Серотоніновий синдром

Серотоніновий синдром – це патологічний стан, спровокований різким збільшенням активності серотонінергічних систем внаслідок прийому лікарських препаратів. Виявляється вегетативними порушеннями, неврологічними та психічними розладами. Ключові симптоми – діарея, тахікардія, тривога, ажитація, тремор. Діагноз встановлюється на основі клінічних даних, за критеріями Стернбаха та/або Хантера. Лікування передбачає відміну серотоніноміметиків, застосування симптоматичних препаратів.

Вперше серотоніновий синдром був діагностований у 1960 році, коли у клінічній практиці почали активно використовуватися препарати, що змінюють серотонінергічну передачу – трициклічні антидепресанти, зокрема кломіпрамін. Через кілька років частота цього ускладнення зросла у зв’язку з широким поширенням інших психостимулюючих засобів.

Точні епідеміологічні показники невідомі. Передбачається, що легкі форми серотонінової інтоксикації, що виявляються розладом травлення, розвиваються у 70-75% пацієнтів, тяжкі випадки з неврологічними порушеннями та летальним кінцем вкрай рідкісні.

Серотоніновий синдром – результат надмірного застосування серотонінергічних речовин. Він провокується передозуванням основного препарату, а також призначенням додаткових ліків (або вживанням наркотику), здатних посилювати активність серотоніну. Таким чином, серотонінову інтоксикацію викликають:

1. ІМАО. Інгібітори моноаміноксидази знижують активність ферменту, що розщеплює серотонін. Стан отруєння може бути спричинений як передозуванням препарату, так і його поєднаним прийомом з іншими серотоніноміметиками.
2. ТЦА та СІОЗС. Препарати цих двох груп блокують зворотне надходження серотоніну із синаптичних просторів у мембрани нейронів. Концентрація нейромедіатора збільшується, викликаючи інтоксикацію.
3. Декстрометорфан. Ця речовина входить до складу протикашльових препаратів, використовується в рекреаційних цілях як психоделік. Воно пригнічує зворотне захоплення моноамінів, у поєднані із ТЦА, СИОЗС чи ИМАО викликає отруєння серотоніном.
4. Опіоїдні аналгетики. Деякі опіоїди, наприклад, трамадол, посилюють дію серотоніну, блокуючи його зворотне захоплення. При одночасному вживанні опіоїдних препаратів та СІОЗС (ІМАО, ТЦА) рівень нейромедіатора різко зростає.
5. Інші препарати. У комбінації із СІОЗС або ІМАО серотоніновий синдром можуть спровокувати такі препарати як лінезолід (антибіотик), триптани (препарати для лікування мігрені), буспірон (анксіолітик). Ці ліки змінюють активність моноамінів.
6. Рекреаційні наркотики. МДМА (екстазі) та кокаїн блокують нейрональне захоплення серотоніну, ЛСД активує серотонінові рецептори. Обидва механізми ведуть до підвищення активності серотонінергічної передачі. Серотоніновий синдром може бути результатом передозування ЛСД чи екстазі. Кокаїн викликає інтоксикацію, якщо поєднується з іншими речовинами.

У нормі надлишок нейромедіатора видаляється шляхом нейронального захоплення та розпаду під дією моноаміноксидази. Деякі препарати перешкоджають природним механізмам регулювання рівня серотоніну, провокуючи інтоксикацію. Серотоніновий синдром формується внаслідок надмірної стимуляції центральних ланок серотонінергічної системи. Це відбувається при підвищенні концентрації серотоніну у міжсинаптичному просторі та збільшенні чутливості специфічних рецепторів.

Серотоніновий синдром розвивається внаслідок комбінованої стимуляції різних типів рецепторів серотоніну. Його симптоматика обумовлена ​​активацією 5-HT1A та 5-HT2-рецепторів у серединних та дорсальних ядрах шва спинного мозку та стовбура головного мозку. Певну роль формуванні клінічної картини грає підвищена активність норадреналіну: його концентрація безпосередньо корелює з тяжкістю симптомів.

Як правило, ознаки серотонінового синдрому виявляються у період від 2 до 24 годин після прийому ліків. Найбільш ранніми симптомами є зміни поведінки, що помилково приймаються за погіршення перебігу основного психічного захворювання. Пацієнти стають тривожними, емоційно збудженими, метушливими.

Перші соматичні прояви синдрому – розлади роботи шлунково-кишкового тракту та нервової системи. Виникає метеоризм, абдомінальні кольки, діарея. При погіршенні стану розвивається нудота, блювання. Початкові неврологічні симптоми – тремор, підвищений тонус м’язів, міоклонічні посмикування. Хворі стають непосидючими, у них порушується здатність чітко вимовляти слова.

З боку серцево-судинної системи спостерігається легка тахікардія, підвищення артеріального тиску. Температура тіла залишається нормальною, з’являється тремтіння, посилюється пітливість, розширюються зіниці. Якщо хворому стає гірше, розвивається маніакальноподібний стан, що характеризується руховою тривогою, «стрибком ідей», надмірною збудженістю. Іноді спостерігається сплутаність свідомості та дезорієнтування.

