Септицемія

Септицемія – це одна з форм сепсису, яка проявляється системними запальними реакціями за відсутності гнійних метастазів у тканинах. Захворювання виникає при генералізації стрептококової та інших видів бактеріальних інфекцій. Септицемія проявляється інтоксикаційним синдромом, колапсом, поліорганною недостатністю. Для діагностики хвороби призначають лабораторні аналізи крові та сечі, мікробіологічний посів крові, комплекс інструментальних методів (УЗД, рентгенографія, КТ). Лікування потребує масивної антибіотикотерапії, інфузійної терапії, патогенетичних та симптоматичних ліків для корекції порушених функцій організму.

Сепсис продовжує залишатися однією з основних проблем у практиці інфекціоністів та лікарів реанімаційних відділень, оскільки рівень летальності при цьому стані варіює від 28% до 70%. Смертність залежить від своєчасності діагностики, повноти лікування, стану макроорганізму. Щорічно у європейських країнах реєструються до 500 тис. випадків захворювання. Септицемія діагностується у пацієнтів будь-якого віку та стану здоров’я, але частіше вона виявляється у немовлят, породіль, літніх людей та хворих з імунодефіцитами.

Захворювання розвивається при генералізації бактеріальної інфекції. Його основний збудник – стрептококи, які у 70% випадків не викликають вторинних гнійних відсівів, що характерно для септицемії. В етіологічній структурі велике значення має Грам-флора, представлена ​​кишковою паличкою, клебсієллою, ентеробактеріями та синьогнійною паличкою. Зрідка причиною є анаеробна мікрофлора. До факторів ризику септицемії належать такі:

• Хронічне захворювання. Патологія частіше виникає у людей з існуючим цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, тяжкими порушеннями роботи кардіоваскулярної системи. Діти до провокуючих чинників відносять рахіт, родові травми, вроджені вади розвитку.
• Зниження імунітету. При імунодефіцитних станах мікробні збудники отримують можливість безперешкодно поширюватися організмом, викликаючи генералізовану інфекцію. Це характерно для людей, які живуть з ВІЛ, пацієнтів з первинними формами імунодефіцитів, хворих, які перенесли операції, травми та затяжні захворювання.
• Особливості перебігу інфекції. Підвищена ймовірність септицемії спостерігається при зараженні бактеріями з високою вірулентністю, одночасному попаданні великої кількості мікробів в організм або при їхньому нетиповому шляху проникнення. Одним із факторів ризику є лікарська стійкість бактерій.

Джерела інфекції

Обов’язкова умова для розвитку септицемії – первинне вогнище, з якого бактерії поширюються кровоносним руслом. Найчастіше він представлений місцевими гнійними процесами в м’яких тканинах (карбункул, флегмона, абсцес), порожнинах тіла (перитоніт, плеврит), судинах та внутрішніх органах. Причиною сепсису виступають відкриті травми, інфіковані опіки та відмороження. У госпіталізованих пацієнтів джерелом інфекції нерідко є венозні катетери.

Незважаючи на багаторічну історію вивчення питання, у механізмі розвитку септицемії є багато незрозумілих моментів. За сучасними уявленнями, патогенез хвороби представлений складними взаємовідносинами макроорганізму (людини) та патогенних мікроорганізмів. Він характеризується зниженням захисних та обмежувальних факторів, внаслідок чого інфекційні агенти здатні проникати в кровотік та розмножуватися, виділяючи токсичні продукти життєдіяльності.

У розвитку септицемії виділяють 3 ключові етапи. У першій фазі відбувається локальна продукція запальних цитокінів, які індукують імунну відповідь та активізують різні типи клітин. Друга стадія характеризується системним викидом цитокінів із збереженням балансу між прозапальними та протизапальними речовинами. Третій етап проявляється генералізованою та неконтрольованою реакцією запалення – власне септицемією.

За великої кількості цитокінів у системному кровотоку першому плані виходять деструктивні ефекти цих біоактивних речовин. Відбувається тотальне пошкодження ендотелію, порушуються реологічні властивості крові, формується синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Процес супроводжується накопиченням токсичних метаболітів та продуктів перекисного окиснення ліпідів, які посилюють патологічні реакції.

Патоморфологічна картина септицемії представлена ​​загальними змінами. У паренхіматозних органах виникають дистрофічні та запальні процеси: зерниста дистрофія кардіоміоцитів, некроз гепатоцитів у центрі печінкових часточок, дрібновогнищеві некрози у нирках. Також характерна гіперплазія лімфатичних вузлів та кровотворної тканини. Первинне вогнище інфекції визначається не завжди.

У більшості випадків захворювання починається гостро з підвищення температури тіла та інтоксикаційного синдрому. Для септицемії характерна виснажлива лихоманка неправильного типу із добовими коливаннями температури 3-5°С. Пацієнти страждають від ознобів, різкої слабкості, болю по всьому тілу. Шкіра хворих на септицемію набуває блідого або жовтуватого відтінку, пальці рук і ніг можуть бути ціанотичними. Найчастіше на тілі виникають дрібні геморагічні висипання.

