Саркома м’яких тканин

Саркома м’яких тканин – це група рідкісних злоякісних новоутворень мезодермального походження, що розвиваються з жирової клітковини, м’язової та фіброзної тканини, оболонок периферичних нервів. Клінічні прояви пухлини включають локальне ущільнення, больовий синдром та порушення функції органу на пізніх стадіях захворювання. Для діагностики використовуються методи візуалізації (УЗД, КТ, МРТ), гістологічна верифікація, лабораторні дослідження. Комплексне лікування саркоми вимагає проведення радикальних хірургічних втручань, променевої терапії, поліхіміотерапії та таргетної терапії.

Хоча м’які тканини займають 50% ваги тіла, поширеність сарком невелика. У світі вони становлять 1-2,5% всіх видів злоякісних пухлин у дорослих, до 15% – у дітей. У Росії щорічно діагностується понад 10 тис. нових епізодів хвороби, що становить 1% від усієї онкопатології або 30 випадків на 1 млн. населення. Незважаючи на постійний розвиток онкології, терапія сарком м’яких тканин залишається недостатньо ефективною. Велику актуальність має розробка таргетних препаратів та імунотерапії для підвищення результативності та радикалізму лікування.

Точних етіологічних факторів розвитку саркоми поки не встановлено. У науковій онкології ведуться диспути щодо ролі хімічних канцерогенів (інсектициди, гербіциди, хлористий вініл) та несприятливого радіаційного фону. Серед сприятливих факторів називають генетичні хвороби: нейрофіброматоз, синдроми Гарднера та Лі-Фраумені. Деякі автори до причин СМТ зараховують хронічну лімфедему.

Розвиток саркоми підпорядковується класичним законам патофізіології пухлинного зростання. Клітини новоутворення відрізняються втратою верхнього ліміту Хайфліка та відсутністю контактного гальмування, що зумовлює їх неконтрольовані цикли поділу. Пухлинна тканина має метаболічний та енергетичний атипізм, високу здатність до анаеробного гліколізу та розвитку в умовах гіпоксії.

Для сарком характерна інтенсивна васкуляризація. Процеси ангіогенезу відіграють вирішальну роль у розвитку та метастазуванні пухлин, визначають їх агресивне інвазивне зростання. Утворення судин контролюється VEGF – фактором зростання ендотелію, який визнаний найважливішим промоутером ангіогенезу. Він активізується на тлі клітинної гіпоксії, зв’язується зі специфічними рецепторами та викликає проліферацію ендотеліальних клітин.

Найпоширеніші гістологічні підтипи сарком м’яких тканин включають злоякісні фіброзні гістіоцитоми (28%), ліпосаркоми (15%), лейоміосаркоми (12%) та саркоми (11%), що не класифікуються. Рідше зустрічаються рабдоміосаркоми (5-6%), фібросаркоми (3%). У практичній онкології широко використовується клінічна класифікація TNM, згідно з якою існує 4 стадії захворювання:

• I стадія. Характеризується розміром первинної пухлини до 5 см, низьким рівнем злоякісності клітин, відсутністю регіонарних та віддалених метастазів.
• II стадія. Встановлюється за будь-якого розміру поверхневої пухлини або глибокого новоутворення діаметром менше 5 см. Будь-які ознаки метастазування відсутні.
• III стадія. Визначається з появою метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах або при діаметрі глибокої пухлини понад 5 см без ознак метастазування.
• IV стадія. Реєструється при утворенні метастазів саркоми у регіонарних лімфовузлах чи будь-яких інших органах тіла.

До типових локалізацій новоутворення відносять нижні кінцівки та вісцеральні органи (по 26%), у 23% випадків пухлини розташовуються ретроперитонеально або інтраабдомінально. Близько 12% СМТ розташовані на верхніх кінцівках, 8% – на грудній клітці, не більше 5% – в ділянці голови та шиї. Клінічна картина сарком м’яких тканин різноманітна, визначається їх розмірами, локалізацією, стадією хвороби та ступенем злоякісності клітин.

При локалізації пухлини в поверхневих м’яких тканинах пацієнти самостійно виявляють новоутворення, яке поступово розростається, набуває щільної структури. Деякі хворі помилково приймають симптоми ознакою травми і звертаються до лікаря. Пізніше у ураженому відділі тіла виникають болі, оніміння, поколювання. При великих утвореннях людина відчуває незручності під час ходьби, носіння одягу.

При тривалому існуванні новоутворення його поверхня покривається виразками, кровоточить, нагноюється. Пухлина малорухлива, при її обмацуванні вдається визначити ділянки розм’якшення (розпаду). У важких випадках уражена кінцівка втрачає свою функціональність. При саркомах черевної та грудної порожнини основною ознакою виступають болі, які імітують захворювання відповідних органів.

Саркоми схильні до бурхливого зростання та швидкого метастазування. При пізній діагностиці освіти у 100% випадків є ураження прилеглих лімфатичних вузлів. У віддалене метастазування переважно залучаються легені. Незалежно від локалізації СМТ у хворих розвивається клінічний синдром ракової інтоксикації, що ускладнюється імунною недостатністю, порушеннями функцій внутрішніх органів.

