Рвана рана

Рвана рана – це пошкодження шкіри або слизової оболонки, що утворюється внаслідок впливу, що перевищує здатність тканин до розтягування. Причиною виникнення є контакт із твердим тупим предметом, що «зачіпляється» за шкіру та м’які тканини. Рвана рана має нерівні краї, часто спостерігаються значні відшарування та скальпування шкіри. Супроводжується кровотечею, можливе пошкодження м’язів, нервів та судин. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу та клінічної картини. Лікування хірургічне.

Рвана рана – порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та м’яких тканин, що виникло внаслідок розриву під дією твердого предмета. У більшості випадків розташовується в межах шкіри та підшкірної клітковини. Іноді спостерігається ушкодження м’язів, судин та нервів. Порушення цілісності внутрішніх органів трапляється надзвичайно рідко. Рвана рана може бути ізольованою травмою або поєднуватися з іншими ушкодженнями: переломами кісток кінцівок, переломом хребта, пошкодженням грудної клітки, ЧМТ, переломом тазу, пошкодженням нирки, розривом сечового міхура та тупою травмою живота. Лікування нових рваних ран здійснюють травматологи, інфікованих – хірурги.

Рвана рана може утворюватися при нещасних випадках у побуті, автодорожніх пригодах, кримінальних інцидентах, падіннях з висоти та промислових катастроф. У дачників зазвичай виникає при необережній роботі з садовими інструментами. Часто страждають велосипедисти, мотоциклісти, мисливці, рибалки та працівники важкої фізичної праці. Нерідко спостерігається у дітей, особливо – влітку.

Відмінними особливостями рваних ран є клаптеві краї неправильної форми, значне пошкодження тканин у стінках ранового каналу, відшарування тканин, ділянки скальпування шкіри. Можливе утворення дефекту тканин внаслідок їхнього повного відриву. Глибина ранового каналу, як правило, незначна, при цьому область ураження може досягати більших розмірів у довжину та ширину. Кровотеча менша, ніж при різаних ранах. Тканини нерідко рясно забруднені, чому сприяє механізм травми: пошкодження брудним садовим інструментом, падіння з велосипеда чи мотоцикла на асфальт чи гравій, падіння шматки вугілля під час роботи у шахті тощо.

Різновидами рваних ран є розморожені, забите і скальповані ушкодження. При розморожених і забите ранах спостерігається велике руйнування і некроз тканин. Для скальпованих ран характерний частковий або повний відрив шкіри від тканин без її істотного руйнування. Скальповані пошкодження волосистої частини голови можуть виникати при попаданні волосся в рухомі механізми, скальповані рани нижніх і верхніх кінцівок – при попаданні під колеса автомобільного транспорту або в механізми, що обертаються. При травмах, зумовлених контактом з механізмами, що рухаються, також можуть виникати відкриті переломи і травматичні ампутації.

Через велику зону пошкодження і некрозу тканин рвані рани гірше гояться і частіше нагноюються порівняно з різаними. Характерне загоєння вторинним натягом чи під струпом. Загоєння первинним натягом можливе у сприятливих обставинах: при невеликому обсязі пошкодження, щодо малої площі некрозу, відсутності грубих дефектів шкіри та м’яких тканин, незначної мікробної забрудненості та хорошого стану імунної системи.

Інфекція в рваних ранах розвивається швидше, ніж у колотих чи різаних. Перші ознаки інфікування (набряк, гіперемія країв, сукровичне або слизове відокремлюване) можуть виявлятися вже через кілька годин після травми, тоді як у різаних ранах інфекція зазвичай розвивається приблизно через добу з моменту пошкодження. Це зумовлює необхідність раннього звернення за медичною допомогою та ще більше погіршує прогноз.

Раневий процес протікає у три стадії. На стадії запалення некротизовані тканини руйнуються та видаляються з рани разом із гноєм. Спочатку оточуючі тканини набрякають, просвіт каналу звужується або зникає, а згустки крові та ділянки, що омертвілі, «видавлюються» назовні. Потім запалення набуває характеру гнійного. мертві тканини, Що Залишилися, розплавляються. Навколо зони ушкодження утворюється демаркаційний вал, який відокремлює некротичні тканини від здорових.

Після повного очищення починається фаза регенерації (відновлення), під час якої стінках каналу утворюється грануляційна тканина. Грануляції поступово заповнюють весь дефект і стають щільнішими. Потім настає фаза епітелізації, що завершується формуванням рубця. При великих дефектах м’яких тканин самостійне загоєння стає неможливим, доводиться закривати грануляції за допомогою пластики. Тривалість кожної фази загоєння залежить від розміру пошкодження, ступеня бактеріального забруднення, кількості некротизованих тканин, інших травматичних пошкоджень і соматичних захворювань тощо.

