Рубцевий стеноз трахеї

Рубцевий стеноз трахеї – Це звуження діаметра дихальних шляхів, викликане формуванням у стінці трахеї рубцевої тканини. Може мати інфекційний чи посттравматичний генез. Патологія супроводжується утрудненим диханням, осиплістю голосу, малопродуктивним кашлем. Основу інструментальної діагностики становлять мультиспіральна КТ та трахеоскопія. Лікування стенозів трахеї – хірургічне: циркулярна резекція з анастомозом, ЕРПО, ендоскопічна реканалізація просвіту трахеї (розсічення/коагуляція рубців, балонна дилатація та стентування). При тотальному стенозі можлива трансплантація трахеї.

Рубцевий стеноз трахеї (РСТ) – небезпечний патологічний стан, що супроводжується звуженням просвіту повітроносних шляхів та ризиком ядухи. За статистикою, близько 90% РСТ мають ятрогенне походження і пов’язані з ускладненнями допоміжної легеневої вентиляції. Так, за різними даними, частота рубцевих стенозів трахеї, що розвиваються внаслідок продовженої ШВЛ, становить від 05 до 25%. Ця проблема має ще й соціальний аспект, оскільки переважна більшість пацієнтів із РТС становлять особи молодого та працездатного віку.

За своїм походженням рубцеві стенози трахеї бувають післязапальними, посттравматичними та постреанімаційними. В даний час провідним етіофактором РСТ вважається ятрогенне пошкодження трахеї, на інші причини в структурі захворюваності припадає менше 10% випадків:

• ШВЛ. Респіраторна підтримка, що здійснюється через трахеостому або інтубаційну трубку, є найчастішою причиною, що призводить до розвитку рубцевого стенозу. Цьому сприяє тривала компресія стінки трахеї роздутою манжетою, усунення дихальної трубки при кашлі, похибки догляду за трахеостомою, технічні помилки при виконанні маніпуляцій, неодноразова інтубація.
• Травми шиї. Рубцевому стенозу можуть передувати колото-різані чи вогнепальні поранення органів шиї, хімічні чи термічні опіки ВДП, променева терапія. У деяких випадках звуження дихальних шляхів виникає після операцій на гортані та трахеї.
• Захворювання. До числа інфекційних захворювань, потенційно здатних призвести до рубцевого стенозу, входять туберкульоз органів дихання, дифтерія, сифіліс, актиномікоз, склером та ін. З неінфекційних патологій найбільшу небезпеку становлять колагенози.

Фактори ризику

Основну групу ризику розвитку РСТ складають реанімаційні хворі, які потребують штучної легеневої вентиляції. Значну роль відіграє фактор часу: структурні зміни дихальних шляхів відбуваються навіть при короткочасній інтубації, а при знаходженні трубки в трахеї понад 7 діб рубцеві ускладнення розвиваються у 21-75% випадків.

Пусковим моментом в рубцевій перебудові трахеальної стінки служить механічний вплив, що надається на неї: травмування при спробах інтубації, тривалий тиск манжетки, зовнішнє розсічення в ході трахеотомії, шлунковий рефлюкс і аспірація вмісту порожнини рота, тканинна реакція на матеріал трубки. Крім місцевих факторів, має значення загальний стан макроорганізму: шок, кома, інтоксикація, крововтрата, РДС та ДВС-синдроми, гіпоксемія та ін.

У зоні ушкодження розвиваються дистрофічні та деструктивні процеси: ішемія та некроз слизової оболонки та хрящових напівкілець трахеї. Свій внесок у розвиток патологічних змін вносить мікрофлора респіраторного тракту, що викликає та підтримує запалення в ішемізованих тканинах. Виникає трахеїт і хондроперихондрит, які нерідко приймають хронічний перебіг і призводять до рубцевого стенозу трахеї через кілька років після впливу травмуючого фактора.

