Самоушкоджуюча поведінка

Самоушкоджуюча поведінка – це комплекс процесів аутоагресивного характеру, орієнтованих заподіяння фізичної шкоди власному тілу. Суїцидальні наміри відсутні, завдання фізичних збитків допомагає впоратися з негативними переживаннями. Можливі дії – порізи, подряпування, випалювання шкіри, удари головою або кулаком об стіну. Менш очевидні симптоми – голодування, ненажерливість, зловживання алкоголем, нанесення шрамів, татуювань. Діагностика проводиться методом клінічної бесіди, огляду за допомогою опитувальників. Лікування включає когнітивно-поведінкову, діалектичну, сімейну психотерапію.

Самоушкоджуюча поведінка зустрічається як у рамках клінічних патологій, так і при психічному дистресі у здорових людей. Згідно з дослідженнями ВООЗ, самоушкодження серед осіб старше 15 років виявляються у 0,19% жінок та 0,14% чоловіків. Вітчизняні клініцисти відзначають, що найвищий рівень самоушкоджуючої поведінки спостерігається у підлітково-юнацькому періоді – віком від 10 до 24 років. У дівчат пік припадає на 13-16 років, у юнаків – на 12-18 років. Випадки самоушкодження діагностуються у представників різних націй, соціальних верств, релігійних угруповань.

Аутоагресивні дії здійснюються як здоровими людьми, і пацієнтами психіатричного профілю. Базовою причиною є інтенсивні негативні емоції, які не переживаються у відкритій формі. Існує ряд факторів, що збільшують ризик самоушкоджуючої поведінки:

• Деструктивні сімейні стосунки. Провокуючими стимулами є фізичне та сексуальне насильство, ворожість та постійна критика батьків. У молодому віці негативно позначається розлучення із чоловіком, смерть члена сім’ї, конфлікти.
• Провокуюча поведінка однолітків. Поширена причина самоушкоджень у підлітків – мобінг та буллінг, сварки з однолітками, становище «ізгоя». Іноді аутодеструктивні форми поведінки практикуються у референтній групі, і дитина переймає їх.
• Дезадаптивні особистісні риси. Сприятливі психологічні чинники – недостатнє розуміння своїх емоцій, невміння висловлювати, схильність придушувати негативні думки, почуття. Супутніми характеристиками виявляються низька стійкість до стресів, імпульсивність, знижений самоконтроль.
• Психічні розлади. Депресії, аутизм, наслідки зловживання алкоголем та психоактивними речовинами збільшують ймовірність самоушкоджуючої поведінки. У таких людей підвищено емоційну нестійкість, знижено здатність критично оцінювати ситуацію та власні дії.
• Макросоціальні проблеми. Рідко прагнення самоушкодження провокується масштабними соціальними подіями: економічними кризами, війнами, терористичними актами. Різке погіршення умов життя виявляється джерелом тяжкого емоційного стресу.

Самоушкоджуюча поведінка має дві мети: зменшення негативних емоцій, що викликають напругу, та відновлення можливості відчувати, діяти. В обох випадках людина прагне відновити контроль над своїми переживаннями та діями. Поширений патогенетичний механізм – самоушкодження як спосіб переключення уваги з тривоги, пригніченості, почуття провини на фізичний біль.

Нанесення собі каліцтв стає своєрідною копінг-стратегією, що допомагає впоратися зі стресами. Коли людина відчуває сильний біль, вона відволікається від тяжких переживань. Такий спосіб поведінки закріплюється як успішний, формується адикція (залежність), яка на фізіологічному рівні підкріплюється викидом бета-ендорфінів після акту аутодеструкції.

Самоушкоджуюча поведінка може бути проявом прагнення позбавитися відчуття внутрішньої порожнечі, втрати емоцій та почуттів. Симптоми характерні для депресивних розладів, вираженої астенії, наприклад після важкого захворювання. Ушкодження тіла викликають біль, страх, стають способом вияву рішучості. Рідко самоушкодження є способом виразити себе, набути нового досвіду.

Детальна класифікація самоушкоджень запропонована дослідником із США М. Стронг. Вона виділяє дві групи самоушкоджуючих дій. Перші зумовлені певним культурним устроєм (виконання ритуалів, звичаїв). Другі – власне девіантно-патологічна аутодеструктивна поведінка. Воно включає 3 види самоушкоджень:

1. Значні. Спостерігаються при гострих психотичних епізодах, маніакальному синдромі, тяжкій депресії. Хворі ампутують кінцівки, геніталії, видаляють очі. Свої дії пояснюють релігійними, сексуальними, моральними мотивами.
2. Стереотипні. Характеризуються монотонно повторюваними, іноді ритмічними діями. Пацієнти б’ються головою об стіну, кусають пальці. Визначити символічний зміст поведінки неможливо. Спостерігається у хворих на аутизм, синдром Туретта, розумову відсталість.
3. Поверхневі. Є симптомами психічних розладів чи ознаками прикордонних станів – депресивних та тривожних реакцій. Складають основну масу випадків самоушкоджуючої поведінки. Приклади: порізи, виривання волосся, голодування.

Найпоширеніші варіанти завдання шкоди собі – порізи. Близько 60% хворих використовують саме цей спосіб. Пошкодженими стають передпліччя, стегна, долоні, плечі. На відміну від суїцидальних спроб із розтином вен, самопошкоджуючі порізи неглибокі, проходять упоперек великих судин.