Провідну проблему при СМТ становить відкладений початок лікування пухлини, який пов’язаний з найгіршим прогнозом виживання. Несвоєчасна діагностика обумовлена ​​як пізньою оборотністю пацієнтів, так і відсутністю онкологічної настороженості у терапевтів та фахівців вторинної ланки (гастроентерологів, пульмонологів, ортопедів-травматологів).

Обстеження при підозрі на саркому м’яких тканин потребує проведення розширеного комплексу інструментальних та спеціалізованих лабораторних методів. Діагностика виконується під керівництвом лікаря-онколога у спеціалізованому відділенні. План досліджень відрізняється з урахуванням локалізації новоутворення, проте базова програма за всіх видів СМТ включає такі методы:

• УЗД м’яких тканин. Методика ефективна виявлення поверхнево розташованих новоутворень у частині тіла. Завдяки неінвазивності та безпеці сонографія призначається на першому етапі встановлення діагнозу пацієнтам з підозрілими утвореннями.
• Рентгенівська візуалізація. КТ черевної порожнини, легень, головного мозку та інших органів визначає вісцеральне розташування первинної пухлини чи її метастазів. Широко застосовується КТ м’яких тканин нижніх та верхніх кінцівок.
• Магнітно-резонансна томографія. МРТ більш інформативна при візуалізації м’яких тканин та внутрішніх органів, тому рекомендується у межах уточнюючої діагностики.
• Сцинтиграфія кісток. Дослідження призначається всім пацієнтам із підозрою на метастатичне ураження кістяка. Результати сцинтиграфії необхідні швидкого виявлення вторинних кісткових пухлин будь-якої локалізації.
• Гістологічний аналіз. При морфологічному дослідженні матеріалу аспіраційної біопсії або зразка резецированной пухлини визначають її морфологічні характеристики: ступінь злоякісності, тип клітин, що мутували, наявність імунологічних маркерів.
• Лабораторна діагностика. Для оцінки загального стану здоров’я онкологічного пацієнта застосовуються клінічний та біохімічний аналіз крові, коагулограма. Обов’язково проводять вимірювання рівня онкомаркерів.

Диференційна діагностика

Основні труднощі при постановці діагнозу виникають при диференціювання доброякісних та злоякісних утворень м’яких тканин. Клініко-інструментальні дані мають обмежену цінність, тому підтвердити СМТ вдається лише гістологічним дослідженням. Пухлину також необхідно відрізняти від:

Консервативна терапія

Передопераційна променева терапія та хіміотерапія використовуються для зменшення розмірів новоутворення, розширення можливостей оперативного втручання та зменшення ризику інтраопераційного метастазування. При визначенні дози опромінення керуються міжнародними протоколами з урахуванням клінічної ситуації конкретного пацієнта. Єдиних стратегій лікування поки що не розроблено.

Ад’ювантна хіміотерапія використовується як провідний метод лікування поширених форм саркоми м’яких тканин, коли немає можливості провести радикальну операцію. Для підвищення ефективності використовуються комбіновані режими AI, GemTax, MAID та інші. У групі пацієнтів віком від 65 років методом вибору визнано монотерапію препаратами антрациклінового ряду.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання – основний етап радикального лікування поверхнево розміщених сарком. Найчастіше до допомоги хірургів вдаються при локалізації пухлини на кінцівках, де вдається повністю резецировать її з адекватним косметичним результатом. Перевага надається органозберігаючим операціям, які проводяться у 10% випадків. Ампутації та екзартикуляції виконуються за відсутності менш травматичних альтернатив.

При СМТ наскільки можна дотримується принцип радикальності втручання, який передбачає одномоментне видалення освіти у м’язово-фасциальном футлярі. Такий варіант має найкращий віддалений прогноз виживання. Пацієнтам із термінальними стадіями саркоми рекомендовано нерадикальні та паліативні операції, спрямовані на покращення якості життя.

Експериментальне лікування

При саркомах м’яких тканин застосовується таргетна терапія інгібіторами ангіогенезу. Лікування проводиться моноклональними антитілами, які пригнічують біологічну активність VEGF, зменшують васкуляризацію пухлини та перешкоджають її інвазивному зростанню. Анти-VEGF терапія знижує судинну проникність та внутрішньопухлинний тиск, що робить новоутворення більш чутливим до класичної хіміотерапії.

Для контролю стану здоров’я та попередження рецидивів пацієнтам показано динамічний нагляд після закінчення комбінованого лікування. Протягом 2 років відвідування лікаря плануються кожні 3 місяці, потім переходять на огляди раз на півроку протягом ще 3 років. Обстеження включає опитування, здачу комплексу аналізів, УЗД післяопераційного рубця та КТ органів грудної клітки.

Рівень 5-річного виживання пацієнтів із саркомою, виявленою на I стадії, становить 60%. При запізнілій діагностиці показники успішності терапії знижуються до 10%. Прогностично несприятливими визнано розміри СМТ 5 см і більше, вік пацієнта віком від 60 років, високий ступінь злоякісності. Первинна профілактика включає неспецифічні заходи: відмова від шкідливих навичок, вживання антиканцерогенних речовин, регулярні чек-апи здоров’я.