Звуження просвіту трахеї проходить у три етапи: на першому стеноз обумовлений набряком та інфільтрацією тканин у зоні запалення, потовщенням трахеальної стінки. Через 3-4 тижні відбувається розростання грануляційної та молодої рубцової тканини, а через кілька місяців – зрілої рубцової тканини. Сполучна тканина спричиняє втрату каркасності органу, значну деформацію трахеї, в деяких випадках призводячи майже до повної облітерації.

Класифікації рубцевих стенозів трахеї, запропоновані в сучасній пульмонології, засновані на різних умовах: походження, локалізації, протяжності дефекту, ступеня звуження.

За етіологією РСТ поділяються на: постреанімаційні (постинтубаційні, посттрахеостомічні), посттравматичні, післяопераційні, постогневі, постінфекційні. При невстановленій етіології захворювання та РСТ розцінюють як ідіопатичний.

З урахуванням локалізації розрізняють стенози підскладкового відділу гортані (без поразки чи з ураженням складок), шийного, грудного (верхнегрудного, среднегрудного, надбіфуркационного) відділу трахеї, і навіть комбіновані звуження.

Залежно від протяжності виділяють 4 ступені рубцевого стенозу:

• 1 ступінь – <15% протяжності трахеї;
• 2 ступінь – від 15 до 30%;
• 3 ступінь – Від 30 до 60%;
• 4 ступінь -> 60%.

За величиною рубцевого звуження розрізняють стенози трьох ступенів:

• I (компенсований) – Діаметр повітроносних шляхів звужений на 1/3;
• II (Субкомпенсований) – просвіт трахеї зменшений на 2/3;
• III (декомпенсований) – Діаметр трахеї зменшений більш ніж на 2/3.

Також рубцеві стенози трахеї поділяють формою ураження на передньобокові, циркулярні і тотальні (атрезію); за наявності деструкції хрящів – без трахеомаляції, з трахеомаляцією.

Клінічні прояви рубцевого стенозу трахеї можуть розвиватися як у першу добу після початку ШВЛ, так і через кілька місяців або років після екстубації або закриття трахеостоми. Виразність симптомів залежить від ступеня звуження трахеї. При стенозі 1 ступеня (діаметр просвіту до 0,7 см), скарги, як правило, відсутні.

При стенозі 2 ступеня (діаметр трахеї до 0,5 см) виникає задишка, кашель, осиплість голосу. При незначному фізичному навантаженні відзначається утруднене свистяче дихання – стридор (інспіраторний – при локалізації РСТ у шийному відділі, експіраторний – при локалізації у грудному відділі або за наявності трахеомаляції).

Рубцеве звуження трахеї 3 ступеня (менше 0,3 см) супроводжується стридорозним диханням у стані спокою, ціанозом. Хворі займають вимушене становище сидячи, намагаються не робити активних рухів.

Виражені стенози трахеї супроводжуються розвитком дихальної недостатності та гемодинамічних порушень. Часто і так важкий стан пацієнтів з РСТ посилюється рецидивуючими інфекціям дихальних шляхів, затяжними пневмоніями.

У пацієнтів із критичним декомпенсованим РСТ існує загроза розвитку асфіксії, яка потребує екстреного механічного відновлення просвіту трахеї. Невідкладні медичні маніпуляції у такій ситуації пов’язані з небезпекою розриву трахеї, кровотечі, гнійних (флегмона шиї, медіастиніт) та аспіраційних ускладнень, а також рестенозу у найближчі місяці.

На розвиток рубцевого стенозу трахеї у хворих, які перенесли дихальну реанімацію, вказує на появу задишки та стридора. Такі пацієнти направляються до торакальному хірургу для обстеження та визначення хірургічної тактики. Основними методами діагностики РСТ є:

• МСКТ трахеї та бронхів. Надає можливість отримати пошарове зображення досліджуваних органів, зробити їх тривимірне моделювання за допомогою спеціальних програм. Віртуальна ендоскопія допомагає оцінити локалізацію, протяжність, діаметр просвіту рубцевого стенозу, залучення до патологічного процесу хрящових структур.
• Ендоскопічне дослідження. Трахеобронхоскопія дозволяє не тільки виявити стеноз, але також оглянути слизову оболонку трахеї, виявити запальні зміни, трахеомаляцію, здійснити біопсію та забір секрету, провести санацію ТБД. У післяопераційному періоді за допомогою ендоскопії контролюють стан трахео-трахеального анастомозу.

