Сексуальні розлади у жінок

Лікування

Багато жінок ініціюють або погоджуються на сексуальні контакти, бо бажають емоційної близькості або хочуть поліпшити стан здоров’я, підтвердити свою привабливість або задовольнити партнера. У устаножаніе сечі, відчуття тиску і відчуття випали органів.

Пролапс матки III ступеня характеризується як випинання шийки або вагінальної манжети, яке може самостійно вправляти. Слизова оболонка піхви стає сухою, потовщеною, з ознаками хронічного запалення, з вторинним інфікуванням і виразкою. Виразки можуть бути болісними, кровоточащими і нагадувати рак піхви. Шийка матки при опущенні стінок піхви також може покритися виразками.

Симптоми вагінального пролапсу схожі. Мається цистоцеле або ректоцеле.

Діагноз підтверджується при огляді в дзеркалах і бімануального обстеженні. За наявності вагінальних виразок виконується біопсія для виключення раку.

Пролапс I і II ступеня за відсутності симптомів не потребує лікування. Пролапс I і ІІ ступенів з наявністю симптомів або пролапс III ступеня можна лікувати консервативними методами шляхом введення пессарія з метою структурної підтримки промежини. При тяжких або постійних симптомах захворювання рекомендується хірургічне лікування, зазвичай виконуються гістеректомія з хірургічної корекцією структур тазового дна (кольпорафія) і підшивання піхви (підшивання верхівки піхви до стійким довколишнім структурам). Якщо є виразки, то хірургічне втручання відкладається. Вагінальний пролапс лікується подібно матковому пролапсу.

Бажання статевого задоволення, навіть за відсутності одного або багаторазових оргазмів протягом сексуальної близькості, є фізично і емоційно корисним для початкового збудження жінки. Жіночий сексуальний цикл знаходиться під безпосереднім впливом якості відносин її з партнером. Сексуальний потяг знижується з віком, але збільшується при появі нового партнера в будь-якому віці.

Фізіологія жіночої статевої реакції вивчена не повністю, але пов’язана з гормональним впливом і регулюється ЦНС, а також суб’єктивною і фізичної активацією і оргазмом. Естрогени і андрогени також впливають на сексуальну активацію. Продукція андрогенів яєчниками в періоді постменопаузи залишається відносно постійною, але продукція андрогену наднирковими починає зменшуватися у жінок після 40 років; чи грає це зниження вироблення гормонів роль у зменшенні статевого бажання, інтересу чи сексуальної активації, неясно. Андрогени, ймовірно, впливають і на рецептори андрогенів і на рецептори естрогенів (після внутрішньоклітинного перетворення тестостерону в естрадіол).

Збудження сприяє активації областей мозку, що відповідають за пізнання, емоції, спонукання і формування генітального напруги. У процес втягуються нейротрансмиттери, що діють на певні рецептори; допамін, норадреналін і серотонін мають велике значення в цьому процесі, незважаючи на те що серотонін, пролактин і у-аміномасляна кислота є зазвичай сексуальними інгібіторами.

генітального збудження – це рефлекторна автономна реакція, що з’являється протягом перших секунд після еротичного стимулу і викликає статеве напруження і виділення мастила. Гладком’язові клітини навколо судин вульви, клітора і вагінальних артеріол розширюються, збільшуючи застій крові, і в піхві відбувається транссудация інтерстиціальноїрідини вагінальним епітелієм (виробляється змащення). Жінки не завжди здогадуються про застій у генітальних органах, і це може зустрічатися без суб’єктивної активації. З віком у жінок базальний генітальний кровотік знижується і напруга у відповідь на еротичні стимули (наприклад, еротичне відео) може бути відсутнім.

Оргазм – це пік збудження, який характеризується скороченнями тазових м’язів кожні 0,8 с і повільним зниженням статевого збудження. У процес можуть бути залучені тораколюмбальной симпатичні шляхи відтоку, але оргазм можливий навіть після повного розсічення спинного мозку (наприклад, при використанні вібратора для стимуляції шийки матки). При оргазмі вивільняється пролактин, антидіуретичний гормон і окситоцин, що викликають почуття задоволення, розслаблення або втоми, які слідують після статевого контакту. Однак багато жінок відчувають почуття задоволення і розслаблення, не відчуваючи оргазму.

