рубця пемфігоїд

рубця пемфігоїд – аутоімунне відшаровування ділянок епідермісу зі збереженням міжклітинних зв’язків у осіб похилого віку. Страждають переважно слизові оболонки, рідше спостерігається одночасне ураження шкіри та слизових, ще рідше – ізольоване ураження шкіри. Первинним елементом є напружена прозора везикула з наслідком ерозії та рубцювання. Діагностує рубцюючий пемфігоїд дерматолог на підставі клінічної картини, біопсії ураженої ділянки зі звичайною імунофлюоресцентною, імуноелектронною мікроскопією. Застосовують імуноблотінг та імунопреципітацію. У лікуванні використовують глюкокортикоїди, цитостатики, системні ензими, вітамінотерапію. Зовнішньо призначають антисептики та протизапальні засоби.

Рубкуючий пемфігоїд – хронічний доброякісний геронтологічний буллезний дерматоз слизових та шкіри без акантолізу. У патологічного процесу багато синонімів, але найчастіше рубцюючий пемфігоїд називають бульозним синехіальним дерматозом через те, що в клінічній картині переважають склерозуючі зміни на шкірі та слизових оболонках. Особливістю рубцюючого пемфігоїду є виникнення булл в тому самому місці протягом тривалого часу, що зумовлює розвиток рубців. Якщо патологічний процес локалізується на кон’юнктиві, результатом може бути сліпота. Рубця пемфігоід – рідкісний дерматоз. Захворювання має гендерне забарвлення, жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків. Вікові рамки від 46 до 90 років, проте описані окремі випадки виникнення патологічного процесу у дітей. Рубця пемфігоїд зустрічається на всіх материках і географічних широтах, не має сезонністю, не має расових особливостей.

У дерматологічну практику поняття «рубцюючий пемфігоїд» прийшло разом із терміном «бульозний пемфігоїд» у 1953 році. Пріоритет належить американському дерматологу В. Леверу, який виділив групу пемфігоїдів з усіх міхурових дерматозів, ґрунтуючись на відсутності акантолізу та доброякісності течії. Через десятиліття фахівці встановили аутоімунний характер патологічного процесу, визначивши імунну характеристику білків-мішеней. Нині створено «тваринну модель» цього захворювання, здійснено клонування генів, що має значення для трансплантації уражених тканин. Актуальність рубцюючого пемфігоїду в дерматології пов’язана з необхідністю його точної та своєчасної діагностики з метою профілактики серйозних ускладнень (сліпота, ектропіон, стриктури стравоходу та статевих органів).

Точна причина захворювання досі залишається невідомою. Патогенез рубцюючого пемфігоїду розглядається як аутоімунний процес, при якому імунні комплекси розташовуються під базальною мембраною епідермісу і зумовлюють процес рубцювання. При дії на шкіру та слизові ендогенних або екзогенних патологічних антигенів починається вироблення антитіл до білків базальної мембрани епідермісу. До ендогенних факторів відносять застосування лікарських препаратів, у тому числі очних крапель і стоматологічних паст. До найімовірніших екзогенних факторів, які провокують виникнення рубцюючого пемфігоїду, відносять епіляцію вій, невдалу корекцію прикусу брекетами та тривалу надмірну гіперінсоляцію.

Чужорідні антигени, що потрапили на шкіру і слизові або проникли в кров, утворюють аутоімунні комплекси, що фіксуються в певній ділянці базальної мембрани, а саме в тому місці, де у подальшому утворюються булли. У 70% випадків при рубцюючим пемфігоїді імунними комплексами уражаються слизові, значно рідше шкіра та слизові, лише близько 1-3% припадає на ізольоване ураження шкіри.

Слизова оболонка складається з 4-х шарів: мембрана з базальними напівдесмосомами, прозора зона, щільна зона та суббазальна мембрана. IgG та IgA вражають найменш міцну прозору зону, що реагує на патогенну дію утворенням булл. Саме в прозорій зоні виникає аутоімунний процес, опосередкований Т-лімфоцитами, які активують В-лімфоцити та запускають процес запалення в епідермісі та дермі. Починається вироблення прозапальних цитокінів, у тому числі і ФНП, що активують антигенну реактивність В-лімфоцитів і руйнують мембрану.

У базальному шарі епідермісу порушується зв’язок між відростками епідермальних клітин через виникнення багатьох запальних вакуолів між ними. Зливаючись, вакуолі утворюють міхур між шаром з напівдесмосомами та щільним шаром мембрани. Ця бульбашка наповнена запальним ексудатом і прикрита незміненим епідермісом. Згодом міхур некротизується, рахунок регенеративних процесів в епідермісі його дно вистилається новими клітинами. Таким чином, міхур перетворюється на внутрішньоепідермальну везикулу без процесу акантолізу, а лише за рахунок руйнування міжклітинних зв’язків з їх подальшою регенерацією.