Серотоніновий синдром середнього ступеня супроводжується помірною тахікардією та судинною гіпертензією, підвищенням температури тіла до 40°С. Тяжка інтоксикація проявляється вираженим порушенням серцевого ритму, що провокує стан шоку. У деяких пацієнтів розвивається делірій (затьмарення свідомості). Посилюється ригідність м’язів, підвищується їхній тонус. Температура збільшується до 41°С. Обличчя стає маскоподібним, сальним.

Несвоєчасне надання медичної допомоги може призвести до тяжких наслідків. Багато ускладнень розвиваються через неправильне лікування гіпертермії: у пацієнтів виникають епілептичні напади, ниркова або поліорганна недостатність, опістотонус (судомний статичний стан з вигинанням спини та закиданням голови). Можливий ДВС-синдром, міоглобінурія, кома.

У фінальній стадії настає смерть, причини якої – гострі серцево-судинні порушення або асфіксія внаслідок міоклонусу грудних м’язів. Такий результат вкрай рідкісний, більш характерний для випадків, спровокованих комбінованим прийомом СОІЗЗ та ІМАО. У літературних джерелах описано трохи більше 30 випадків смерті серотонінового синдрому.

Різноманітність клінічних проявів серотонінового синдрому створює труднощі у своєчасному виявленні. У діагностиці задіяні спеціалісти різних напрямів: лікар-психіатр, терапевт, невролог. Лабораторні та інструментальні методи не дозволяють підтвердити наявність інтоксикації серотоніном, вони використовуються лише в рамках диференціальної діагностики.

Обстеження пацієнтів ґрунтується на ретельному аналізі застосування препаратів в анамнезі, скрупульозному фізикальному огляді та з’ясуванні скарг. Основні методи:

1. Загальне фізикальне обстеження. При загальному огляді відзначається судинна гіпертензія, підвищений потовиділення, гіпертермія. Пацієнти повідомляють про діарею та інші розлади травлення.
2. Клінічна розмова, спостереження. Психіатр реєструє наявність тривоги, збудження, занепокоєння. При тяжкій інтоксикації визначається гіпоманіакальність, зорові галюцинації, сплутана свідомість.
3. Неврологічний огляд. Ця процедура дозволяє оцінити нейром’язові розлади. Діагностується тремор, гіперрефлексія (більше виражена в нижніх кінцівках), м’язова ригідність, міоклонус. Можлива атаксія, тризм, ністагм.

Діагностичні критерії

Для встановлення діагнозу найчастіше використовуються критерії Хантера (Hunter), які вважаються найбільш простими і точними. Менш поширені критерії Стернбаха (Sternbach). Важливою умовою їх застосування є встановлений факт вживання серотонинергического препарату.

Згідно з критеріями Хантера, для підтвердження діагнозу має бути виявлено мінімум один симптом з наступних:

• клонус;
• збудження;
• гіпертермія;
• гіперрефлексія;
• тремор.

Згідно з методикою Стернбаха, анамнестично має бути недавнє призначення, зміна або збільшення дози серотонінергічного засобу. Важливо, щоб при цьому не було нещодавнього початку лікування або підвищення дозування нейролептиків. Також потрібно виключити інфекції, зловживання ліками, прийом наркотиків та абстинентний синдром. Після цього симптоми порівнюються з клінічними критеріями. Метод Стернбаха вимагає наявності щонайменше трьох ознак зі списку:

Спеціальної терапії не розроблено. Основна допомога хворим полягає у скасуванні серотонінергічних препаратів. Легкі симптоми не потребують додаткового лікування, зникають протягом доби. При серотоніновому синдромі помірної вираженості клінічні ознаки поступово послаблюються за 24-72 години, іноді потрібна додаткова седація за допомогою бензодіазепінів. Після стабілізації стану пацієнтів протягом кількох діб проводиться спостереження за основними показниками роботи внутрішніх органів (серця, нирок).

При тяжкому перебігу серотонінового синдрому застосовуються неспецифічні антагоністи серотонінових рецепторів та b-блокатор пропранолол, що взаємодіє також з 5-HT1A-рецепторами. З метою відновлення гомеостазу проводиться дезінтоксикаційна терапія.

Для попередження рабдоміолізу та ВСД-синдрому призначаються міорелаксанти, при стійкому міоклонусі можливий переведення на штучну вентиляцію легень. Гіпертермія усувається жарознижувальними засобами, що охолоджують процедурами.

Серотоніновий синдром у тяжкій формі зустрічається вкрай рідко. Легкий та помірний перебіг має сприятливий прогноз, симптоми проходять після відміни ліків, що стимулюють серотонінергічну систему. Профілактичні заходи полягають у обмеженому використанні серотонінергічних препаратів. По можливості варто вибирати монотерапію, а при комбінованому лікуванні та в періоди підвищення дозувань ретельно контролювати стан хворих. Варто уникати поєднання інгібіторів МАО із СІЗЗС.