Рубцово-спайковий епідуріт

Рубцово-спайковий епідуріт – це фіброз епідурального простору хребетного каналу, який виникає як ускладнення операції з видалення міжхребцевої грижі. Захворювання частіше зустрічається серед людей зі спадковою схильністю до аутоімунних реакцій. Епідуріт клінічно проявляється хронічними болями у спині, парестезіями, м’язовою дистонією. Діагностика включає спондилографію, КТ та МРТ хребта, електрофізіологічні дослідження та комплекс лабораторних методів. Для лікування застосовують протизапальну та хондропротекторну фармакотерапію, фізіотерапію, повторні нейрохірургічні втручання.

Рубцово-спайковий епідурит (епідуральний фіброз) – поширене ускладнення операцій на міжхребцевих дисках (МПД), яке діагностується у 5-20% пацієнтів. Він є однією з причин синдрому оперованого хребта (СОП). Дискомфортні відчуття при епідуриті пояснюють незадоволеність хворих на результати хірургічного лікування та необхідність продовжувати знеболювальну терапію. У зв’язку зі збільшенням числа діагностованих міжхребцевих гриж і зростанням кількості операцій епідуральний фіброз є актуальною проблемою для практичної нейрохірургії.

Рубцово-спайковий епідурит може виникати після будь-яких хірургічних методів висічення міжхребцевої грижі: мікродискектомії, ендоскопічної дискектомії, відкритої операції із передньо-бічного доступу. Не виявлено чіткої кореляції між частотою виникнення синдрому та типом оперативного втручання. В основі захворювання лежить асептичне аутоімунне запалення, яке виникає після травмування міжхребцевого диска.

Головним чинником ризику епідурального фіброзу називають спадкову схильність. Післяопераційна патологія набагато частіше виникає у людей, які мають мутації у генах головного комплексу гістосумісності (HLA). Деякі з цих генів відповідають за реакцію організму на дію антигенів, визначають специфіку імунних та метаболічних змін. При аномаліях HLA спостерігається схильність до аутоімунних процесів.

У механізмі розвитку захворювання основну роль грає сенсибілізація організму антигенами пульпозного ядра МПД, яка запускає запальні процеси в нервових корінцях, оболонках спинного мозку та епідуральній клітковині. При хронізації запалення переважають проліферативні реакції, у ураженій зоні активно розвивається фіброз та виникають рубцеві зміни.

Сформована рубцева тканина фіксує спинномозковий корінець у певному положенні, тому при зміщенні структур хребетно-рухового сегмента (ПДС) нерв підлягає компресії та надмірному розтягуванню. Кожен рух супроводжується больовим синдромом, до того ж приєднуються порушення чутливості та моторних функцій, за які відповідає уражений корінець.

Спайковий процес в епідуральному просторі погіршує кровообіг та створює перешкоди для циркуляції ліквору. Оскільки нервові коріння на 60% отримують харчування з навколишньої спинномозкової рідини, вони першими страждають від різкого порушення трофіки. Такі зміни уповільнюють регенерацію тканин після нейрохірургічного втручання, збільшують ризик неефективності лікування та інших ускладнень.

Перші прояви епідуриту виникають через 2-18 місяців після операції, оскільки для розвитку рубцово-спайкових змін потрібен час. Основна скарга пацієнтів – повернення болю, який турбував до хірургічного лікування. Больові відчуття носять непостійний характер, посилюються при незручних рухах, стоянні чи сидінні у незручній позі. Найчастіше вони з’являються в попереку та ногах, при операції на шийному відділі – у шийно-комірцевій зоні та руках.

При рубцово-спайковому епідуриті виникають парестезії у вигляді відчуття повзання мурашок, поколювання та оніміння шкіри. Характерна підвищена чутливість спинномозкових корінців, яка клінічно проявляється симптомами «дзвінка» та «кашльового поштовху». Найчастіше захворювання супроводжується помірним дисбалансом сухожильних рефлексів і м’язового тонусу, у своїй виражені рухові розлади зустрічаються дуже рідко.

Без лікування епідурит поширюється на сусідні коріння, викликаючи одночасне ураження 2-3 та більше сегментів. У такому разі біль у паравертебральній ділянці та зоні корінкової іннервації посилюється, пацієнти свідомо обмежують рухливість, щоб не посилювати дискомфорт. Захворювання характеризується хронічним прогресуючим перебігом, тому больовий синдром згодом стає інтенсивнішим, якість життя помітно знижується.

