Рубцова стриктура стравоходу

Рубцова стриктура стравоходу – це звуження просвіту стравохідної трубки, викликане розростанням сполучної тканини її стінці. Розвивається на тлі езофагіту, пептичних виразок, хімічних опіків стравоходу, ятрогенних причин. Супроводжується дисфагією, відрижкою, болями у горлі та за грудиною, схудненням. Основними методами діагностики стриктур служать езофагоскопія та рентгенографія стравоходу. Методи лікування включають балонну дилатацію стриктури, бужування, езофагопластику та ін.

Рубцеві зміни стравоходу, спричинені різними причинами, посідають друге місце серед захворювань цього органу після езофагіту. Постоопікові стриктури формуються у 70-80% хворих. Поширеність патології має тенденцію до щорічного зростання, у структурі захворюваності збільшується частка дітей, пацієнтів молодого та працездатного віку. p align=”justify”> Розробка оптимальних методів ліквідації рубцевих стриктур стравоходу, що дозволяють зберегти нормальну фізіологію травлення, є актуальною проблемою сучасної абдомінальної хірургії.

Доброякісні рубцеві стриктури розвиваються внаслідок захворювань стравоходу, пошкоджень стінки органу агресивними агентами, під час проведення медичних маніпуляцій. У структурі етіологічних факторів переважають:

• Опіки стравоходу. Можуть бути хімічними, термічними, променевими. Найчастіше зустрічаються хімічні ушкодження, викликані випадковим чи навмисним прийомом їдких речовин (кислот, лугів). Післяопікові рубцеві звуження стравоходу формуються протягом 2-3 років після травми.
• Рефлюкс-езофагіт. Шлунково-стравохідний рефлюкс при ГЕРХ сприяє розвитку пептичних стриктур. Агресивні компоненти шлункового вмісту, які тривалий час контактують зі слизовою оболонкою стравоходу, викликають формування глибоких пептичних виразок, які зазвичай розташовуються в нижній третині органу. Виразки, що рубляться, призводять до звуження просвіту стравоходу.
• Інші езофагіти. У деяких випадках рубцеві стриктури є результатом важких езофагітів вірусного походження (герпетичного, ЦМВ, ВІЛ-асоційованого), бактеріального генезу (туберкульозного, сифілітичного, дифтерійного), мікозів стравоходу. Окрему групу складають лікарсько-індуковані езофагіти, спричинені прийомом НПЗЗ, антибіотиків, кортикостероїдів, препаратів заліза та інших фармакопрепаратів.
• Травми стравоходу. Рубцеві деформації, пов’язані з медичними втручаннями, можуть виникати після бужування стравоходу, операцій (накладання стравохідно-шлункових та стравохідно-кишкових соустей), склерозування варикозних вен стравоходу. Постлучеві стриктури формуються після радіотерапії раку щитовидної залози, інших пухлин шиї. Посттравматичні звуження утворюються внаслідок поранення стінки стравоходу стороннім предметом.

За механізмом формування розрізняють дві групи рубцевих стенозів: пептичні та опікові. При першому механізмі ушкоджується паростковий шар епітелію, у важких випадках – м’язова та адвентиційна оболонки, формуються виразкові дефекти. Процеси регенерації супроводжуються появою грануляційної тканини в зонах виявлень, активізацією фіброзних процесів, розростанням сполучнотканинних волокон. Це неминуче призводить до зменшення просвіту стравоходу, його деформації, зниження еластичності стінок, порушення моторної та евакуаторної функції.

Формування опікових стриктур проходить три стадії. Перша триває 1-1,5 тижня, супроводжується розвитком корозивного езофагіту: процесами альтерації, ексудації, відторгненням некротизованих тканин із утворенням виразкових дефектів. На другій стадії (хронічного езофагіту) тривалістю 1,5-4 міс., відбувається заміщення виразок грануляційною тканиною. На третьому етапі протягом 2-3 років формується рубцева стриктура, виникає скорочення стравоходу, порушується замикальний механізм нижнього стравохідного сфінктера. Це призводить до приєднання гастроезофагеального рефлюксу, який посилює перебіг опікових стриктур.

Рубцеві стриктури стравоходу класифікують на підставі різних критеріїв: локалізації, протяжності, ступеня виразності, причин виникнення і т. д. За розташуванням у стравоході розрізняють високі, серединні, низькі та комбіновані стриктури. По протяжності виділяють обмежені (до 5 см), протяжні (понад 5 см) та тотальні стенози. За походженням стриктури ділять на післяопікові, пептичні та післяопераційні.

Грунтуючись на даних ендоскопії, визначають 4 ступені звуження стравоходу:

• I – Діаметр стравоходу в області стриктури становить 9-10 мм, через цю зону проходить гастроскоп середньої товщини;
• II – у зоні звуження діаметр стравоходу не перевищує 6-8 мм, стриктура прохідна для фібробронхоскопа;
• III – просвіт стравоходу звужений до 3-5 мм і проходимо лише для ультратонкого ендоскопа;
• IV – Повна облітерація або звуження стравоходу до 1-2 мм, стриктура непрохідна для ендоскопічних інструментів.

Рубцеві стриктури стравоходу супроводжуються больовим синдромом, синдромом дисфагії, відрижкою, втратою маси тіла. Больові відчуття, як правило, обумовлені езофагітом, можуть локалізуватися у горлі, за грудиною, в епігастральній ділянці.