Класифікація

Існує п’ять основних категорій сексуальних розладів у жінок: порушення статевого бажання /інтересу, розлади сексуального збудження, порушення оргазму, вагинизм і діаспорян. Порушення діагностуються, коли симптоми захворювання призводять до стресу. Багато жінок не стурбовані зниженням або відсутністю статевого бажання, інтересу, збудження або оргазму. Майже всі жінки з статевою дисфункцією мають більш ніж одне порушення. Наприклад, хронічна діаспорян часто призводить до порушень сексуального бажання /інтересу і збудження; зниження генітального збудження робить секс менш приємним і навіть болісним, зменшуючи ймовірність розвитку оргазму і зниження лібідо. Однак діаспорян через зменшення вироблення змазки в піхві може зустрічатися як ізольований симптом у жінок з високим рівнем статевого потягу /інтересу і суб’єктивної активації.

Сексуальні розлади у жінок можуть бути вроджені і набуті; визначені для конкретної ситуації і ?? Бщіе; помірні або важкі, засновані на ступені страждання і дистресу у пацієнтки. Ці порушення, ймовірно, визначаються у жінок при гетеросексуальних і гомосексуальних стосунках. Про гомосексуальні стосунки відомо менше, але для деяких жінок ці порушення можуть бути проявом переходу до іншої сексуальної орієнтації.

Порушення статевого бажання /інтересу – відсутність або зменшення статевого інтересу, бажання, зменшення статевих думок, фантазій і відсутність чутливого бажання. Мотивації початкового сексуального збудження недостатні або відсутні. Порушення статевого бажання пов’язано з віком жінки, обставинами життя і тривалістю відносин.

Розлади сексуального збудження можуть бути розподілені по категоріях як суб’єктивні, комбіновані або генітальні. Всі визначення клінічно грунтуються на різному розумінні жінкою її статевої реакції на збудження. У порушеннях сексуального збудження відзначається суб’єктивна активація у відповідь на будь-який тип статевого збудження (наприклад, поцілунки, танці, перегляд еротичних відеофільмів, стимуляція статевих органів). У відповідь на це відзначається відсутність реакції або реакція знижена, але жінка знає про нормальний статевому збудженні. При комбінованих порушеннях сексуального збудження суб’єктивна активація збудження у відповідь на будь-який тип стимуляції відсутній або знижена і жінки про це не говорять, бо не усвідомлюють цього. При розладах генітального збудження суб’єктивне збудження у відповідь на екстрагенітальну стимуляцію (наприклад, еротичне відео) нормальне; але суб’єктивне збудження, розуміння статевої напруги і статеві відчуття у відповідь на генітальну стимуляцію (включаючи статевий контакт) відсутні або знижені. Порушення генітального збудження типові для жінок періоду постменопаузи і часто описуються як статева монотонність. Лабораторні дослідження підтверджують зниження генітального збудження у відповідь на сексуальну стимуляцію у одних жінок; у інших жінок сексуальна чутливість наповнюваних кров’ю тканин зменшується.

Порушення оргазму характеризується відсутністю оргазму, відзначається зменшення його інтенсивності, або оргазм помітно запізнюється у відповідь на збудження, незважаючи на високі рівні суб’єктивного збудження.

Вагінізм – рефлекторне скорочення м’язів, що стискають піхву, коли вхід у піхву заповнений (наприклад, вводиться статевий член, палець або інший об’єкт), незважаючи на виражене бажання жінки, спрямоване на проникнення предмета, за відсутності структурних або інших фізичних розладів. Вагінізм часто пов’язаний з острахом болю і страхом введення чужорідного тіла в піхву.

Диспареуния – болі при введенні статевого члена в піхву або протягом статевого акту; біль може зустрічатися в момент проникнення (при вході в піхву), при більш глибокому введенні, при рухах статевого члена або після статевого контакту.

