Серповидно-клітинна анемія

Серповидно-клітинна анемія – Спадкова гемоглобінопатія, обумовлена ​​синтезом аномального гемоглобіну S, зміною форми та властивостей еритроцитів крові. Серповидно-клітинна анемія проявляється гемолітичними, апластичними, секвестраційними кризами, тромбозами судин, кістково-суглобовими болями та припухлістю кінцівок, змінами скелета, сплено- та гепатомегалією. Діагноз підтверджується за даними дослідження периферичної крові та пунктату кісткового мозку. Лікування серповидно-клітинної анемії є симптоматичним, спрямованим на попередження та усунення кризів; може бути показано переливання еритроцитів, прийом антикоагулянтів, проведення спленектомії.

Серповидно-клітинна анемія (S-гемоглобінопатія) – різновид спадкової гемолітичної анемії, що характеризується порушенням структури гемоглобіну та присутністю у крові еритроцитів серповидної форми. Захворюваність на серповидно-клітинну анемію поширена, головним чином, у країнах Африки, Близького та Середнього Сходу, Середземноморського басейну, Індії. Тут частота носія гемоглобіну S серед корінного населення може досягати 40%. Цікаво, що хворі на серповидно-клітинну анемію мають підвищену вроджену стійкість до зараження малярією, оскільки малярійний плазмодій не може проникнути в еритроцити серповидної форми.

В основі серповидно-клітинної анемії лежить генна мутація, що обумовлює синтез аномального гемоглобіну S(HbS). Дефект структури гемоглобіну характеризується заміною глутамінової кислоти валіном у β-поліпептидному ланцюгу. Гемоглобін S, що утворюється, після втрати приєднаного кисню набуває консистенції високополімерного гелю і стає в 100 разів менш розчинним, ніж нормальний гемоглобін А. В результаті цього еритроцити, що несуть деоксигемоглобін S, деформуються і набувають характерної напівмісячної (серпоподібної) форми. Змінені еритроцити стають ригідними, малопластичними, можуть закупорювати капіляри, викликаючи ішемію тканин, легко піддаються аутогемолізу.

Спадкування серповидно-клітинної анемії відбувається за аутосомно-рецесивним типом. При цьому, гетерозиготи успадковують дефектний ген серповидно-клітинної анемії від одного з батьків, тому, поряд із зміненими еритроцитами та HbS, мають у крові та нормальні еритроцити з HbА. У гетерозиготних носіїв гена серповидно-клітинної анемії ознаки захворювання виникають лише за певних умов. Гомозиготи успадковують по одному дефектному гену від матері та від батька, тому в їхній крові присутні лише серпоподібні еритроцити з гемоглобіном S; Захворювання розвивається рано і протікає важко.

Таким чином, залежно від генотипу, у гематології розрізняють гетерозиготну (HbAS) та гомозиготну (HbSS, дрепаноцитоз) форму серповидно-клітинної анемії. До варіантів захворювання, що рідко зустрічаються, відносяться проміжні форми серповидно-клітинної анемії. Зазвичай вони розвиваються у подвійних гетерозигот, що несуть один ген серповидно-клітинної анемії та інший дефектний ген – гемоглобіну C (HbSC), серповидний β-плюс (HbS/β+) або β-0 (HbS/β0) таласемії.

Гомозиготна серповидно-клітинна анемія зазвичай проявляється у дітей до 4-5 місяця життя, коли збільшується кількість HbS, а відсотковий вміст серповидних еритроцитів сягає 90%. У таких випадках раннє виникнення гемолітичної анемії у дитини зумовлює затримку фізичного та розумового розвитку. Характерні порушення розвитку скелета: баштовий череп, потовщення лобових швів черепа у вигляді гребеня, кіфоз грудного або лордоз поперекового відділу хребта.

У розвитку серповидно-клітинної анемії виділяють три періоди: І – з 6 місяців до 2-3 років, ІІ – з 3 до 10 років, ІІІ – старше 10 років. Ранніми сигналами серповидно-клітинної анемії служать артралгії, симетричне набрякання суглобів кінцівок, біль у грудях, животі та спині, жовтяничність шкіри, спленомегалія. Діти з серповидно-клітинною анемією відносяться до категорії, що часто хворіють. Ступінь тяжкості перебігу серповидно-клітинної анемії тісно корелює з концентрацією HbS в еритроцитах: чим вона вища, тим важче виражена симптоматика.

В умовах інтеркурентної інфекції, стресових факторів, зневоднення, гіпоксії, вагітності тощо у хворих даним видом спадкової анемії можуть розвиватися серповидно-клітинні кризи: гемолітичний, апластичний, судинно-оклюзійний, секвестраційний та ін.

При розвитку гемолітичного кризу стан хворого різко погіршується: виникає фебрильна лихоманка, у крові підвищується непрямий білірубін, посилюється жовтяничність та блідість шкірних покривів, з’являється гематурія. Стрімкий розпад еритроцитів може призвести до анемічної коми. Апластичні кризи при серповидно-клітинній анемії характеризуються пригніченням еритроїдного паростка кісткового мозку, ретикулоцитопенією, зниженням гемоглобіну.

