Рубцы на коже

Грубые рубцы и шрамы на лице или теле сегодня уже не служат украшением настоящих мужчин и, уж тем более, женщин. К сожалению, возможности современной медицинской косметологии не позволяют полностью избавиться от рубцовых дефектов, предлагая лишь сделать их менее заметными. Процесс коррекции рубцов требует упорства и терпения.

«Рубец» и «шрам» – слова-синонимы. Шрам – это бытовое, обиходное наименование рубца. Рубцы на теле образуются вследствие заживления различных повреждений кожи. Воздействие механических (травмы), термических (ожоги) агентов, болезней кожи (постакне) приводят к нарушению физиологической структуры кожного покрова и его замещению соединительной тканью.

Порой рубцы ведут себя очень коварно. При нормальном физиологическом рубцевании кожный дефект со временем стягивается и бледнеет. Но в ряде случаев рубцевание носит патологический характер: рубец приобретает ярко-багровый цвет и увеличивается в размерах. В этом случае необходима немедленная помощь специалиста. Проблемой коррекции рубцов занимаются в содружестве врачи-дерматокосметологи и пластические хирурги.

В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии:

I – стадия воспаления и эпителизации.

Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев.

II – стадия образования «молодого» рубца.

Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок.

III – стадия образования «зрелого» рубца.

Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца.

IV – стадия окончательной трансформации рубца.

Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет. Именно в этом периоде врачу становится понятно состояние рубца и дальнейшая тактика его коррекции.

Избавиться от рубцов раз и навсегда не представляется возможным. С помощью современных методик можно лишь сделать грубый, широкий рубец косметически более приемлемым. Выбор методики и эффективность лечения будет зависеть от стадии формирования рубцового дефекта и от типа рубца. При этом действует правило: чем раньше вы обратились за медицинской помощью, тем лучше будет результат.

Рубец формируется вследствие нарушения целостности кожного покрова (операция, травма, ожог, пирсинг) в результате процессов закрытия дефекта новой соединительной тканью. Поверхностное повреждение эпидермиса заживает без образования рубцов, т. к. клетки базального слоя обладают хорошей регенерационной способностью. Чем глубже поражение слоев кожи, тем длительнее процесс заживления и выраженнее рубец. Нормальное, неосложненное рубцевание приводит к образованию нормотрофического рубца: плоского и имеющего цвет окружающей кожи. Нарушение течения рубцевания на какой-либо стадии может привести к формированию грубого патологического рубца.

Прежде чем выбрать метод лечения и оптимальный срок проведения той или иной процедуры, следует определить тип рубцов.

Нормотрофические рубцы обычно не доставляют пациентам больших огорчений. Они не столь заметны, т.к. их эластичность близка к нормальной, они имеют бледную или телесную окраску и находятся на уровне окружающих кожных покровов. Не прибегая к радикальным методам лечения, от таких рубцов благополучно можно избавиться при помощи микродермабразии либо химического поверхностного пилинга.

Атрофические рубцы могут возникнуть вследствие угревой болезни или некачественного удаления родинок или папиллом. Растяжки (стрии) также представляют собой именно этот тип рубцов. Атрофические рубцы находятся ниже уровня окружающих кожных покровов, характеризуются дряблостью тканей, возникающей из-за снижения выработки коллагена. Недостаток роста кожи приводит к образованию ямок и рубцов, создающих видимый косметический дефект. Современная медицина имеет в своем арсенале немало эффективных способов устранения даже достаточно обширных и глубоких атрофических рубцов.

Гипертрофические рубцы имеют розовую окраску, ограничены поврежденной областью и выступают над окружающими кожными покровами. Гипертрофические рубцы могут частично исчезнуть с поверхности кожи в течение двух лет. Они прекрасно поддаются лечению, поэтому не стоит ждать их самопроизвольного исчезновения. На небольшие рубцы можно воздействовать лазерной шлифовкой, дермабразией, химическим пилингом. К положительным результатам приводит введение в зону рубца гормональных препаратов, инъекций дипроспана и кеналога. Электро- и ультрафонофорез с конрактубексом, лидазой, гидрокортизоном дают стойкий положительный эффект в лечении гипертрофических рубцов. Возможно хирургическое лечение, при котором иссекаются рубцовые ткани. Этот способ дает наилучший косметический эффект.

Келоидные рубцы имеют резкую границу, выступают над окружающими кожными покровами. Келлоидные рубцы зачастую болезненны, в местах их образования ощущается зуд и жжение. Этот тип рубцов плохо поддается лечению, возможны рецидивы возникновения келоидных рубцов еще больших размеров. При всей сложности задачи, эстетическая косметология имеет немало примеров благополучного решения проблемы келоидных рубцов.