Етіологія

Традиційне поділ психологічних і фізичних причин є штучним; психологічний дистрес може бути причиною зміни фізіології, і фізичні зміни можуть призвести до стресу. Є кілька причин порушень, які призводять до дисфункцій, етіологія яких невідома. Історичними та психологічними причинами є причини, які порушують психосексуальний розвиток жінки. Наприклад, випадки негативного досвіду статевих контактів у минулому або інші випадки, які можуть призвести до зниження почуття власної гідності, ганьбі або почуттю провини. Емоційне, фізичне або статеве насильство в дитинстві або пубертатному періоді може навчити дітей приховувати свої емоції і керувати ними (корисний механізм захисту), але таке гальмування у вираженні своїх почуттів може привести до утруднення у вираженні статевих відчуттів у більш пізній період. Травматичні події – рання втрата батьків або іншої коханої людини – можуть блокувати близькість з сексуальним партнером через страх подібної втрати. Жінки з порушеннями сексуального бажання (інтересу) схильні до занепокоєння, до низької самооцінки, для них характерна нестійкість настрою навіть при відсутності клінічних розладів. У жінок з порушенням оргазму часто є проблеми в поведінці при нестатевих обставинах. Підгрупа жінок з диспареунией і вестібуліта (див. нижче) має високий рівень тривожності і побоювання негативної оцінки оточуючими людьми.

Контекстуальні психологічні причини є специфічними для поточних обставин жінки. Вони включають негативні почуття або зниження привабливості сексуального партнера (наприклад, через зміни поведінки партнера в результаті підвищеної уваги до нього з боку жінок), нестатеві джерела неспокою або тривожності (наприклад, через проблеми в сім’ї, на роботі, проблем з фінансами , культурні обмеження), занепокоєння, пов’язані з секретною інформацією про небажану вагітність, хвороби, що передаються статевим шляхом, відсутності оргазму, еректильної дисфункції у партнера. Медичні причини, які призводять до розладів, пов’язані з станами, що викликають втому або слабкість, гіперпролактинемією, гіпотиреозом, атрофічним вагінітом, двостороннім видаленням яєчників у молодих жінок і психіатричними порушеннями (наприклад, тривожність, депресія). Має значення прийом таких препаратів, як СЕЛЕКТАвние інгібітори серотоніну,-адреноблокатори і гормони. Оральні естрогени і оральні протизаплідні засоби підвищують рівень стероідсвязивающего-глобуліну (SHBG) і зменшують кількість вільних андрогенів, доступних для зв’язування з рецепторами тканин. Антиандрогени (наприклад, спіронолактон і агоністи ГнРГ) можуть знижувати статеве бажання і сексуальне збудження.

Гипертонус тазових м’язів і їх висока ригідність характерні для всіх типів хронічної диспареунии. Найбільш характерною причиною поверхневої диспареунии є вестибулит. Вестібуліта (запалення вульви) є найбільш частою формою синдрому хронічної тазової болі (див. стор 1386), при цьому надходять імпульси в нервову систему від периферичних рецепторів і кори головного мозку ремодуліруются з невідомих причин. В результаті цієї сенсибілізації пацієнтка сприймає цей стимул не як звичайний контакт, а як значну біль (аллодінія). У багатьох жінок є супутні сечостатеві розлади (наприклад, вульвовагінальні кандидози, гіпероксалурія), але етіологічна роль цих порушень бездоказова. Деякі жінки мають також інші больові розлади (наприклад, синдром подразнення товстої кишки (див. стор 103), інтерстиціальні цистити см. на стор 2553). Поява болю при вестибулите відзначається відразу при введенні статевого члена в піхву, при русі і при еякуляції у чоловіків. При вестібуліта можуть з’являтися печіння і дизуричні розлади після статевого контакту. При вагінізмі з’являється біль при введенні статевого члена в піхву, але біль припиняється при зупинці рухів статевого члена і знову відновлюється; біль може зберігатися при вагінізмі, коли руху статевого члена припиняються; біль може зникнути під час статевого зв’язку, незважаючи на триваючі руху статевого члена.