Аутоімунна реакція при рубцювальному пемфігоїді постійно стимулюється новими імунними комплексами, які виробляються у відповідь на аутоантитіла, що циркулюють у крові. Однак кількість імунних комплексів з часом зменшується, і виникнення нових булл стає менш інтенсивним. Одночасно Т-лімфоцити та цитокіни стимулюють процеси проліферації епідермальних клітин, що становлять основу рубцевої тканини пемфігоїду. Аутоімунні процеси, що відбуваються, підтверджуються гістологічними дослідженнями і даними РІФ, які при розвитку рубцюючого пемфігоїду констатують наявність IgG в 70% біоптатів слизової порожнини рота. У 1% досліджуваного матеріалу виявляється поєднання IgG та IgA в області базальної мембрани. Після виникнення булл та їх рубцювання IgG та IgA визначаються в крові лише у поодиноких пацієнтів з рубцем пемфігоїдом.

Відмінною особливістю клінічної картини патологічного процесу є поява первинних елементів на слизових порожнинах рота та кон’юнктиви. Крім того, при рубцюючим пемфігоїді уражаються слизові оболонки носової порожнини, глотки, стравоходу та статевих органів. У 30-50% пацієнтів з рубцем пемфігоїдом уражається шкіра. Найбільш серйозною є локалізація булл на кон’юнктиві. Патологічний процес починається з гіперемії, набряку та хворобливості кон’юнктиви у поєднанні зі світлобоязню. Потім висипають підкон’юнктивальні бульбашки розміром із шпилькову головку.

Були із щільними кришками, напружені, наповнені серозним або геморагічним вмістом. Вони існують на слизових 2-3 дні, а потім ерозуються. На їхньому місці з’являються нові бульбашки, які знову розкриваються. В результаті утворюються спочатку ніжні, а потім грубі рубці, що призводять до зморщування кон’юнктиви, спайки кон’юнктивального мішка, втрати рухливості очного яблука. У деяких випадках виникає виворіт століття (ектропіон), відбувається рубцева деформація слізних каналів. Рідко кон’юнктива покривається виразками більма.

Були на слизовій порожнині рота при рубцюючому пемфігоїді не мають таких серйозних наслідків, викликаючи лише неприємні відчуття при формуванні рубців. Типова локалізація – мигдалики, язичок, м’яке піднебіння, щоки. При ураженні червоної облямівки губ можливе звуження ротового отвору (мікростомія). Міхурові елементи на слизовій стравоходу загрожують розвитком стриктур, які ускладнюють прийом їжі, призводячи до виснаження. Булли на слизовій оболонці статевих органів провокують утворення спайок, що перешкоджають нормальному статевому життю, призводять до уретритів. Крім того, існує особлива форма рубцюючого пемфігоїду – локальна, атипова, у вигляді обмежених булл на шкірі кінцівок або волосистої частини шкіри голови, що викликає хворобливість, гіперемію та локальний набряк шкіри. Течія рубцюючого пемфігоїду хвилеподібна, багаторічна, без істотного порушення загального стану.

Клінічний діагноз ставиться дерматологом на підставі типової симптоматики, негативного симптому Микільського (відсутність десквамації при потиранні шкіри), відсутності акантолітичних клітин (клітин Тцанка) у мазку-відбитку з дна ерозії. За потреби використовують додаткові методи дослідження. Насамперед, беруть біопсію ураженої рубцем пемфігоїдом ділянки шкіри і слизових і застосовують звичайну мікроскопію, яка виключає акантоліз. Гістологічно відзначають лімфоцитарний запальний інфільтрат у підслизовому шарі дерми, ангіоплазію. Імунофлюоресцентна мікроскопія підтверджує специфічне свічення епідермісу в області базальної мембрани. Імуноелектронна мікроскопія використовує мічені золотом імуноглобуліни, фіксуючи їхнє розташування. Застосовують також імуноблотінг та імунопреципітацію (IgG та IgA).

Диференціюють рубцюючий пемфігоїд з червоним плоским лишаєм, вульгарною та себорейною пухирчаткою, буллезним пемфігоїдом, синдромом Стівенсона-Джонсона, хворобою Бехчета, хронічним червоним вовчаком, герпетиформним дерматитом.

Патологічний процес погано піддається терапії. Слід зазначити, що рубцюючий пемфігоїд з локалізацією на кон’юнктиві лікує офтальмолог за індивідуальними схемами із застосуванням протизапальних та розсмоктувальних засобів. Основними препаратами при лікуванні рубцюючого пемфігоїду в сучасній дерматологічній практиці є глюкокортикостероїди, які застосовують внутрішньо за спеціальними схемами, розрахованими з урахуванням тяжкості перебігу захворювання та віку пацієнта, а також зовнішньо у складі протизапальних мазей, спреїв, кремів.

Крім того, використовують цитостатики або поєднання гормонів та цитостатиків. Призначають протималярійні препарати та ретиноїди. У тяжких випадках виправдано застосування імуносупресантів та сульфонів у великих дозах. Показано вітамінотерапію, антигістамінні препарати, біостимулятори, засоби, що розсмоктують. Пацієнтам зі зниженим імунітетом проводять переливання крові та плазми, рекомендують висококалорійну дієту. Сформовані рубці січуть хірургічно з наступною пластикою дефекту. За потреби застосовують антибіотикотерапію. Враховуючи вік пацієнтів, обов’язковою є консультація онколога, ендокринолога, кардіолога з корекцією супутньої патології та вогнищ хронічної інфекції.

Прогноз рубцюючого пемфігоїду невизначений. В одних хворих захворювання дозволяється спонтанно або на тлі терапії, що проводиться, в інших спостерігається прогресування патології, незважаючи на своєчасні лікувальні заходи.