Диференційна діагностика

Рубцеве звуження трахеї слід диференціювати з ларинготрахеальними та трахеобронхіальними стенозами, спричиненими іншими причинами:

• уродженою трахеомаляцією;
• запальними процесами: трахеїтом, трахеобронхітом, рецидивуючим поліхондритом;
• стороннім тілом трахеї;
• обструкцією, обумовленою злоякісними пухлинами трахеї;
• компресією трахеї ззовні, викликаної збільшеними паратрахеальними лімфовузлами та ін.

Субкомпенсовані та декомпенсовані РСТ є показанням до хірургічного втручання. Залежно від топіки, поширеності, ступеня, виду рубцевого стенозу, наявності супутніх захворювань застосовуються різні види операцій:

• Радикальне втручання. “Золотим стандартом” хірургії рубцевих стенозів трахеї на сьогоднішній день визнана циркулярна резекція трахеї (ЦРТ) з анастомозом “кінець у кінець”. У ході операції проводять видалення стенозованого сегмента органу та одномоментне відновлення безперервності трахеї. Однак ЦРТ має свої обмеження при протяжних стенозах, гнійних трахеобронхітах, у соматично ослаблених хворих. Найбільш частим та небезпечним ускладненням ЦРТ служить неспроможність трахеального анастомозу.
• Етапні трахеопластичні операції (ЕРПО). Передбачають проведення серії реконструктивних операцій, спрямованих на відтворення просвіту трахеї без резекції ураженої ділянки з подальшим стентуванням дихальних шляхів Т-подібною трубкою. Можливі ускладнення – дислокація ендопротезу.
• Ендоскопічна хірургія. Для ендоскопічної реканалізації стенозованої ділянки використовують різні способи: балонну дилатацію, бужування, лазерну та аргоноплазмову коагуляцію, кріо-, електродеструкцію рубцевої тканини. Операції можуть виконуватися як самостійно, так і в комбінації з ЦРТ та ЕРПО. Можливі ризики – розрив трахеї. З метою профілактики рецидиву стенозу здійснюють встановлення стента-ендопротезу.
• Трансплантація трахеї. Описано випадки успішної пересадки донорського тиреотрахеального комплексу, а також трансплантату трахеї, створеного за допомогою клітинних технологій, пацієнтам із тотальними стенозами. Трансплантація донорської трахеї вимагає проведення довічної імуносупресивної терапії, щоб уникнути реакції відторгнення трансплантату.

Без хірургічного втручання рубцевий стеноз трахеї поступово прогресує, що може призвести до раптової смерті від асфіксії. Найкращі функціональні результати проти іншими видами операцій дає радикальна ЦРТ. Відсоток післяопераційних ускладнень та летальності значно вищий при проведенні екстрених операцій. Тому проведенню хірургічного втручання наскільки можна має передувати ретельна підготовка (антибіотикотерапія, санація ТБД, інгаляційна терапія).

Для запобігання розвитку стенотичних змін трахеї в анестезіології та реаніматології рекомендується віддавати перевагу малотравматичним способам трахеостомії, здійснювати правильний підбір інтубаційних та трахеостомічних трубок по довжині та діаметру, постійний моніторинг тиску в манжетці, санацію порожнини рта.

При пошкодженні стінки трахеї необхідний ранній початок антибіотикотерапії, ендоскопічне стентування, щоб уникнути формування стенозу. Хворі, які перенесли трахеостомію або ШВЛ, мають проходити періодичний ендоскопічний контроль.