Серцева недостатність у дітей

Серцева недостатність у дітей виникає при вроджених кардіоваскулярних пороках, запальних (кардити) та незапальних (кардіоміопатії) хворобах, ураженні міокарда внаслідок системних захворювань, генетичних синдромів. Ключові симптоми – задишка у спокої та при навантаженні, набряки нижніх кінцівок, підвищена стомлюваність. У діагностичному пошуку використовуються інструментальні методики (ЕхоКГ, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки), клінічні та біохімічні аналізи крові. Лікування проводиться медикаментозно (кардіотоніки, інгібітори АПФ, β-блокатори), при серцевих вадах показано хірургічну корекцію.

Серцева недостатність (СН) є клінічним синдромом, її ознаки зустрічаються при різних кардіоваскулярних патологіях та ураженні інших органів у дітей. У структурі загальної летальності у дитячих стаціонарах кардіальні захворювання займають 26%, і серцевої недостатності належить перше місце. Це значуща проблема у сучасній дитячій кардіології, яка веде до зниження якості життя та інвалідизації хворих. Патологію розмежовують з діагнозом «недостатність кровообігу», який відбиває поліетиологічні зміни і зазвичай пов’язані з ураженням серця.

Ознаки серцевої недостатності спостерігаються при порушенні скорочувальної здатності міокарда при прямому або опосередкованому пошкодженні. Етіологічна структура залежить від віку дитини. Основні причини захворювання у новонароджених – вроджені серцеві вади, гіпоксичне ураження міокарда у перинатальному періоді. У дітей старшого віку кардіальна недостатність виникає під дією різних факторів, основними з яких є:

• Органічні хвороби серця. Найчастіше патологія стає наслідком запальних процесів – ендокардиту, міокардиту, перикардиту. У дітей причиною серцевої недостатності найчастіше виступають дилатаційна та гіпертрофічна форми кардіоміопатії.
• Порушення ритму та провідності. У дітей переважно зустрічаються непароксизмальні та пароксизмальні шлуночкові тахікардії, повні атріовентрикулярні блокади, передсердні або шлуночкові екстрасистоли. До рідкісних причин відносять синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.
• Гостра ревматична лихоманка. Ревматизм спричиняє порушення серцевої функції у підлітків. Захворювання обумовлено ушкодженням клапанного апарату та порушеннями гемодинаміки. Клінічні симптоми неспроможності міокарда розвиваються після одного нападу ревматичної лихоманки.
• Позасерцеві патології. Серед причин серцевої недостатності підвищується питома вага системних уражень сполучної тканини та васкулітів. Зрідка ознаки СН зустрічаються при нервово-м’язових захворюваннях, мітохондріальних хворобах та генетичних синдромах.

У розвитку серцевої недостатності в дітей віком виділяють базові патофізіологічні механізми, які запускаються незалежно від етіологічних чинників захворювання. На початковому етапі ураження міокарда включаються компенсаторні процеси. Підвищуються частота серцевих скорочень, периферичний судинний опір. Порожнина лівого шлуночка серця розширюється, яке стінка гіпертрофується. Чим старша дитина, тим активніше у неї працюють адаптаційні механізми.

Принаймні виснаження компенсаторних можливостей організму стан пацієнта погіршується. Існують три гіпотези порушення скоротливості міокарда: «енергетичний голод» кардіоміоцитів, гноблення процесів збудження, зниження чутливості волокон до іонів кальцію. Внаслідок цього серцеві порожнини розширюються, знижується ефективний викид крові в систолу.

Далі активізується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, посилюється виділення катехоламінів та передсердного натрійуретичного пептиду. У дітей з’являються симптоми порушення центральної та периферичної гемодинаміки. При хронічному варіанті серцевої недостатності відбувається перебудова імунної та нейроендокринної системи, посилюється клітинний апоптоз.