Успех лечения любого заболевания во многом зависит от правильно поставленного диагноза. Это правило не является исключением и в случае устранения келоидных рубцов. Избежать ошибок в тактике лечения, возможно лишь четко определив тип рубца, т.к. по внешним проявлениям келоидные рубцы часто напоминают рубцы гипертрофические. Существенной разницей является то, что размеры гипертрофических рубцов совпадают с размерами поврежденной поверхности, тогда как келоидные рубцы выходят за границы травмы и по площади могут превосходить размер травматического повреждения кожи. Обычные места возникновения келоидных рубцов – область грудной клетки, ушные раковины, реже – суставы и область лица. Келоидные рубцы в своем развитии проходят четыре стадии.

1. Стадия эпителизации. После получения травмы поврежденный участок затягивается тонкой эпителиальной пленкой, которая в течение 7-10 дней уплотняется, грубеет, приобретает бледную окраску и остается в таком виде 2-2,5 недели.
2. Стадия набухания. На этом этапе рубец увеличивается, возвышается над прилегающими кожными покровами, становится болезненным. В продолжение 3-4 недель болезненные ощущения ослабевают, а рубец приобретает более интенсивную красноватую окраску с цианотичным оттенком.
3. Стадия уплотнения. Происходит уплотнение рубца, в отдельных его местах возникают плотные бляшки, поверхность становится бугристой. Внешняя картина рубца представляет келоид.
4. Стадия размягчения. В этой стадии рубец окончательно приобретает келоидный характер. Он отличается бледной окраской, мягкостью, подвижностью и безболезненностью.

При выборе тактики лечения исходят из срока давности рубцов. Келоидные рубцы от 3 месяцев до 5 лет существования (молодые келоиды) активно растут, отличаются гладкой блестящей поверхностью, красным цветом с цианотичным оттенком. Рубцы старше 5 лет (старые келоиды) бледнеют, приобретают морщинистую неровную поверхность (иногда происходит западание центральной части рубца).

Причиной келоидных рубцов могут быть хирургические вмешательства, вакцинация, ожоги, укусы насекомых или зверей, татуировки. Такие рубцы могут возникать даже без травматического повреждения. Кроме существенного эстетического дискомфорта келоидные рубцы доставляют пациентам неприятные ощущения зуда и болезненности. Причина же развития именно данного вида рубцов, а не гипертрофических, в настоящий момент медиками не установлена.

Памятуя о сложности лечения келоидных рубцов, следует с большей тщательностью относиться к профилактике их возникновения и соблюдать определенные правила:

• При серьезном травмировании кожных покровов лица следует немедленно обратиться за квалифицированной помощью. Пластический хирург в состоянии оказать своевременную помощь, которая позволит избежать возникновения келоидных рубцов.
• Лечение в домашних условиях должно быть направлено на исключение возможности нагноения раны. Ежедневная обработка раневой поверхности антисептиками необходима для исключения воспалительного процесса, приводящего к образованию келоидных рубцов.
• Если рана небольшая, но края ее сильно расходятся, следует обратиться к пластическому хирургу для наложения внутрикожного шва и стягивающей повязки по краям шва. В противном случае неминуемо образование келоидного рубца.
• На ранних стадиях образования келоидного или гипертрофического рубца (срок не более полугода) исправить ситуацию возможно с помощью силиконовой пластины. Применение рассасывающего пластыря под наблюдением хирурга позволит уменьшить косметический дефект.

В вопросах лечения рубцов не стоит действовать самостоятельно: в лучшем случае результат будет нулевым, в худшем – вы получите еще более выраженные и грубые рубцовые изменения. Столь популярные гели “Мидерма” и “Контрактубекс», конечно, помогают cтимулировать регенерацию и формирование нормотрофического рубца, но не являются самыми эффективными средствами борьбы со шрамами.

Сегодня в арсенале медицины имеется ряд действенных методов коррекции рубцов.

Косметические препараты. При наличии рубца необходимо уделить должное внимание домашнему уходу за кожей. Используемые косметические средства должны содержать компоненты, питающие кожу и выравнивающие ее поверхность, такие, как фруктовые кислоты и ретинол. Для достижения желаемого результата эти средства требуют длительного применения. Кроме того, в солнечную погоду их использование следует сочетать с солнцезащитной косметикой.