Найбільш яскравим та типовим симптомом стравохідних стриктур є дисфагія. Ковтання болюче, вимагає зусиль для переміщення харчової грудки. Пристосовуючись до стану, пацієнти довго пережовують їжу, запивають її водою. Може відзначатися як неухильне наростання порушень ковтання, і поліпшення, пов’язані зі стиханням запалення і зменшенням набряку.

Для пептичних стриктур стравоходу характерна печія, кисла відрижка. При великому ступені рубцевого стенозу виникає блювота їжею з домішкою слизу, жовчі. У тяжких випадках хворі можуть приймати лише рідину. Вони постійно відчувають голод і спрагу, слабкість, неухильно худнуть.

При повній облітерації або закупорці зони стриктури їжею розвивається гостра непрохідність стравоходу, що супроводжується блюванням, слинотечею, сильним загрудинним болем. Ерозії та виразки, що формуються при рефлюкс-езофагіті, можуть ускладнитися кровотечею, перфорацією стравоходу.

Типовими наслідками є формування дивертикулів вище за рівень стенозу, рубцеве укорочення стравоходу, утворення бронхостравохідних, трахеостравохідних нориць, ковзної грижі ПІД. Постійна регургітація може спричинити аспіраційну пневмонію. Відзначено випадки малігнізації стриктур. Рубцеві стенози, що піддаються дилатації як лікувальний метод, можуть рецидивувати.

Зі скаргами на біль в епігастрії, відрижку, проблеми з ковтанням пацієнти звертаються до лікаря-гастроентеролога. Однак при виявленні рубцевої стриктури стравоходу хворих направляють на консультацію абдомінального хірурга, який приймає рішення щодо необхідної лікувальної тактики. Діагностичне обстеження включає:

• Ендоскопію стравоходу. Езофагоскопія виявляє рубцеві зміни слизової оболонки у вигляді білястих тяжів, супрастенотичного розширення стравоходу. Також дослідження дозволяє визначити місце, протяжність та ступінь звуження. Ендоскопічна діагностика обов’язково завершується біопсією.
• Рентген стравоходу. Рентгенівська діагностика з водорозчинним контрастом або барієвою суспензією допомагає вивчити контури та рельєф стравоходу, виявити дефекти заповнення, оцінити перистальтику органу. Також у ході дослідження можна виявити наявність супутньої патології: грижі ПІД, дивертикулів, стравохідно-респіраторних нориць.

Диференційна діагностика

Рубцеві стенози стравоходу потребують диференціації з іншими патологіями, що супроводжуються синдромом дисфагії, болем та регургітацією:

• стенозами стравоходу, спричиненими зовнішньою компресією (пухлиною, аномальними судинами, збільшеними лімфовузлами);
• раком стравоходу;
• кардіоспазм;
• псевдодисфагією при захворюваннях ЩЗ, неврозі глотки та ін. патологіях;
• стороннім тілом стравоходу.

Звуження стравоходу, що перешкоджає нормальному просуванню їжі, потребує хірургічного лікування. На сьогоднішній день запропоновано малоінвазивні та оперативні методи усунення рубцевих стриктур стравоходу, вибір яких залежить від рівня, ступеня, давності існування патології. Кожен з них має свої свідчення та переваги у тому чи іншому клінічному випадку:

1. Дилатація та бужування. При невеликих та обмежених за протяжністю стриктура проводять балонну (пневмо- або гідро-) дилатацію стриктури. Бужування стравоходу може виконуватися наосліп, під контролем езофагоскопії або рентгену, а також вібраційним способом. Під час одного сеансу використовують не більше 2-3 бужів різного діаметру. Однак такі втручання можуть ускладнитися рестенозом, перфорацією/розривом стравоходу, кровотечею.
2. Електродисцизія. Припускає розтин рубцевого звуження радіально в 3-4 напрямках за допомогою діатермічного ножа (папіллотома) або голчастого електрода. Щоб уникнути повторного звуження стравоходу, процедуру завершують установкою тимчасового або биодеградируемого стента-ендопротезу.
3. Пластика стравоходу. Показаннями до езофагопластики є повна облітерація стравоходу, неефективність бужування, рецидиви рубцевих стриктур. Найбільшого поширення набули резекція стравоходу з одномоментною пластикою трансплантатом із шлунка, тонкої чи товстої кишки. Залежно від довжини стриктури езофагопластика може бути сегментарною або тотальною. У деяких випадках проводять шунтуючу езофагопластику з накладенням обхідного езофагогастро- або езофагоеюноанастомозу.

До допоміжних операцій, що забезпечують ентеральне харчування на етапі лікування, відносяться гастростомія та ентеростомія. Хірургічні маніпуляції проводяться на тлі комплексної антисекреторної та обволікаючої терапії, що включає інгібітори протонного насоса, антациди.

Рубцеві стриктури стравоходу відносяться до важких станів, що інвалідизують, що потребують комплексного лікування. Основними методами усунення стриктур служать ендоскопічні (бужування, дилатація, ендопротезування) та хірургічні (езофагопластика). За даними різних авторів, на етапі відновити прохідність стравоходу з допомогою різних способів вдається в 45-96% пацієнтів. Основною проблемою та критерієм ефективності лікування залишається частота розвитку рестенозів.

Профілактика рубцевих стриктур полягає у запобіганні опікових ушкоджень стравоходу, своєчасному лікуванні ГЕРХ та інших езофагітів. Медичні маніпуляції на стравоході повинні проводитися обережно і дбайливо, щоб уникнути травм з подальшим формуванням стенозу.