Серйозну небезпеку при великому рубцово-спайковому епідуриті представляє компресія спинного мозку. На ранніх стадіях вона проявляється типовим корінним болем, але без своєчасної корекції приєднуються сегментарні порушення чутливості та рухової сфери. Патологія загрожує паралічами м’язів аж до повного вимкнення функції руки чи ноги, дисфункцією тазових органів.

Пацієнти з підозрою на післяопераційний рубцово-спайковий епідурит проходять обстеження лікаря-нейрохірурга. З клінічних ознак найбільшу значимість мають терміни появи болю після проведеної дискектомії, характер та локалізація неприємних відчуттів, симптоми натягу (Фенца, Клейна, Спурлінга) та відсутність грубих рефлекторних порушень. Повний діагностичний комплекс включає такі методи:

• Спондилографія. Рентгенологічне дослідження ураженого відділу хребта проводиться у статичному режимі, який дає загальне уявлення про кісткові структури, та із застосуванням функціональних рухових проб. Результати спондилографії важливі виявлення нестабільності ПДС, яка найчастіше супроводжує епідуральний фіброз.
• КТ хребта. За допомогою комп’ютерної томографії отримують деталізовану інформацію про наявність рубців та спайок у місці проведення операції, діагностують супутні ускладнення та дегенеративні процеси у хребті. Для докладного вивчення судинно-нервових структур проводять МРТ.
• Електрофізіологічні методи. Щоб оцінити неврологічний дефіцит, зумовлений корінцевим синдромом, проводять електронейроміографію, дослідження соматосенсорних спричинених потенціалів. Результати діагностики допомагають уточнити локалізацію та ступінь тяжкості ураження.
• Лабораторні дослідження. Імовірність епідурального фіброзу зростає у пацієнтів з підвищеним рівнем інтерлейкіну, фактору некрозу пухлин, сироваткових антитіл IgM та IgG. Характерною імунологічною ознакою захворювання називають сенсибілізацію до хондроїтинсульфату.

Диференційна діагностика

Рубцово-спайковий епідурит необхідно диференціювати з іншими варіантами СОП: рецидивом міжхребцевої грижі, стенозом хребетного каналу, синдромом суміжного рівня хребта. При дифузних болях у спині та слабко виражених корінцевих проявах виключають м’язово-тонічний синдром, фіброзну атрофію мускулатури. Епідуральний фіброз із раннім початком слід відрізняти від післяопераційного дисциту.

Консервативна терапія

Для усунення неускладнених форм епідурального фіброзу застосовують медикаментозні методи. Вони спрямовані на ліквідацію аутоімунного запалення, уповільнення прогресування дегенеративних змін у хребті, ліквідацію больового синдрому. До препаратів першої лінії відносять нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та глюкокортикостероїди. Додатково призначають хондропротектори, імуномодулятори.

У комплексній терапії рубцово-спайкового епідуриту активно використовують фізіотерапевтичні методи: голкорефлексотерапію, електрофорез з протеолітичними ферментами, магнітотерапію та ампліпульс-терапію. Вони зменшують інтенсивність больового синдрому, покращують циркуляцію в ураженому сегменті хребта, сприяють розсмоктуванню спайок. Після усунення гострих проявів призначається лікувальна фізкультура.

Хірургічне лікування

При тяжкому корінцевому синдромі та неефективності фармакотерапії вдаються до повторних оперативних втручань. Головне завдання лікарів – провести декомпресію спинного мозку. З цією метою виконують розтин спайок, видалення рубцово змінених тканин, стабілізацію хребта імплантами або спеціальними системами (за показаннями). У сучасній нейрохірургії активно застосовують лазерні та ендоскопічні техніки, замість класичної операції.

Рубцово-спайковий епідурит викликає значні рухові обмеження у повсякденному житті, є типовою причиною повторних операцій на хребетному стовпі. При цьому він має відносно сприятливий прогноз, який залежить від своєчасності діагностики та початку терапії. Для профілактики ускладнення необхідно оптимізувати техніку лікування міжхребцевих гриж, застосовувати штучні імплантати для ізоляції нервових структур МПД.