Серцева астма

Серцева астма – гостра лівошлуночкова недостатність, обумовлена ​​застоєм крові у малому колі кровообігу та інтерстиціальним набряком легень. Приступи серцевої астми супроводжуються відчуттям гострої нестачі повітря, ортопное, надсадним сухим кашлем, ціанозом обличчя, тахікардією, підвищенням діастолічного артеріального тиску, збудженням, страхом смерті. Діагноз серцевої астми ґрунтується на оцінці клінічних симптомів, даних огляду, анамнезу, рентгенографії грудної клітки, ЕКГ. Приступ серцевої астми купірується за допомогою нітрогліцерину, наркотичних аналгетиків, гіпотензивних та сечогінних препаратів, кровопускання, накладання венозних джгутів на кінцівки, киснедотерапії.

Серцева (кардіальна) астма – клінічний синдром, що характеризується раптовими нападами інспіраторної задишки, що переростає в ядуху. У кардіології серцева астма відноситься до тяжких проявів гострої недостатності лівих відділів серця, що ускладнює перебіг серцево-судинних та інших захворювань. При серцевій астмі відзначається різке зниження скорочувальної здатності міокарда та застій крові у системі малого кола кровообігу, що призводять до гострих порушень дихання та кровообігу. Серцева астма може передувати розвитку альвеолярного набряку легень (нерідко блискавичного), що часто призводить до смерті.

Серцева астма може бути пов’язана з безпосереднім ураженням серця або розвиватися на тлі некардіогенних захворювань та станів. Причинами серцевої астми можуть бути первинна гостра або хронічна (у стадії загострення) лівошлуночкова недостатність. Серцева астма може ускладнювати перебіг різних форм ІХС (в т.ч. гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії), постінфарктного та атеросклеротичного кардіосклерозу, гострого міокардиту, післяпологової кардіоміопатії, аневризми серця. Пароксизмальні форми артеріальної гіпертензії з високими підйомами АТ та надмірною напругою міокарда лівого шлуночка, напади миготливої ​​аритмії та тріпотіння передсердь є потенційно небезпечними у плані розвитку серцевої астми.

До серцевої астми нерідко призводять декомпенсовані мітральні та аортальні вади серця (мітральний стеноз, аортальна недостатність), пов’язані з перешкодою для відтоку крові. Порушення кровотоку в лівих відділах серця може сприяти наявності великого внутрішньопередсердного тромбу або внутрішньопорожнинної пухлини серця – міксоми.

Розвиток серцевої астми можуть спричиняти інфекційні захворювання (пневмонія), ураження нирок (гострий гломерулонефрит), гостре порушення мозкового кровообігу. До факторів, що провокують виникнення нападу серцевої астми, належать неадекватне фізичне навантаження, сильна емоційна напруга, гіперволемія (при внутрішньовенному введенні великої кількості рідини або її затримці, лихоманці, вагітності), рясний прийом їжі та рідини на ніч, перехід у горизонтальне положення.

Механізм розвитку нападу серцевої астми пов’язаний із утрудненням внутрішньосерцевої гемодинаміки в лівих відділах серця, що призводить до надмірного кровонаповнення легеневих вен і капілярів та раптового підвищення гідростатичного тиску в малому колі кровообігу. Внаслідок збільшення проникності стінок капілярів відбувається активний вихід плазми у тканину легень (насамперед у периваскулярні та перибронхіальні простори) та розвиток інтерстиціального набряку легень. Це порушує вентиляцію легень та погіршує нормальний газообмін між альвеолами та кров’ю.

Певну роль розвитку клінічних симптомів серцевої астми грають нейрорефлекторные ланки регуляції дихання, стан мозкового кровообігу. Вегетативна симптоматика, що супроводжує напад серцевої астми, розвивається при збудженні дихального центру в результаті порушення його кровопостачання або рефлекторно, у відповідь на імпульси з різних вогнищ подразнення (наприклад, з кореня аорти).

Провісниками нападу серцевої астми можуть бути задишка, що з’явилися в попередні 2-3 діб, сором у грудях, покашлювання при невеликому фізичному навантаженні або переході в горизонтальне положення. Приступи серцевої астми частіше спостерігаються вночі, під час сну внаслідок ослаблення адренергічної регуляції та збільшення припливу крові до системи малого кола в положенні лежачи. Вдень напад серцевої астми зазвичай пов’язаний з фізичною або нервово-психічною напругою.

Зазвичай напади серцевої астми виникають раптово, змушуючи хворого прокинутися від відчуття гострої нестачі повітря та наростання задишки, що переходить у задуху і супроводжується надсадним сухим кашлем (пізніше – з невеликим відділенням прозорого мокротиння). Під час нападу серцевої астми хворому важко лежати, він приймає вимушене вертикальне положення: встає або сідає в ліжку, опустивши ноги вниз (ортопное); дихає зазвичай через рот, важко говорить. Стан хворого на серцеву астму збуджений, неспокійний, супроводжується почуттям панічного страху смерті. При огляді спостерігається ціаноз у ділянці носогубного трикутника та нігтьових фаланг, тахікардія, підвищення діастолічного артеріального тиску. При аускультації можуть відзначатися сухі або мізерні хрипи, переважно в нижніх ділянках легень.

Тривалість нападу серцевої астми може бути від кількох хвилин до кількох годин, частота та особливості прояву нападів залежать від специфіки основного захворювання. При мітральному стенозі напади серцевої астми спостерігаються рідко, тому що застою в капілярах та венозному руслі малого кола кровообігу перешкоджає рефлекторне звуження легеневих артеріол (рефлекс Китаєва).