При ушкодженні виникає біль. Ступінь порушення функції залежить від розміру, локалізації та особливостей рани. При зовнішньому огляді виявляється дефект неправильної форми з нерівними, часто розчавленими краями. На дні дефекту видно жирову клітковину, рідше – м’язи та уривки сухожиль. Можливе рясне забруднення землею, гравієм, вугіллям та іншими компонентами, що контактували з тканинами у момент травми. Іноді у рані видно шматочки одягу, металу, дерева тощо.

У деяких випадках утворюються великі скальповані шкірні клапті (шкіра звисає з краю рани), спостерігається відшарування, повне роздавлювання або відрив окремих ділянок. Навколо рваної рани часто утворюються крововиливи та гематоми. Кровотеча, як правило, капілярна або змішана, незначна через роздавлювання тканин. При пошкодженні великих судин рясна кровотеча, кров може виливатися не тільки назовні, але і в область відшарування.

При пошкодженні сухожиль виявляється випадання функції відповідних пальців. При здавленні або (рідше) порушенні цілісності нервів відзначаються розлади чутливості та рухів. При відкритих переломах виявляється деформація та патологічна рухливість, у рані іноді видно кісткові уламки. Особливо важка картина спостерігається при травматичних ампутаціях: дистальна частина відірваного сегмента має нерівні краї зі шматками шкіри, що звисають, стирчать фрагментами кісток, м’язів і сухожиль.

Загальний стан пацієнта залежить від характеру рваної рани. При невеликих травмах стан залишається задовільним, при великих пошкодженнях можливий розвиток травматичного шоку, зумовленого як крововтратою, так і пов’язаним з травмою нервово-психічним стресом, а також сильним болем, що виник при пошкодженні значних ділянок шкіри. Характерно збудження, що змінюється млявістю та апатією. Спочатку хворий тривожний, наляканий, іноді агресивний, плаче, кричить, скаржиться на біль. Зіниці розширені, спостерігається тахікардія, прискорене дихання, липкий піт, тремор та посмикування м’язів. Потім пацієнт стає загальмованим, сонливим, байдужим. Шкіра бліда, губи з синюшним відтінком, при збереженні тахікардії відзначається падіння артеріального тиску. У важких випадках можлива непритомність.

Діагноз встановлюється в ході консультації травматолога при зверненні до травмпункту або приймального спокою стаціонару. При визначенні виду травми враховується анамнез та зовнішній вигляд рани. При підозрі на ушкодження судини потрібен огляд судинного хірурга, ознаки випадання функції нерва – консультація нейрохірурга.

Лікування невеликих ушкоджень здійснюється в умовах травмпункту чи амбулаторного хірургічного прийому. Свіжі рани рясно промивають, по можливості січуть нежиттєздатні тканини, накладають шви і дренують. При благополучному загоєнні шви знімають на 8-10 день. Інфіковані рани промивають, при необхідності розширюють або розкривають, видаляють гній та нежиттєздатні тканини та дренують без накладання швів.

Пацієнтів з великими рваними ранами рани госпіталізують у відділення травматології та ортопедії. При травматичному шоці проводять протишокові заходи. Тактику лікування обирають з урахуванням особливостей ушкодження. Якщо це можливо, проводять ПХО під місцевою анестезією або загальним наркозом, якщо неможливо – промивають та накладають пов’язки із фурациліном. Скальповані ділянки шкіри зшивають, попередньо нанісши перфораційні отвори для кращого відтоку рідини. При значному натягу країв з обох боків виконують послаблюючі розрізи. Рану дренують. У післяопераційному періоді призначають антибіотики та анальгетики.

При великому нагноєнні показана госпіталізація до хірургічного стаціонару. Рану обробляють, при необхідності розкривають гнійні затіки, січуть некротичні тканини, промивають і дренують. Проводять антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості збудника. Для стимуляції некролізу застосовують протеолітичні ферменти, які також мають протинабрякову та протизапальну дію. Для прискорення очищення рани використовують вакуумування, обробку лазером та ультразвуком, кріогенний вплив та інші методи.

У фазі загоєння призначають загальнозміцнююче лікування, здійснюють дбайливі перев’язки із застосуванням антибактеріальних та індиферентних мазей, що покращують трофіку тканин. За наявності великого дефекту після очищення рани та появи грануляцій накладають вторинні шви та здійснюють вільну шкірну пластику або пластику переміщеним клаптем.