Саркома м’яких тканин у дітей

Саркома м’яких тканин у дітей — це загальна назва гетерогенної групи пухлин мезенхімального та нейроектодермального походження. Захворювання має неясну етіологію. Серед факторів виділяють генетичні синдроми, екзогенні шкідливості, вірусні інфекції. СМТ проявляється об’ємним утворенням, що пальпується, обмеженням рухливості і дискомфортом в ураженій області, симптомами ракової інтоксикації. Для діагностики призначають методи візуалізації (МРТ, УЗД, КТ) та гістологічний аналіз біоптатів. Лікування передбачає хірургічну резекцію саркоми, що доповнюється хіміотерапією та променевою терапією.

Саркома м’яких тканин (СМТ) – поширена патологія в дитячій онкологічній практиці, яка діагностується з частотою 0,9 випадків на 100 тис. населення і становить 6-8% всіх злоякісних неоплазій в педіатрії. За поширеністю вона посідає 5 місце після лейкозів, пухлин ЦНС, лімфом та новоутворень периферичної нервової системи. Саркоми найчастіше зустрічаються у хлопчиків. Актуальність проблеми зумовлена ​​відсутністю патогномонічних ознак, складнощами у ранній діагностиці, високим ступенем злоякісності, частим метастазуванням.

Етіологічні чинники саркоми поки що точно не встановлені. Фахівці вважають, що до 10% випадків онкопатології викликані генетичною схильністю, що пояснює частіший розвиток пухлин у дітей, які страждають на синдроми Лі-Фраумені, Костелло, Беквітта-Відемана і Вернера. У медичній літературі є дані про зв’язок хвороби з нейрофіброматозом І типу, сімейною ретинобластомою, сімейним аденоматозним поліпозом.

Із набутих факторів ризику виділяють вірус Епштейна-Барр, особливо у дітей із вторинними імунодефіцитами. Імовірність новоутворення м’яких тканин підвищується при хронічній лімфедемі, тривалому контакті з гербіцидами та іншими хімікатами. Саркома може виникати як наслідок променевої та хіміотерапії алкілуючими агентами при онкологічній патології іншого типу.

Розвиток саркоми відбувається за законами пухлинного зростання. Першою є фаза ініціації, коли при підвищенні рівня проонкогенів, на тлі ендо- та екзогенних негативних впливів, виникає мутація у першій клітині. У стадію промоції дочірні клітини швидко розростаються до критичного рівня (близько 10 млрд) і починають ділитися безконтрольно. На етапі пухлинної прогресії клітини діляться, утворюючи клінічно визначувану неоплазію м’яких тканин.

Велику роль механізмі розвитку саркоми грає дисфункція імунної системи. В організмі щодня утворюються точкові генні мутації, проте в нормі імунні клітини вчасно розпізнають мутантні частинки в структурі різних тканин і відразу їх знищують. При пухлинному процесі імунітет стає нечутливим і злоякісні клітини в м’яких тканинах «вислизають» від природних клітинних кілерів.

За гістологічним типом у дітей переважають рабдоміосаркоми, які становлять 58% від усіх м’якотканих сарком, тоді як фібросаркоми та пухлини нервових оболонок займають всього 8,4%, а на частку неуточнених утворень припадає 6%. Інші види (саркома Юінга, лейоміосаркома, ліпосаркома та ін.) діагностуються у 27,6% випадків. У клінічній практиці використовується 8-ма версія класифікації неоплазій за TNM (2018), згідно з якою виділяють наступні стадії:

• I стадія. При IA підтипі розміри саркоми становлять менше 5,0 см за відсутності регіонарних та віддалених метастазів, а при IB обсяг новоутворення не має значення, ураження регіонарних лімфовузлів та метастазування відсутні. За результатами гістології рівень злоякісності низький (G1).
• ІІ стадія. До цієї групи належать СМТ невеликого розміру (до 5 см) без метастазів, однак із злоякісністю високим ступенем (G2, G3), встановленим при гістологічному дослідженні.
• ІІІ стадія. На IIIA стадії пухлина має розміри 5-10 см, на IIIB – 10-15 см і більше, однак у дитини не повинно бути вторинних злоякісних вогнищ у лімфовузлах або внутрішніх органах. Об’ємні утворення цієї стадії відносять до високозлоякісних (G2, G3).
• IV стадія. Найнебезпечніша стадія неопластичного процесу, за якої розміри первинного вогнища можуть бути будь-якими з обов’язковою умовою: наявністю малігнізованих клітин у найближчих лімфатичних вузлах або розвитком дистальних метастазів.

Саркоми м’яких тканин розташовуються на нижніх кінцівках (26%), у вісцеральних органах (26%), заочеревинному просторі (23%) та на верхніх кінцівках (12%). Рідше новоутворення локалізуються на грудній клітці (8%), в ділянці голови та шиї (5%). Така структура пухлинних неоплазій й у підлітків. У дітей до 10 років підвищується частота появи сарком на голові та шиї.

Основний прояв СМТ поверхневої локалізації – безболісний вузол під шкірою, який дитина помічає випадково. При обмацуванні пухлини відчувається щільне утворення округлої форми з неправильними контурами, яке має тверду (фібросаркому) або пружно-еластичну консистенцію (рабдоміосаркома, невринома). Злоякісні вузли трохи зміщуються в поперечному напрямку, але при проростанні в тканині вони стають нерухомими.