Інтоксикація проявляється почастішанням пульсу, зниженням артеріального тиску, порушеннями сну. У патологічний процес залучаються структури ЦНС, у результаті спостерігаються розлади свідомості, судоми, ригідність потиличних м’язів та інші менінгеальні симптоми, що мають середню інтенсивність. На тлі набряку мозку можлива втрата свідомості та перехід у коматозний стан.

Для септицемії характерна жовтяниця, яка розвивається при інфекційно-токсичному ураженні гепатоцитів та посилюється активним гемолізом еритроцитів. При цьому шкіра і слизові оболонки набувають вираженого жовтяничного забарвлення, при пальпації живота визначається щільна збільшена печінка. Поразка сечовидільної системи клінічно представлена ​​зменшенням обсягу добової сечі до анурії.

Системні порушення при септицемії спричиняють інфекційно-токсичний шок, набряк головного мозку, поліорганну недостатність (дисфункція нирок, серця, органів дихання). Серйозну загрозу становить ДВС-синдром, і натомість якого можлива тромбоемболія церебральних, корональних, ниркових та інших судин. Нерідко захворювання переходить у стадію септикопіємії, коли з’являються вторинні осередки гнійного запалення у різних органах та тканинах.

Обстеження пацієнтів із підозрою на септицемію проводиться паралельно з лікувальними заходами у відділенні інтенсивної терапії. При фізикальному огляді звертають увагу на зміну забарвлення шкірних покривів, частоту пульсу та дихання, дані аускультації серця та легень. Обов’язково оцінюють неврологічний статус, рівень свідомості за шкалою ком Глазго. До комплексної діагностичної програми входять такі методи:

• Інструментальна діагностика. Оскільки сепсис торкається всіх систем організму, потрібно розширене обстеження. Стандартний перелік методів включає рентгенографію ОГК, УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору, ЕКГ та УЗД серця. За показаннями проводиться КТ легень, КТ чи МРТ головного мозку.
• Аналізи крові. У гемограмі виявляють тромбоцитопенію, високий лейкоцитоз або лейкопенію. У біохімічному аналізі визначають підвищення концентрації сечовини та креатиніну, білірубін більше 20 мкмоль/л, зростання рівня печінкових трансаміназ у 2 та більше рази. Для септицемії характерні високі острофазові показники, рН крові менше 7,3 (ацидоз), зростання рівня прокальцитоніну та лактату.
• Посів крові. Виділення збудника з крові на висоті лихоманки – найточніший метод діагностики септицемії. За результатами посіву визначають вид мікроорганізму та його чутливість до антибіотиків. Оскільки дослідження займає тривалий час, для експрес-діагностики на початковому етапі хвороби використовують ПЛР та ІФА.

Диференційна діагностика

Септицемія має неспецифічні загальні симптоми, тому під час постановки остаточного діагнозу необхідно виключити велике коло захворювань. Враховуючи особливості лихоманки, диференціальну діагностику проводять із рикетсіозами, бруцельозом, лептоспірозом та інфекційними геморагічними лихоманками. Системний запальний процес потребує диференціювання з онкопатологією, ревматичними захворюваннями (вовчак, васкуліти, ревматоїдний артрит).

Оскільки захворювання спричинене бактеріальною флорою, основу ефективної фармакотерапії становить прийом антибіотиків. Препарати призначаються у найкоротші терміни, відразу після забору крові на мікробіологічну діагностику. Спочатку антибіотикотерапія підбирається емпірично з урахуванням найвірогіднішого збудника, після отримання результатів аналізів схему лікування коригують. Основні принципи лікування септицемії включають:

• парентеральне застосування антибіотиків у максимальних терапевтичних дозах;
• малі інтервали між введенням доз антибіотиків, щоб ефективно усунути бактеріємію;
• контроль ефективності терапії через 4-5 днів та її заміна за необхідності;
• застосування антибіотикотерапії протягом усього гарячкового періоду та як мінімум 10 днів після його завершення;
• призначення антимікотиків на додаток до антибіотикотерапії, щоб запобігти ускладненню септицемії грибковою інфекцією.

Другим найважливішим напрямом лікування септицемії є підтримка вітальних функцій та корекція гомеостазу. Всім пацієнтам призначають інфузійну терапію за індивідуальними схемами, щоб усунути водно-електролітний дисбаланс, нормалізувати рН рідких середовищ, покращити кровотік у периферичних тканинах. За показаннями використовуються кардіотропні препарати. Для корекції гіпоксії потрібна респіраторна підтримка.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень септицемії призначають антикоагулянти, причому віддають перевагу низькомолекулярним гепаринам. Якщо для стабілізації гемодинаміки використовують кортикостероїди, їхнє введення обов’язково доповнюється інгібіторами протонної помпи, щоб запобігти стресовим виразкам шлунка. Хворим у тяжкому стані знадобиться парентеральне або зондове харчування для підтримки нормального обміну речовин.

Септицемія відрізняється несприятливим перебігом, високим ризиком смерті і незворотних ушкоджень внутрішніх органів. Більш оптимістичні прогнози дають молодим пацієнтам, які не мають тяжкої соматичної патології та імунодефіцитних станів. Профілактика захворювання проводиться двома шляхами: своєчасне адекватне лікування первинних бактеріальних осередків та ліквідація факторів, що знижують загальну резистентність організму.