Наслідком депонування крові в селезінці та печінці служать секвестраційні кризи. Вони супроводжуються гепато-і спленомегалією, сильними болями у животі, різкою артеріальною гіпотонією. Судинно-оклюзійні кризи протікають з розвитком тромбозу судин нирок, ішемії міокарда, інфаркту селезінки та легень, ішемічного приапізму, оклюзії вен сітківки, тромбозу мезентеріальних судин та ін.

Гетерозиготні носії гена серповидно-клітинної анемії у нормальних умовах почуваються практично здоровими. Морфологічно змінені еритроцити та анемія у них виникають тільки в ситуаціях, пов’язаних з гіпоксією (при тяжкому фізичному навантаженні, авіаперельотах, сходженні в гори та ін.). Разом з тим, гемолітичний криз, що гостро розвинувся, при гетерозиготній формі серповидно-клітинної анемії може мати летальний результат.

Хронічне протягом серповидно-клітинної анемії з повторними кризами призводить до розвитку цілого ряду незворотних змін, які нерідко стають причиною загибелі хворих. Приблизно у третини хворих відзначається аутоспленектомія – зморщування та зменшення розмірів селезінки, спричинене заміщенням функціональної рубцевої тканини. Це супроводжується зміною імунного статусу хворих на серповидно-клітинну анемію, більш частим виникненням інфекцій (пневмонії, менінгіту, сепсису та ін.).

Результатом судинно-оклюзійних кризів можуть стати ішемічні інсульти у дітей, субарахноїдальні крововиливи у дорослих, легенева гіпертензія, ретинопатія, імпотенція, ниркова недостатність. У жінок із серповидно-клітинною анемією відзначається пізніше становлення менструального циклу, схильність до мимовільного переривання вагітності та передчасних пологів. Наслідком ішемії міокарда та гемосидерозу серця є виникнення хронічної серцевої недостатності; ушкодження нирок – хронічної ниркової недостатності.

Тривалий гемоліз, що супроводжується надлишковим утворенням білірубіну, призводить до розвитку холециститу та жовчнокам’яної хвороби. У хворих на серповидно-клітинну анемію часто виникають асептичні некрози кісток, остеомієліт, виразки гомілок.

Діагноз серповидно-клітинної анемії виставляється гематологом на підставі характерних клінічних симптомів, гематологічних змін, сімейно-генетичного дослідження. Факт успадкування дитиною серповидно-клітинної анемії може бути підтверджено ще на етапі вагітності за допомогою біопсії ворсин хоріону або амніоцентезу.

У периферичній крові відзначається нормохромна анемія (1-2х1012/л), зниження гемоглобіну (50-80 г/л), ретикулоцитоз (до 30%). У мазку крові виявляються серповидно змінені еритроцити, клітини з тільцями Жоллі та кільцями Кабо. Електрофорез гемоглобіну дозволяє визначити форму серповидно-клітинної анемії – гомо-або гетерозиготну. Зміна біохімічних проб крові включає гіпербілірубінемію, збільшення вмісту сироваткового заліза. При дослідженні пунктату кісткового мозку виявляється розширення еритробластичного паростка кровотворення.

Диференціальна діагностика спрямована на виключення інших гемолітичних анемій, вірусного гепатиту А, рахіту, ревматоїдного артриту, туберкульозу кісток та суглобів, остеомієліту та ін.

Серповидно-клітинна анемія відноситься до категорії невиліковних хвороб крові. Таким пацієнтам потрібно довічне спостереження гематолога, проведення заходів, спрямованих на запобігання кризам, а при їх розвитку – проведення симптоматичної терапії.

У період розвитку серповидно-клітинного кризу потрібна госпіталізація. З метою швидкого усунення гострого стану призначається киснедотерапія, інфузійна дегідратація, введення антибіотиків, знеболювальних засобів, антикоагулянтів та дезагрегантів, фолієвої кислоти. При тяжкому перебігу загострень показано переливання еритроцитарної маси. Проведення спленектомії не здатне вплинути протягом серповидно-клітинної анемії, проте може на якийсь час зменшити прояви захворювання.

Прогноз гомозиготної форми серповидно-клітинної анемії несприятливий; Більшість пацієнтів гине у перше десятиліття життя від інфекційних чи тромбооклюзійних ускладнень. Перебіг гетерозиготних форм патології набагато більш обнадійливий.

Для попередження швидко прогресуючого перебігу серповидно-клітинної анемії слід уникати провокуючих умов (зневоднення, інфекцій, перенапруги та стресів, екстремальних температур, гіпоксії та ін.). Дітям, які страждають на цю форму гемолітичної анемії, в обов’язковому порядку показано вакцинацію проти пневмококової та менінгококової інфекції. За наявності в сім’ї хворих на серповидно-клітинну анемію необхідна медико-генетична консультація для оцінки ризику розвитку захворювання у потомства.