Физиотерапия. Для стимуляции регенерационных процессов, циркуляции крови и лимфы, образования грануляции в зоне рубца широко применяют ультразвуковой фонофорез и электростатический массаж. Фонофорез представляет собой процедуру введения косметических и лечебных препаратов в глубокие слои кожи при помощи ультразвука. Ультразвуковые волны проникают глубоко в ткани и, активно воздействуя на клеточном уровне, обеспечивают их глубокий прогрев и микромассаж, стимулируют обменные процессы, улучшают циркуляцию крови и лимфы, насыщение тканей кислородом. Поступающие при фонофорезе лекарственные вещества накапливаются, образуя своеобразное депо, а затем постепенно разносятся с кровотоком. Фонофорез обладает противоотечным, рассасывающим и противовоспалительным действием.

Электростатический массаж воздействует на ткани переменным электростатическим полем, вызывая их вибрацию. Он ведет к улучшению микроциркуляции и трофики тканей, ускоряет процессы регенерации и находит широкое применение в комплексной коррекции рубцов.

Фотокоррекция. Это процедура маскирования рубца под цвет окружающей кожи за счет воздействия световым лучом. При этом происходит разрушение излишней пигментации и сосудов рубца, в результате чего рубец становится более плоским, приобретает физиологическую окраску. Фотокоррекция проводится при гипертрофических и нормотрофических рубцах, красных атрофических рубцах. Количество необходимых процедур зависит от вида и давности существования рубца и составляет до 10 и более. Показателями эффективности фотокоррекции служат осветление рубца и его размягчение.

Лазерная шлифовка . Воздействуя на рубец, лазерный луч послойно испаряет соединительную ткань. Метод позволяет проводить быструю, бескровную, точно контролируемую коррекцию. Процедура сопровождается умеренной болезненностью и отеком кожи, которые снимаются после приема лекарственных препаратов. Лазерная шлифовка рубца всегда проводится в сочетании с другими корректирующими методами.

Криотерапия. Метод воздействия на измененную кожу сверхнизкими температурами при помощи жидкого азота (при t -40 градусов С), подаваемого через специальный аппликатор. Особенно эффективна криотерапия в отношении келоидных рубцов, вызывая их уплощение. Не применяется у пациентов со смуглой или темной кожей, т. к. ведет к локальной депигментации.

Инъекции. С высокой степенью эффективности (до 90%) для коррекции келоидных рубцов применяется инъекционное введение в рубцовую ткань кортикостероидных гормонов. Побочной реакцией метода является местная пигментация кожи, исчезающая со временем. Для лечения атрофических рубцов применяют инъекции с препаратами гиалуроновой кислоты.

Пилинг фруктовыми кислотами. В основе пилинга с фруктовыми кислотами (АНА-пилинга) лежит удаление верхнего слоя омертвевших клеток и стимуляция восстановительных процессов в коже. Фруктовые кислоты стимулируют образование эластина и коллагена, улучшают рельеф кожи, осветляют пигментированные зоны, сужают поры. Пилинг с высокими концентрациями фруктовых кислот сглаживает рубцы и оказывает омолаживающее действие на кожу.

Химические пилинги. Наиболее результативными методами коррекции рубцов являются шлифовки, позволяющие нивелировать их границы и выровнять рельеф кожи – это лазерная шлифовка, дермабразия и химический пилинг. Атрофические рубцы можно подвергать шлифовке уже на самых ранних сроках, а гипертрофические и келоидные рубцы – только после окончательного их формирования. Процесс шлифовки гипертрофических рубцов должен быть постепенным: от поверхностной – к более глубокой, с тем, чтобы избежать усугубления дефекта.

Для умеренно выраженных гипертрофических рубцов химический пилинг проводится поэтапно. Сначала в течение 10 дней при помощи поверхностного пилинга (2-4 процедуры) кожу подготавливают к более глубокому воздействию. Затем следуют 4-7 процедур пилинга, направленных на стимуляцию восстановительных процессов в дерме. Дополнительно в течение трех недель назначается дерматологический крем с силиконом, предохраняющий кожу от высушивания и воспаления. Сеансы пилинга часто сочетают с мезотерапией, направленной на улучшение локальной трофики и микроциркуляции кожи. После курса пилингов назначают наружные препараты для поддержания клинического эффекта.

Выраженные гипертрофические рубцы сначала подвергают хирургическому иссечению с последующим прохождением курса физиотерапевтических процедур (фонофорез или гальванофорез) с фибринолитическими препаратами (гепарином или гиалуронидазой). Затем также, в два этапа, проводят химические пилинги: сначала мультифруктовые пилинги Glicopee S с гликолевой, лимонной, молочной и салициловой кислотами (несколько процедур 1 раз в неделю), затем – химический желтый пилинг Mediderma на основе ретиноловой кислоты.

