Серонегативні спондилоартрити

Серонегативні спондилоартрити – група запальних захворювань, що протікають з ураженням суглобів та хребта та мають етіологічну, патогенетичну та клінічну подібність. Клініка серонегативних спондилоартритів може включати суглобовий синдром, хронічні запальні захворювання кишківника, шкірні прояви, ураження з боку очей, серцево-судинної системи та нирок. Діагностика серонегативних спондилоартритів ґрунтується на прийнятих у ревматології діагностичних критеріях, що складаються з клінічних, рентгенологічних, генетичних ознак та оцінки ефективності лікування. Основна терапія серонегативних спондилоартритів проводиться нестероїдними протизапальними препаратами.

Сучасна ревматологія продовжує пошук та вивчення причин розвитку серонегативних спондилоартритів. Простежується зв’язок цих захворювань із впливом на організм інфекційних агентів, насамперед збудників кишкових та сечостатевих інфекцій (дизентерії, сальмонельозу, ієрсиніозу, харчових токсикоінфекцій, хламідіозу та ін.).

Поряд з цим у більшості пацієнтів виявляється генетично обумовлена ​​схильність до розвитку одного з варіантів серонегативного спондилоартриту, що підтверджується наявністю антигену HLA-B27. Цей антиген має схожість з поверхневою антигенною структурою хламідій, клебсієлл, шигел та ін мікроорганізмів. Тому інфікування цими бактеріями призводить до вироблення аутоантитіл з утворенням циркулюючих імунних комплексів, що викликають аутоімунний запальний процес у тканинах суглобів та хребта з розвитком серонегативного спондилоартриту.

• Суглобовий синдром, як правило, носить клінічну картину, типову для кожного із серонегативних спондилоартритів. Так при хворобі Бехтерева спостерігаються двосторонній сакроілеїт, біль у хребті, типова зміна постави, порушення рухливості хребта у всіх напрямках. Псоріатичний артрит найчастіше виявляється запаленням дистальних міжфалангових суглобів, а спондилоартрит розвивається лише у 5% пацієнтів. При реактивному артриті простежується зв’язок з попередніми інфекціями.
• Поразка очей є найпоширенішим позасуглобовим синдромом серонегативних спондилоартритів. Воно проявляється переднім увеїтом, іритом, іридоциклітом і може ускладнюватися розвитком катаракти, дистрофії рогівки, глаукоми, уражень зорового нерва, що призводять до зниження зору та сліпоти.
• Ураження шкіри при серонегативних спондилоартритах залежно від захворювання проявляється псоріатичними бляшками або пустулами, елементами вузлуватої еритеми або взагалі можуть бути відсутніми. Можлива псоріазоподібна зміна нігтів, виразкове ураження слизової ротової порожнини, кератодермія.
• Запальні захворювання кишок виявляються приблизно у 17% пацієнтів із серонегативними спондилоартритами. Вони мають хронічний характер і тісно корелюють з активністю запального процесу у суглобах. У багатьох випадках запальні процеси в кишечнику перебувають у субклінічній стадії та виявляються лише у ході інструментального обстеження.
• Поразка серця при серонегативних спондилоартритах зазвичай немає зв’язку з активністю артриту. Спостерігаються випадки, коли пацієнт звертається з кардіологічними скаргами, а суглобові прояви серонегативного спондилоартриту виявляються під час обстеження. Найчастіше при серонегативних спондилоартритах спостерігається порушення АВ-провідності та аортит. Останній призводить до зворотного струму крові з аорти з недостатнім розвитком аортального пороку серця.
• Ураження нирок відзначаються у 4% хворих із серонегативними спондилоартритами. Вони проявляються нефротичним синдромом, мікрогематурією, протеїнурією та рідко провокують виникнення ниркової недостатності.

Поліморфізм симптомів та наявність перехлестів клінічних ознак між захворюваннями значно ускладнюють діагностику серонегативних спондилоартритів. Крім ревматолога, таких пацієнтів повинні обстежити окуліст, кардіолог, гастроентеролог, при необхідності — дерматолог і уролог.