До 50% хворих практикують роздряпування шкіри до крові нігтями чи гострими предметами. Іноді подібного ефекту домагаються сильним стисканням куркулів до тих пір, поки на долонях не з’являться рани, що кровоточать. Близько третини пацієнтів з метою пошкодження частин тіла вдаряють ними об тверді поверхні: б’ються об стіни кулаками, головою, ногами. У 30% випадків практикується розчісування шкіри, слизових оболонок до виділення крапель крові.

До рідкісних симптомів відносяться відривання корост від ран, що гояться, отруєння, припікання шкіри. Іноді самоушкоджуюча поведінка не очевидна, проявляється у формі розладів харчової поведінки (відмова від їжі або ненажерливість), нав’язливих дій – обкушування нігтів, висмикування та поїдання волосся, видавлювання прищів.

Усі хворі до виконання дії, що ушкоджує, відчувають емоційний дискомфорт: тривогу, напругу, пригніченість. Багато хто відзначає внутрішнє бажання відчути біль та побачити кров, але при цьому розуміють, що самоушкодження завдають шкоди здоров’ю, засуджуються суспільством. Після скоєння дій, що ушкоджують, відчувають емоційне полегшення, що змінюється почуттям провини.

Самоушкодження, що повторюються знову і знову, закріплюються як поведінкової схеми. Її основою є використання аутоагресії замість пошуку конструктивних рішень складних життєвих ситуацій та способів подолання негативних емоцій. Людина стає залежною від самоушкоджень, змушена відмовлятися від близьких відносин, прагне усамітнитися.

Фізично ускладненням є каліцтва різного ступеня тяжкості. Часто на шкірі залишаються шрами та інші сліди, що не дозволяють носити відкритий одяг. Рани інфікуються, розвивається запалення, нагноєння. Іноді самоушкодження призводять до ненавмисної смерті (загибель відбувається внаслідок травм, тяжкість яких була неправильно оцінена хворим).

Зовнішній огляд пацієнта дозволяє виявити ознаки аутоагресії. Самоушкоджуюча поведінка діагностується слідами порізів в області передпліч і стегон, забитих місцях кистей, голови. Подальше обстеження проводиться такими методами:

• Клінічна розмова. Пацієнти не завжди готові повідомляти про схильність до завдання ушкоджень самому собі. Іноді необхідну первинну інформацію лікар-психіатр одержує від батьків та інших членів сім’ї. Він визначає наявність/відсутність психічного розладу, причини самоушкоджень.
• Психодіагностичні опитувальники. Спеціальні тести виявляють вираженість характеристик особистості, сприяють формуванню та прояву аутоагресії. У діагностиці може використовуватися Шкала причин самоушкоджуючої поведінки Н. А. Польської, опитувальник копінг-стратегії Ч. Кавера. У результатах відзначається підвищення за шкалами соціальної ізоляції, імпульсивності, депресії.

Диференційна діагностика

Самоушкоджуючу поведінку слід диференціювати зі спробами суїциду, аутоагресією на тлі імперативних галюцинацій або сексуальних девіацій. Відмінні характеристики самоушкоджень при організації справжніх самогубств – спрямованість на летальний кінець, наявність каліцтв, які з великою ймовірністю ведуть до смерті. При демонстративних спробах суїциду хворий не приховує процес шкоди, прагне привернути увагу оточуючих.

Коли самоушкодження відбуваються під впливом імперативного марення і галюцинацій, пацієнт не замовчує їх походження. Є й інші ознаки, що вказують на психотичний розлад. Якщо каліцтва були завдані для досягнення сексуального задоволення, вони не можуть бути віднесені до самоушкодження, тому що мають іншу причину і мету.

Допомога пацієнтам ґрунтується на психотерапії. Різні її напрямки дозволяють визначити причину розладу, змінити уявлення пацієнта про себе та навколишній світ, виробити ефективні навички боротьби зі стресом. Медикаментозне лікування є додатковим, показано при супутніх невротичних та особистісних розладах. Поширені напрямки психотерапії:

• Когнітивно-біхевіоральна. Виконується аналіз цілей, мотивів поведінки, наявність підкріплювальних стимулів. Психотерапевт допомагає пацієнтові усвідомити механізми саморуйнівних дій, замінити їх на продуктивні способи вирішення проблем. Поведінкові техніки націлені на практичне освоєння навичок, що перешкоджають аутоагресії (релаксація, аутотренінг).
• Діалектична. Пацієнт починає усвідомлювати існування різних точок зору ситуацію, цурається оцінки своїх переживань як непереносимых. Проводиться зіставлення різних поглядів та думок, обговорюється ефективна лінія поведінки, особистісні ресурси, що дозволяють робити вибір та діяти на основі нього.
• Сімейний. Психотерапія з членами сім’ї та пацієнтом орієнтована на зміну неадаптивних копінг-стратегій, які були сформовані під впливом сімейних конфліктів, через відсутність емоційної близькості між дітьми та батьками внаслідок психологічного та фізичного насильства. Мета роботи – побудувати довірчі відносини, виключити ситуації, які провокують аутоагресію.

Ефективність лікування залежить від тривалості розладу, частоти нападів аутоагресії. Прогноз сприятливий, якщо звернення до психотерапевта відбулося протягом півроку з дебюту поведінкових симптомів. У пацієнтів із тривалим стажем самоушкоджень зберігається високий ризик рецидивів навіть за хорошого ефекту терапії.

Профілактика має проводитись на трьох рівнях. Перший – усунення факторів, що провокують поведінку, що відхиляється (робота психолога з сім’єю, класом). Вторинна профілактика спрямована на виявлення осіб групи ризику, надання їм медикаментозної та психотерапевтичної допомоги. Третій рівень включає заходи щодо попередження рецидивів у людей із відхиленнями поведінки.