження. Цитологія мазків та гістологія біоптату дозволяють оцінити стан клітин шийки, а також вчасно виявити переродження тканин.
• Лабораторну діагностику. Для виявлення специфічних та неспецифічних інфекційних агентів за наявності запального процесу застосовують серологічні аналізи, ПЛР та посів на флору.

Виявлення грубих рубцевих змін полегшує постановку діагнозу. За наявності ускладнень може знадобитися консультація онкогінеколога та дерматовенеролога.

Оскільки захворювання супроводжується анатомічними змінами, для лікування найбільш ефективні хірургічні методи. Вибір конкретної методики визначається ступенем деформації, репродуктивними планами жінки та наявністю ускладнень. Рекомендовані такі види операцій:

• Абляційні методи. Для видалення рубцово-змінених тканин, ектропіону, ділянок ендоцервіксу з поліпами, дисплазією або лейкоплакією застосовують радіохвильове та аргоноплазмове лікування, лазерну вапоризацію, кріодеструкцію, діатермокоагуляцію. Абляція ефективна при деформації І ступеня у пацієнток репродуктивного віку, які планують вагітність.
• Трахелопластика. У ході реконструктивних операцій методом часткового або повного розшарування видаляються рубцеві тканини при збереженні м’язового шару та слизової оболонки, відновлюється цервікальний канал. Метод показаний жінкам дітородного віку з ІІ-ІІІ ступенем рубцевої деформації.
• Конізація та трахелектомія. Висічення уражених ділянок або ампутацію виконують при поєднанні деформації з інтраепітеліальними неоплазиями або неспроможністю м’язів тазового дна. Радикальні операції частіше проводять у пацієнток, які вийшли із репродуктивного віку.
• Накладання кисетних швів. При появі ознак істміко-цервікальної недостатності під час вагітності замикаючу функцію шийки матки відновлюють механічним способом. Альтернативою проведенню операції може стати установка акушерського песарію.

Допоміжні медикаментозні методи лікування спрямовані на усунення запального процесу. Після санації піхви хворим призначають препарати відновлення його нормальної мікрофлори.

Проведення реконструктивно-пластичних операцій у 90-93% випадків дозволяє відновити нормальну форму та функції шийки матки. Ефективність накладання кисетних швів вагітним пацієнткам з рубцевою деформацією, що ускладнилася істміко-цервікальною недостатністю, становить від 70 до 94% (залежно від обраної методики). Для профілактики захворювання рекомендується обґрунтоване призначення інвазивних процедур, своєчасна постановка на облік при вагітності, правильна підготовка до пологів та їхнє грамотне ведення. За наявності травматичних розривів важливе їх своєчасне ушивання з подальшим контролем у гінеколога.