При лабораторному дослідженні крові пацієнтів із серонегативними спондилоартритами відзначаються неспецифічні запальні ознаки, підвищений вміст СРЛ. Типовою ознакою серонегативних спондилоартритів є відсутність у крові пацієнтів АНФ та РФ.

Проводиться рентгенологічне дослідження суглобів, артроскопія, діагностична пункція суглоба із подальшим дослідженням синовіальної рідини. Рентгенографія хребта може виявити двосторонній сакроілеїт, звапніння зв’язок хребетного стовпа, паравертебральні осифікації.

Дослідження серцево-судинної системи включає ЕКГ, ритмокардіографію, Ехо-КГ, МРТ серця, аортографію. У ході діагностики серонегативних спондилоартритів обов’язково проводиться дослідження кишківника: копрограма, іригоскопія, колоноскопія, рентгенографія пасажу барію тощо. При ураженні нирок у клінічному аналізі сечі виявляють протеїнурію та мікрогематурію. У таких випадках проводять УЗД та КТ нирок, урографію.

Диференціальний діагноз серонегативних спондилоартритів здійснюють із ревматизмом, ревматоїдним артритом, паліндромним ревматизмом, гідроксіапатитною артропатією.

А. Клінічні прояви:

• Болі в попереку нічного характеру та/або скутість в ділянці нирок вранці (1 бал).
• Артрит одного або кількох суглобів з асиметричністю ураження (2 бали).
• Минущі болі в сідницях (2 бали).
• Потовщення пальців стоп і кистей, що надає їм сосископодібного вигляду (2 бали).
• Локальна болючість у місцях кріплення зв’язок (2 бали).
• Поразка очей (2 бали).
• Розвиток цервіциту або уретриту, не пов’язаних із гонореєю, який відзначався протягом останнього місяця перед появою симптомів артриту (1 бал).
• Діарея, що спостерігалася протягом останнього місяця перед появою симптомів артриту (1 бал).
• Наявність у пацієнта в даний час або за даними анамнезу псоріазу та/або хронічного ентероколіту та/або баланіту (2 бали).

Б. Рентгенологічні критерії серонегативних спондилоартритів:

• Виявлення ознак сакроілеїту одностороннього у 3-4 стадії або двостороннього у 2-4 стадії (3 бали).

В. Генетична детермінованість серонегативних спондилоартритів:

• Виявлення у пацієнта HLA-B27 або наявність у його родичів таких захворювань, як псоріаз, увеїт, синдром Рейтера, хронічний ентероколіт (2 бали).

Г. Ефективність лікування НПЗЗ:

• Зменшення інтенсивності больового синдрому протягом 2-х діб від початку терапії (1 бал).

Захворювання достовірно діагностується як серонегативний спондилоартрит, якщо сума балів становить 6 і більше. Клінічна картина серонегативних спондилоартритів може бути настільки поліморфною, що у цілого ряду пацієнтів не вдається вкласти її в рамки одного конкретного захворювання цієї групи. Подібні випадки позначають як недиференційований серонегативний спондилоартрит.

Базова терапія серонегативних спондилоартритів проводиться препаратами групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП), куди відносяться: диклофенак, індометацин, фенілбутазон. На думку багатьох авторів найбільш ефективним щодо серонегативних спондилоартритів є диклофенак, що поєднує у собі виражену протизапальну дію та відносно малу небезпеку побічних ефектів. Найбільш частим ускладненням терапії НПЗП є ураження ШКТ, що часто носять ерозивно-виразковий характер, що може спричинити розвиток прободної виразки шлунка або шлунково-кишкового кровотечі.

У сучасній ревматології широко проводяться дослідження щодо застосування імунологічних препаратів у терапії серонегативних спондилоартритів. В даний час дозволений до застосування інфліксімаб, що є антитілом до одного з основних медіаторів запального процесу. Ряд авторів вказує на ефективність комплексного лікування серонегативних спондилоартритів імуномодулятора четвертого покоління — імунофана.