Семантична афазія

Семантична афазія – Це системний мовний розлад, що виникає при ураженні області скронево-тім’яно-потиличного стику лівої півкулі. Характеризується порушенням розуміння семантики, складних граматичних конструкцій, розладом зорово-просторового гнозису, акалькулією, елементами апраксії. Діагностика включає логопедичне та неврологічне обстеження, церебральну нейровізуалізацію, дослідження мозкової гемодинаміки, аналіз цереброспінальної рідини. Логопедична корекція проводиться поетапно на тлі етіопатогенетичної терапії та відновного лікування.

Семантична афазія вперше описана англійським лікарем-неврологом Генрі Хедом, потім докладно вивчена вітчизняним ученим А. Р. Лурією. Патологія є розладом глибинного розуміння значення слова в контексті тонких логіко-граматичних мовних конструкцій. Оскільки в основі афазії лежить порушення сприйняття семантики слова, у логопедії вона отримала назву «семантична». Даний вид порушення мови розглядається як складова частина синдрому ТПО, що виникає при патології церебральної кори на стику скроневої (темпоральної), тім’яної (парієтальної) та потиличної (окципітальної) часток. Найчастіше семантична афазія зустрічається внаслідок перенесеного інсульту у пацієнтів середнього та похилого віку.

Синдром ТПО розвивається внаслідок ураження кори темпоро-парієто-окципітального стику. Серед безпосередніх причин патології основна частка належить гострим цереброваскулярним порушенням (інсультам), факторами ризику яких є атеросклероз, артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія, клапанні вади, цукровий діабет, васкуліт мозкових судин. Іншими можливими етіофакторами є:

• Пухлини головного мозку. Інвазивні внутрішньомозкові пухлини (гліобластоми, медуллобластоми) ТПО локалізації проростають навколишні тканини, руйнуючи кору та її зв’язки з структурами, що знаходяться нижче. Неінвазивні неоплазії зі зростанням здавлюють кору, що призводить до дисфункції та загибелі нейронів.
• Черепно-мозкові травми. Відбувається безпосереднє пошкодження нейронів зони ТПО в момент травми або їх подальша компресія посттравматичної гематомою, що наростає. Можливе ятрогенне травмування кори при проведенні нейрохірургічних втручань.
• Запальні процеси. Енцефаліти, менінгоенцефаліти, абсцеси головного мозку специфічної (туберкульоз, сифіліс) та неспецифічної (бактеріальної, вірусної, грибкової) етіології зумовлюють розвиток запальних змін. У разі запалення виникає дисфункція нейронів кори, і з’являється семантична афазія.
• Нейродегенеративні захворювання. У початковому періоді прогресуючі церебральні нейродегенерації (наприклад, хвороба Альцгеймера) зумовлюють помірну дисфункцію нейронів стику ТПО. Потім прогресуюча атрофія кори призводить до грубіших змішаних розладів мови.

Ці фактори викликають ураження темпоро-парієто-окципітальної області мозкової кори (поля 21, 37, 39, 40 за Бродманом), які є третинними полями блоку прийому, переробки та зберігання екстероцептивної інформації. Завдання даних полів – об’єднання полімодальної інформації (симультанний синтез). Семантична афазія виникає внаслідок розладів зазначених функцій, необхідні об’єднання деталей в єдине ціле. Первинне розуміння слова, що з його звучанням, збережено. Порушення стосуються процесу подальшого уточнення сенсу слова в контексті речення, що веде до дефектів розуміння зверненого мовлення. Паралельно виникають розлади просторового сприйняття, конструктивна апраксія, елементи специфічної амнезії з труднощами пошуку окремих, необхідні формування висловлювання слів.

У літературі поняття про ступеня тяжкості цієї патології розмито. Більшість авторів вважає, що існують переважно легкий та середньоважкий ступінь порушень. Однак вказівки окремих фахівців на випадки грубо вираженої симптоматики, що спостерігаються ними, дозволили виділити також важкий ступінь. Таким чином, семантична афазія класифікується на 3 ступені тяжкості:

• Легку. Порушено встановлення причинно-наслідкових зв’язків. Виникають складності при доборі синонімів та антонімів, інтерпретації складних мовних зворотів. Спостерігаються труднощі у вирішенні логічних завдань.
• Середньоважка. Утруднено розуміння логіко-граматичних конструкцій та переносного змісту слів. Відзначаються суттєві труднощі у вирішенні математичних завдань, виконанні рахункових операцій.
• Важку. Виражені розлади візуально-просторового сприйняття: апрактоагнозія, акалькулія, порушення схеми тіла. Розуміння граматичних оборотів та прийменниково-відмінкових конструкцій недоступне.

У клінічній картині грубі мовні порушення відсутні. Фразова експресивна мова проста за обсягом і темпом, але будується простими пропозиціями без застосування складних синтаксичних конструкцій. Можливі аграматизм. Пацієнт чудово розуміє окремі слова та просто побудовану мову. Ускладнення мовних конструкцій, що використовуються співрозмовником, викликає нерозуміння і розгубленість. Утруднено сприйняття причетних і дієприслівникових оборотів, синтаксичних конструкцій, що відображають причинно-наслідковий зв’язок, просторове розташування. Втрачається сенс приказок, прислів’їв, метафор, загальноприйнятих виразів – вони сприймаються буквально, інтерпретуються у прямому значенні слів.

У хворого порушено розуміння семантики слова: слова сприймаються предметно без урахування їхньої граматичної форми. Наприклад, іменники “біг”, “стрибок” пацієнти відносять до дієсловів, а дієслова “зеленіти”, “гарніти” – до прикметників. Порушення розуміння граматичної категорії слова (частини мови, роду, відмінка, числа) зумовлює неможливість виконання інструкцій типу «Покажіть склянку олівцем», «Покажіть дзеркало указкою».