Іншими причинами поверхневої диспареунии є атрофічний вагініт, ураження вульви або розлади (наприклад, склерозуючий лишай, дистрофії вульви), вроджені вади розвитку, фіброз після променевої терапії, постопераційний звуження передодня піхви і розрив задньої спайки статевих губ.

Причинами глибокої диспареунии є гіпертонус тазових м’язів і маткові або яєчникові розлади (наприклад, фіброзні пухлини, ендометріоз). Розміри і глибина введення статевого члена впливають на появу і серйозність симптомів. Пошкодження статевих сенсорних або вегетативних пучків нервових волокон, а також застосування селективних інгібіторів серотоніну може призвести до придбаного порушення оргазму.

Діагностика

Встановлення діагнозу сексуальних розладів і виявлення їх причин проводять на підставі збору анамнезу захворювання і загального огляду. Ідеально вивчення анамнезу обох партнерів (окремо або спільно); спочатку проводять опитування жінки із з’ясуванням її проблем. Важливі елементи збору анамнезу захворювання представлені в табл. 251-1. Проблемні моменти (наприклад, минулий негативний сексуальний досвід, негативний сексуальний імідж), виявлені при першому відвідуванні, можуть бути більш повно визначені при наступних візитах. Загальний огляд є важливим для визначення причин диспареунии; техніка огляду може трохи відрізнятися від тактики, зазвичай застосовується в гінекологічній практиці. Пояснення пацієнтці того, як буде проводитися огляд, допомагає їй розслабитися. Пояснення їй того, що вона повинна сісти в крісло і що її статеві органи будуть оглянуті в дзеркалах під час огляду, заспокоює пацієнтку і викликає в ній почуття контролю ситуації.

Для діагностики поверхневої диспареунии проводять огляд всієї вульви, включаючи шкіру, складки між малими та великими статевими губами (місця, характерні для появи тріщин, типових для хронічного кандидозу), капюшон клітора, отвір уретри, невинну пліву, відкриті протоки великих залоз передодня піхви (при атрофії, ознаках запалення і уражень шкіри, типових для скперозірующего лишаю). Вестибулит може бути діагностований при використанні ватного тампона для виявлення аллодініі (хворобливості при доторканні); зачіпаються неболючі зовнішні зони при переміщенні ватного тампона в більш типові болючі місця (до отвору дівочої пліви, до отвору уретри). Гіпертонус м’язів тазу може бути запідозрений при появі болю під час статевого контакту; може бути діагностований при пальпації глибоких м’язів, що піднімають задній прохід, особливо навколо сідничних остей. При пальпації уретри і сечового міхура можна виявити патологічну хворобливість.

Діагностика глибокої диспареунии вимагає ретельного бимануального огляду для виявлення болю при русі шийки матки, матки і при пальпації придатків. Характерно поява болю при виявленні вузликів в матково-прямокишковому просторі і в піхвових зводах. Рекомендується проводити ректальний огляд для пальпації ректовагінальной перегородки, задньої поверхні матки і придатків.

Для постановки діагнозу вагинизма необхідно виключити фізичні причини. Для цього обстеження проводять після закінчення лікування, що робить огляд можливим. Пацієнтка знаходиться в положенні сидячи на кріслі, після розведення малих статевих губ проводять огляд у дзеркалах або палацовий огляд через отвір дівочої пліви. Ця проста методика (палацовий огляд) може одночасно підтвердити наявність нормального піхви і припустити діагноз вагинизма.

Дослідження мазківвагінального виділення, фарбування їх за Грамом, посів на середовища або визначення ДНК методом зонда проводяться для діагностики гонореї і хламідіозу. З урахуванням даних обстеження можна поставити діагноз: вульвіт, вагініт або запальний процес органів таза.

Рівні статевих гормонів визначають рідко, хоча зниження рівнів естрогенів і тестостерону може мати значення у розвитку сексуальних порушень. Винятком є ​​вимірювання тестостерону з використанням добре відпрацьованих методик для контролю при терапії тестостероном.