При розвитку правошлуночкової недостатності напади серцевої астми можуть зникнути зовсім. Іноді серцеву астму супроводжує рефлекторний бронхоспазм із порушенням бронхіальної прохідності, що ускладнює диференціальну діагностику захворювання із бронхіальною астмою.

При тривалому та тяжкому нападі серцевої астми з’являється «сірий» ціаноз, холодний піт, набухання шийних вен; пульс стає ниткоподібним, падає тиск, хворий відчуває різкий занепад сил. Трансформація серцевої астми в альвеолярний набряк легень може відбуватися раптово або в процесі наростання тяжкості захворювання, про що свідчить поява рясної пінистої, з домішкою крові мокротиння, вологих хрипів над усією поверхнею легень, важкого ортопное.

Для правильного призначення лікарської терапії важливо диференціювати напад серцевої астми від нападу ядухи при бронхіальній астмі, гострому стенозі горла, від задишки при уремії, медіастинальному синдромі, істеричному нападі. Визначити точний діагноз допомагають оцінка клінічних проявів серцевої астми, дані об’єктивного огляду, анамнезу, рентгенографії грудної клітки, ЕКГ.

Аускультація серця під час нападу серцевої астми утруднена через наявність дихальних шумів і хрипів, але все ж таки дозволяє виявити глухість серцевих тонів, ритм галопу, акцент II тону над легеневим стовбуром, а також ознаки основного захворювання – порушення ритму серця, неспроможність клапанів серця та аорти та ін. Відзначається частий, слабкого наповнення пульс, підвищення, а потім зниження артеріального тиску. При вислуховуванні легень визначаються поодинокі або розсіяні сухі (іноді поодинокі вологі) хрипи.

На рентгенограмі грудної клітки при серцевій астмі відзначаються ознаки венозного застою та повнокров’я в малому колі, зниження прозорості легеневих полів, розширення та нерізкість коренів легень, поява ліній Керлі, що свідчать про інтерстиціальний набряк легень. На ЕКГ під час нападу серцевої астми спостерігається зниження амплітуди зубців та інтервалу ST, можуть реєструватися аритмії, ознаки коронарної недостатності.

При серцевій астмі, що протікає з рефлекторним бронхоспазмом, великою кількістю свистячих хрипів і підвищеною секрецією мокротиння, для виключення бронхіальної астми враховують вік першого прояву захворювання (при серцевій астмі – літній вік), відсутність у хворого на алергологічний анамнез, хронічні запалені наявність гострої чи хронічної серцево-судинної патології.

Незважаючи на те, що напад серцевої астми може купуватися самостійно, через високий ризик розвитку набряку легенів та загрози життю хворого необхідне екстрене надання медичної допомоги на місці. Проведені терапевтичні заходи мають бути спрямовані на пригнічення нейрорефлекторного збудження дихального центру, зниження емоційної напруги та розвантаження малого кола кровообігу.

Щоб полегшити перебіг нападу серцевої астми, хворому необхідно забезпечити максимальний спокій, зручне напівсидяче положення зі спущеними ногами, організувати гарячу ванну для ніг. Показаний прийом нітрогліцерину сублінгвально з повторами кожні 5-10 хв. або ніфедипіну з обов’язковим моніторингом АТ до суб’єктивного полегшення стану.

При серцевій астмі з сильною задишкою та больовим синдромом застосовуються наркотичні анальгетики. У разі пригнічення дихання, бронхоспазму, хронічного легеневого серця, набряку мозку вони можуть бути замінені нейролептаналгетиком – дроперидолом.

Методом термінового розвантаження малого кола кровообігу при артеріальній гіпертензії та венозному застої є кровопускання (300–500 мл крові). За відсутності протипоказань можливе накладення на кінцівки джгутів, що стискають вени і штучно створюють венозний застій на периферії (тривалістю трохи більше 30 хв. під контролем артеріального пульсу). При серцевій астмі показані тривалі повторні інгаляції кисню через етиловий спирт (за допомогою носових катетерів або маски, при набряку легень – ШВЛ), що сприяють зменшенню набряку легеневої тканини.

При розвитку нападу серцевої астми проводиться корекція артеріального тиску гіпотензивними засобами та сечогінними препаратами (фуросемід), практично у всіх випадках серцевої астми необхідне внутрішньовенне введення розчинів серцевих глікозидів – строфантину або дигоксину. Еуфілін може бути ефективний при змішаній формі астми серцевої та бронхіальної, при мітральному стенозі за рахунок розширення коронарних судин та покращення кровопостачання міокарда. При серцевій астмі з порушенням ритму серцевої діяльності застосовується електроімпульсна терапія (дефібриляція). Після усунення нападу серцевої астми проводиться подальше лікування з урахуванням причини захворювання.

Результат серцевої астми значною мірою визначається основною патологією, що призводить до розвитку нападів ядухи. Найчастіше прогноз серцевої астми несприятливий; іноді комплексне лікування основного захворювання та суворе дотримання хворими на обмежувальний режим дозволяють попереджати повторні напади, підтримувати відносно задовільний стан і навіть працездатність протягом кількох років.

Профілактика серцевої астми полягає у своєчасному та раціональному лікуванні хронічної ІХС та серцевої недостатності, артеріальній гіпертензії, попередженні інфекційних захворювань, дотриманні водно-сольового режиму.