Семантична афазія поєднується із зорово-просторовою агнозією – спотвореним сприйняттям просторового взаємини предметів. В результаті порушується розуміння мовленнєвих конструкцій з прийменниками (під, над, на, в), порівняльних форм (менше, більше), атрибутивного родового відмінка (пальто батька, машина водія), тимчасових оборотів (перед вихідними, після зими). Порушується сприйняття географічних карт, орієнтування щогодини. Спостерігається просторово-конструктивна апраксія – пацієнт не здатний розташувати предмети за завданням “ручку зліва від лінійки і праворуч від гумки”. Втрата орієнтування у числових розрядах і конструктивна апраксія утруднюють послідовне виконання низки рахункових операцій, розвивається акалькулия.

У ряді випадків семантична афазія супроводжується амнестичними труднощами, що виражаються у скруті пошуку назви предмета або поняття при побудові висловлювань. У подібних ситуаціях пацієнти використовують синтагматичний прийом опису функції (те, чим малюють) або називають категоріальну приналежність предмета (такі меблі). Письмова мова спрощена, не містить складних граматичних оборотів. Читання збережено, але виникають труднощі у розумінні довгих речень, що мають складну конструкцію.

Оскільки семантична афазія рідко буває грубою, часто не діагностується неврологами. Виявлення мовних порушень можливе лише за виконання спеціальних завдань. Верифікація виду церебрального ураження потребує проведення інструментальних досліджень. Найбільшу діагностичну цінність становлять такі обстеження:

• Консультація невролога Включає збирання анамнезу: наявність ЧМТ, контакт з інфекційним хворим, перші ознаки захворювання, характер та темп їх розвитку. У неврологічному статусі можлива асиметрія рефлексів, помірний правобічний геміпарез, гемігіпестезія. За допомогою спеціального тестування виявляється розлад просторового гнозису та праксису, акалькулію.
• Консультація логопеда. Діагностує утруднене сприйняття складних висловлювань, порушення семантики слова, просторово-конструктивних взаємин, елементи амнезії під час пошуку необхідного слова. Дослідження слухомовної пам’яті патології не визначає. Артикуляція повністю збережена. Лист та читання скрутні при роботі з граматично складними пропозиціями.
• МРТ головного мозку. Нейровізуалізація зони ТПО дозволяє визначити розмір та характер її поразки. Найчастіше спостерігаються постінсультні осередки. Можливе виявлення запальних фокусів, атрофічних осередків, абсцесу, пухлини, кісти головного мозку. При протипоказаннях до МРТ наявності гематоми може знадобитися проведення церебральної КТ.
• Цереброваскулярні дослідження. Оцінка гемодинаміки здійснюється з допомогою транскраніальної УЗДГ, дуплексного сканування, МРТ церебральних судин. Обстеження дозволяє діагностувати гемодинамічні розлади у басейні лівої середньомозкової артерії.
• Люмбальна пункція. Проводиться при припущенні про наявність нейроінфекції. Дає можливість оцінити лікворний тиск та отримати цереброспінальну рідину. У разі запального характеру захворювання аналіз ліквору виявляє цитоз із переважанням лейко- або лімфоцитів, помірне збільшення білка.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими мовними порушеннями. Від дизартрії афазія відрізняється повною безпекою функціонування артикуляційних органів. На відміну від акустико-гностичної, акустико-мнестичної афазій, семантична протікає із збереженням фонематичного сприйняття, слухомовної пам’яті. Динамічна афазія характеризується обмеженням експресивного мовлення, стереотипністю висловлювань, семантична – нормальним обсягом мовної продукції.

Мовленнєва реабілітація починається на тлі етіотропної терапії, спрямованої на усунення причинної патології, і продовжується паралельно з іншими методиками відновного лікування. Оскільки легкий мовний дефект не обмежує комунікативні здібності хворого, його корекція здійснюється, якщо пацієнт усвідомлює і хоче виправити існуючу дисфункцію. Реабілітаційна робота проводиться неврологом, логопедом, нейропсихологом, реабілітологом на тлі медикаментозної нейропротекторної терапії ноотропами, нейрометаболітами, вазоактивними фармпрепаратами. Основними етапами логопедичної корекції є:

• Відновлення зорово-просторового сприйняття. Досягається вправами з домальовування картинок, розташуванням предметів за завданням, зазначенням причинно-наслідкових взаємозв’язків. При грубих проявах проводиться аналіз схеми тіла.
• Відновлення семантики. Здійснюється аналіз різних граматичних форм слова, диференціація логіко-граматичних оборотів, підбір синонімів/антонімів, тлумачення стійких мовних висловлювань. Напрацьовується вживання слів у різних граматичних конструкціях.
• Відновлення рахункових операцій. Тяжка семантична афазія вимагає відновлення сприйняття математичних знаків, вміння вирішувати найпростіші приклади. При середній тяжкості порушень розуміється етапність розв’язання складних математичних виразів, за легкої — логічних завдань.

Успішність корекційної роботи залежить від етіології церебрального ураження, ефективності його терапії, ступеня мотивації та віку хворого. Своєчасне логопедичне лікування здатне скоригувати посттравматичну, післязапальну та постінсультну афазію практично до норми. Більш серйозний прогноз мають прогресуючі пухлинні та дегенеративні процеси. Профілактика полягає у запобіганні різноманітним ураженням мозкової тканини ТПО області: травм голови, цереброваскулярної патології, інфекційних хвороб, онкогенних впливів.