Ретиноловый пилинг эффективно действует на клеточном уровне, усиливает выработку протеинов, коллагена и эластина, омолаживает кожу. Процедура хорошо переносится, не вызывает дискомфорта и выраженных кожных реакций. Иногда дополнительно в рубцы вводят инъекции кортикостероидных гормонов (кеналог, дипроспан). Сегодня пилинги являются основным методом коррекции гипертрофических рубцов и дают особенно хорошие результаты на раннем этапе их лечения.

Недавние атрофические рубцы (двух-трех недельной эпителизации) лечат с помощью мазевых компрессов с гелем «Дерматикс» или протектором Silkses (Mediderma).

Умеренно выраженные атрофические рубцы лечат с помощью поверхностно-срединных пилингов. Они позволяют сгладить контур рубца и выровнять рельеф кожи. После процедуры остается небольшой отек и покраснение, затем образуется струп (корочка). С отпадением корочки глубина рубца сглаживается.

Микродермабразия . Метод тонкой шлифовки кожи микрокристаллами окси-аллюминия за счет абразивных свойств порошка. Микрошлифовка практически не вызывает болевых ощущений, исключает развитие инфекций кожи ввиду использования одноразовых комплектов. Микродермабразия в комплексе с методом безыгольной мезотерапии дает великолепные результаты в коррекции рубцов. В состав сывороток для мезотерапии входят гиалуроновая и глутаминовая кислоты, витамины А, Е, С, протеины шелка, лизин, олигоэлементы с высокой регенерирующей и ранозаживляющей активностью.

Для более мягкой микродермабразии используется кислородно- оксид-алюминиевая смесь. Насыщение клеток кислородом и эффект микрошлифовки дают высокие результаты в борьбе с рубцами и растяжками.

Лучевая терапия. Эффективность лучевой терапии в отношении рецидивов келоидных рубцов научно доказана. Однако, облучение оказывает неблагоприятное воздействие на организм в целом и имеет слишком много побочных эффектов.

Хирургическое иссечение рубцов. Иссечение рубцовых тканей скальпелем направлено на уменьшение площади дефекта. Края вновь образованной раны тщательно сопоставляются и фиксируются внутрикожным косметическим швом. Впоследствии формируется аккуратный послеоперационный рубец.

Свежий келоидный рубец иссекать нельзя – это может привести к его увеличению и рецидиву. Лечение келоидных рубцов начинают с консервативных методов, лишь затем прибегая к хирургическому иссечению. Остальные типы рубцов иссекают после полного их созревания, через полгода или год.

Предсказать, как будет выглядеть будущий рубец, практически невозможно. Это зависит и от индивидуальной реакции организма, и от протекания процесса заживления, и от качества проведенной операции. Факторы, оказывающие влияние на формирование рубца подразделяются на общие и местные.

Общие:

• возрастные особенности регенерации кожи: более активные в раннем и замедленные в зрелом и пожилом возрасте
• состояние иммунной системы: от активности макрофагов (иммунных клеток) и их влияния на фибробласты (клетки, отвечающие за выработку коллагена) зависит содержание коллагена в рубце
• наследственная предрасположенность: индивидуальная активность фибробластов и способность организма к концентрации биологически активных веществ в крови и тканях.

Местные:

• место возникновения повреждения: в разных анатомических зонах кожа имеет свои особые характеристики кровоснабжения, толщины и строения жирового слоя; квалифицированные действия врача позволят выполнить безупречный в косметическом плане шов
• состояние кровоснабжения раны: исход коррекции более благоприятен там, где достаточное кровоснабжение (область лица, головы), медленнее рубец будет заживать в области сниженного кровообращения
• характер травмы: после ожоговых и рваных ран остаются деформированные рубцы, для резаных ран с хорошо сопоставимыми краями прогноз более благоприятный; своевременное хирургическое вмешательство позволит избежать возникновения грубых келоидных рубцов
• размер раневой поверхности: при обширном повреждении и значительных размерах рубца благоприятный исход лечения возможен лишь при вмешательстве опытного пластического хирурга.

Информация о рубцах будет неполной, если обойти молчанием такую процедуру как шрамирование или скарификация – искусственное нанесение на кожу декоративных шрамов. Для одних это новомодное направление боди-арта – способ замаскировать уже имеющиеся рубцы, для других – попытка придать своей внешности мужественность и брутальность. К сожалению, бездумное увлечение молодых людей подобными процедурами, а также другими искусственными повреждениями кожи (татуировки, пирсинг) приводит к необратимым последствиям. Мода проходит, а рубцы остаются навсегда.