Таблиця 251-1. Компоненти сексуального анамнезу для оцінки сексуальних розладів У ЖІНОК

Лікування проводять відповідно до типу розладів та їх причинами. При поєднанні симптомів призначають комплексну терапію. Співпереживання і розуміння проблем пацієнтки, терпляче ставлення і дбайливе обстеження може стати самостійним терапевтичним впливом. Оскільки призначення селективних інгібіторів серотоніну може призводити до розвитку деяких форм сексуальних розладів, їх можна замінити антидепресантами, які надають менш несприятливий вплив на сексуальну функцію. Можна рекомендувати такі препарати: бупропіон, моклобемід, міртазапін, венлафаксин. Для емпіричного використання можна рекомендувати інгібітори фосфодіестерази: силденафіл, тадалафіл, варденафіл, але ефективність цих препаратів не доведена.

Сексуальне бажання (інтерес) і суб’єктивні загальні розлади сексуального збудження. Якщо у відносинах між партнерами існують чинники, які обмежують довіру, повагу, привабливість і порушують емоційну близькість, то такій парі рекомендується обстеження у фахівців. Емоційна близькість є основною умовою для появи сексуальної реакції у жінок, і тому вона повинна бути розвинена з професійною допомогою або без неї. Пацієнткам можуть допомогти відомості про достатні і адекватних стимулах; жінки повинні нагадувати своїм партнерам про потреби в емоційній, фізичної нестатевий і генітальної стимуляції. Рекомендації для застосування більш сильних еротичних стимулів і фантазій можуть допомогти усунути порушення уваги; практичні рекомендації щодо збереження секретності і почуття безпеки можуть допомогти при побоюванні щодо небажаної вагітності або хвороб, що передаються статевим шляхом, тобто того, що є інгібіторами сексуального збудження. За наявності у паціе?? Струм психологічних факторів сексуальних порушень може знадобитися психотерапія, хоча просте розуміння важливості цих факторів може бути достатнім для жінок, щоб змінити їхні погляди і поведінку. Гормональні розлади потребують лікування. При цьому використовуються, наприклад, активні естрогени для лікування атрофічного вульвовагініту і бромокриптин для лікування гіперпролактинемії. Переваги і ризик додаткового лікування тестостероном знаходяться в стадії вивчення. За відсутності міжособистісних, контекстуальних і глибоко особистісних факторів додатково обстежуються (наприклад, із застосуванням орального метилтестостерона в дозі 1,5 мг 1 раз на день або трансдермального тестостерону по 300 мкг щодня) деякими клінічними лікарями групи пацієнток, що мають і сексуальні розлади, і ендокринну патологію . Обстеженню підлягають пацієнтки з наступного ендокринною патологією, що призводить до сексуальних розладів: жінки в період постменопаузи, яким проводиться замісна терапія естрогенами; жінки 40-50 років, у яких є зниження рівня андрогенів у надниркових; жінки, у яких статева дисфункція пов’язана з хірургічною або медикаментозно індукованої менопаузою; пацієнтки з порушеннями функцій надниркових залоз і гіпофіза. Ретельне продовження обстеження має велике значення. В Європі широко застосовують синтетичний стероїд тиболон. Він робить специфічний вплив на рецептори естрогенів, прогестагену, проявляє андрогенную активність і підвищує сексуальну збудливість і вагінальну секрецію. У низьких дозах не чинить стимулюючого впливу на ендометрій, на збільшення маси кісткової тканини і не робить естрогенного впливу на ліпіди і ліпопротеїди. Ризик розвитку раку молочної залози при прийомі тиболону в США вивчається.

Можна рекомендувати заміну лікарського засобу (наприклад, трансдермальний естроген на оральний або оральні контрацептиви або оральні контрацептиви на бар’єрні методи).

Розлади сексуального збудження. При дефіциті естрогенів на початку лікування призначаються місцеві естрогени (або призначаються системні естрогени, якщо є інші симптоми перименопаузального періоду). За відсутності ефекту при лікуванні естрогенами застосовують інгібітори фосфодіестерази, однак це допомагає тільки пацієнткам зі зниженою піхвової секрецією. Іншим методом лікування є призначення аплікацій клітора 2% маззю тестостерону (0,2 мл розчину на вазеліні, готується в аптеці).