Якщо вогнище розташоване на кінцівці, при рухах виникає відчуття незручності та дискомфорту, локалізація пухлини в дистальних відділах руки або ноги супроводжується больовим синдромом. При новоутворенні великого розміру на шкірі видно мережу розширених судин, швидко зростаючі СМТ найчастіше покриваються виразками, шкірні покриви над ними набувають багряно-синюшного забарвлення.

Окрім місцевих ознак, саркоми характеризуються симптомами інтоксикації. У дитини відзначається тривале та незрозуміле підвищення температури тіла, спостерігається постійна слабкість та втрата інтересу до улюблених занять. Зазвичай він відмовляється від їжі або різко змінює харчові уподобання, може скаржитися на нудоту та розлади шлунка. Помітна блідість шкіри, часті запаморочення та задишка вказують на розвиток анемії.

Оскільки на ранніх стадіях хвороби м’якоткані саркоми у дітей не мають типових проявів, у 40-85% випадків спостерігаються помилки первинної діагностики або пізнє звернення батьків до лікаря. Ці фактори є основними причинами ускладнень — чим пізніше виявлено онкопатологію, тим більші її розміри, вища ймовірність метастазування, а мутантні клітини мають вищий показник злоякісності.

Метастази СМТ у лімфатичних вузлах виникають у 14-19% випадків, при запущеному процесі визначаються множинні осередки метастазування у середостінні, заочеревинному просторі та паренхіматозних органах. При малігнізації м’яких тканин найчастіше уражаються легені, де формуються дисеміновані відсіви озлоякісних клітин. Велику небезпеку становить паранеопластичний процес, що характеризується метаболічними та імунними порушеннями.

При фізикальному обстеженні дитячий онколог виявляє підозрілу пухлинну освіту, проте він може відразу встановити його злоякісну природу. Лікар також звертає увагу на загальні ознаки: різке схуднення дитини, витончення, сухість та блідість шкірних покривів, погіршення стану волосся та нігтів. Для постановки діагнозу в дітей віком застосовуються такі методи дослідження:

• МРТ м’яких тканин. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням — основний спосіб візуалізації новоутворення кінцівок, що показує об’єм, форму та структуру сарком, їх зв’язок із кровоносними судинами та нервами. Для оцінки ступеня метастазування ефективнішим вважається КТ.
• УЗД черевних органів. Швидке та неінвазивне дослідження рекомендовано при підозрі на вогнища у заочеревинному просторі або черевній порожнині, а також для дослідження доступних регіонарних лімфовузлів. Дані ехографії менш точні, тому вони повинні підтверджуватись іншими методами візуалізації.
• Гістологічне дослідження. Оцінка біоптатів пухлини під мікроскопом проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу, визначення ступеня злоякісності та підтипу саркоми. За показаннями біоптати м’яких тканин використовуються для імуногістохімічного дослідження та флюоресцентної in-situ гібридизації (FISH).

Консервативна терапія

При саркомах м’яких тканин застосовується хіміотерапія та променева терапія. Вони в основному призначаються в післяопераційному періоді для знищення ракових клітин, що залишилися, і попередження повторного зростання неоплазії. При неоперабельних новоутвореннях рекомендовано неоад’ювантну хіміотерапію з опроміненням для зменшення об’єму пухлини, щоб стало можливим проведення хірургічного лікування.

Протоколи післяопераційної терапії підбирають із урахуванням групи ризику пацієнтів (низький, середній, високий). За низького ризику обмежуються кількома курсами цитостатиків без опромінення зони пухлини. Для групи середнього ризику показано тривалу хіміотерапію у поєднанні з опроміненням, якщо неоплазію не вдалося видалити повністю. Діти з категорії високого ризику потребують високодозної комбінованої хіміопроменевої терапії.

Хірургічне лікування

Оперативна резекція пухлини – перший етап терапії сарком, який при радикальному виконанні підвищує шанси на лікування та зменшує ризик рецидивування. У дітей хірурги-онкологи намагаються проводити максимально органозберігаючі операції, дотримуючись балансу між прийнятним функціональним результатом і тотальним висіченням новоутворення. При критичному поширенні злоякісних клітин (близько 10% хворих дітей) потрібна ампутація або екзартикуляція.

Експериментальна терапія

Онкологи працюють над створенням персоналізованих методів лікування, які особливо необхідні при рецидивуючих та резистентних пухлинах. Перспективним напрямом вважається імунотерапія, що включає кілька підвидів: Т-клітинну терапію, застосування інгібіторів контрольних точок, створення індивідуальних протипухлинних вакцин. Такі методи використовуються в рамках експериментального лікування деяких зарубіжних клініках.

Показник 5-річного виживання залишається досить низьким (46-53%), незважаючи на сучасні терапевтичні підходи. Більшість сарком відносяться до високозлоякісних пухлин, тому навіть після успішного лікування у дитини є ризик рецидиву. Постійна онкологічна настороженість, розробка ефективних алгоритмів діагностики та вдосконалення методів терапії залишаються важливою проблемою дитячої онкології.

Специфічної профілактики СМТ не розроблено. Сім’ям, у яких є спадкові захворювання, перед плануванням зачаття потрібна консультація генетика. Неспецифічні превентивні заходи включають скорочення використання гербіцидів та інших хімічних засобів з потенційними канцерогенами, раціональний вибір цитостатиків та радіотерапії при інших онкологічних та неонкологічних хворобах у дітей.