Порушення оргазму. Рекомендуються прийоми самозбудження. Використовується вібратор, поміщений в область клітора, у разі необхідності одночасно можна використовувати поєднання стимулів (розумовий, візуальний, дотиковий, слуховий, письмовий). Психотерапія може допомогти пацієнткам розпізнавати і впоратися з ситуацією у випадках зниження контролю над ситуацією, за наявності низької самооцінки, при зниженні довіри до партнера. Можуть використовуватися інгібітори фосфодіестерази емпірично при набутих порушеннях оргазму з пошкодженням пучків вегетативних нервових волокон.

Вагінізм. Лікування полягає у зміні поведінки, включаючи досвід використання самоконтакта починаючи від входу в піхву і рухаючись повільно вперед, таким чином, зменшуючи побоювання щодо подальшої болю. Жінка повинна щоденно стосуватися промежини якомога ближче до входу в піхву, розводячи малі статеві губи пальцями. Коли побоювання і занепокоєння від контакту з входом в піхву пройде, то пацієнтка зможе вставити палець в отвір дівочої пліви, розширюючи вхід у піхву. Якщо введення пальця не викликає ніякого дискомфорту, можуть бути рекомендовані вагінальні розширювачі, градуйованих за розмірами. Ці розширювачі можуть бути рекомендовані для природного бужування. Вони дозволяють перівагінальним м’язам звикати до м’якого збільшення тиску без рефлекторного скорочення. Перші розширювачі жінка може дозволити вводити партнеру під час статевого акту, це буде менш болісно, ​​тому що жінка сексуально схвильована. Якщо застосування розширювачів безболісно, ​​то сексуальна пара повинна проводити збудження вульви шляхом дбайливого введення статевого члена. Протягом статевої гри жінка повинна звикнути відчувати член на її вульві. Зрештою, жінка може вкласти член партнера в піхву частково або повністю. Вона може відчувати себе більш впевненою, перебуваючи у верхній позиції. Деякі чоловіки відчувають ситуативну еректильну дисфункцію при такому положенні, і їм можна рекомендувати інгібітори фосфодіестерази.

Диспареуния. Лікування призначають за наявності специфічних причин (наприклад, ендометріоз, склерозуючий лишай, дистрофія вульви, вагінальні інфекції, вроджені вади розвитку статевих органів, Постлучевая фібрози – див. відповідні розділи Керівництва). Оптимальне лікування вестібуліта невияснено; в даний час використовується багато підходів, але поки ще існують невизначені підтипи порушень, які вимагають різних методів лікування. Зазвичай використовують системні препарати (наприклад, трициклічні антидепресанти, протисудомні засоби) або місцеві препарати (наприклад, 2% хромоглікат або 2-5% лідокаїн на основі крему глаксал), щоб перервати хронічний цикл болю. Хромоглікат стабілізує мембрани лейкоцитів, включаючи гладкі клітини, перериваючи Неврогенна запалення, яке лежить в основі вестібуліта. Хромоглікат або лідокаїн слід наносити на область аллодініі шприцом на 1 мл без голки. Рекомендується проводити цю маніпуляцію під контролем лікаря і з використанням дзеркал (принаймні, спочатку). Деяким пацієнткам з вестібуліта можуть допомогти психотерапія і сексуальна терапія.

Місцеві естрогени рекомендують пацієнткам з атрофічними вагінітами (див. стор 2708) і з розривами задньої спайки статевих губ. Жінки з гіпертонусом тазових м’язів можуть покращити свій стан шляхом гімнастики для зміцнення м’язів тазового дна, можливо, з біологічним зворотним зв’язком, щоб привести тазові м’язи до розслаблення.

Після лікування від специфічних причин сексуальні пари повинні розвивати задовольняють форми непроникаючої сексу і лікуватися від порушень сексуального бажання (інтересу) і сексуального збудження.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.