Стандартна класифікація Нью-Йоркської серцевої асоціації NYHA не застосовується у дитячому віці через складність клінічних критеріїв. За перебігом СН у дітей поділяють на гостру та хронічну форму, по локалізації ураження – на лівошлуночкову та правошлуночкову. Для хронічної серцевої недостатності існує розширена класифікація, яка враховує симптоми та дані інструментального обстеження. Відповідно до неї виділяють 3 стадії:

• IA — ознаки захворювання відсутні при фізичному навантаженні та спокої, проте при кардіологічному обстеженні виявляються відхилення результатів від норми.
• IB – У дітей починаються незначні симптоми під час фізичної активності, що супроводжуються серцевою дисфункцією.
• IIA – Клінічні ознаки хвороби поєднуються з ізольованими проявами ліво-або правошлуночкової недостатності.
• IIB – симптоми спостерігаються при незначних фізичних навантаженнях або спокої, їм супроводжує застій в обох колах кровообігу.
• III – Тяжка стадія недостатності, що характеризується незворотними анатомо-функціональними порушеннями внутрішніх органів дітей.

На клінічну картину серцевої недостатності впливає вік хворого. У немовлят перші ознаки патології виявляються відразу після народження. Батьки помічають блідість або синюшність шкірних покривів, які спостерігаються постійно або виникають під час годування та крику (аналоги фізичних навантажень). З’являється задишка, хрипке дихання. Внаслідок кисневого голодування новонароджений стає млявим та сонливим, відмовляється від грудей чи пляшечки.

Основні симптоми розладу у старших дітей включають задишку, слабкість, набряки ніг. На початку хвороби ці ознаки виявляються лише за помірної чи інтенсивної активності, тому тривалий час залишаються непоміченими. Коли патологія прогресує, почуття нестачі повітря з’являється при неспішній ходьбі, повільному підйомі східцями, але в тяжкий перебіг вказує задишка може спокою.

Крім класичних проявів, визначаються симптоми, характерні для основного захворювання, що спричинило серцеву недостатність. У дітей буває поколювання, печіння або болі, що давлять, в грудях зліва. Іноді виникають спонтанні непритомності, яким передує слабкість, запаморочення, перебої у роботі серця. На запальну етіологію стану вказує озноб, пропасниця, нездужання.

При гострій серцевій недостатності стан погіршується раптово, часто ознаки виникають і натомість повного здоров’я. Турбують сильна задишка і задуха, дитина приймає вимушене становище сидячи, спершись руками об коліна, або лежачи з високо піднятим узголів’ям. При диханні чути хлюпаючі звуки, з рота виділяється рожева піна. Критичні розлади гемодинаміки виявляються втратою свідомості.

При серцевій недостатності у дітей порушується кровопостачання тканин, що призводить до виснаження, уповільнення темпів фізичного та психічного розвитку. З боку дихальної системи можливі застійні пневмонії, гідроторакс, ТЕЛА. До найчастіших ускладнень відносять порушення функцій нирок (25-30%), тромбоемболічні патології (до 3,5%), аритмії. Гостра СН без лікування закінчується смертю дитини від кардіогенного шоку чи набряку легенів.

Обстеження у дитячого кардіолога починається зі збору анамнезу та симптомів. Діти рідко скаржаться на задишку, але при детальному розпитуванні виявляється, що пацієнтові складно підніматися сходами, він уникає активних ігор, погано встигає під час уроків фізкультури. При фізикальному огляді виявляють типові ознаки стану: набряки на ногах, збільшення печінки, ціаноз. Для остаточної діагностики важливу роль відіграють інструментальні та лабораторні методи:

• Ехокардіографія. При УЗД оцінюють збереження скорочувальної та насосної функцій, роботу клапанів та наявність регургітації крові, тиск у серцевих камерах. При дослідженні у дітей виявляються ознаки кардіоміопатії, уроджені вади. Особливості кровотоку вивчаються за допомогою доплерографії.
• ЕКГ. За результатами кардіограми лікар робить висновок про електричну функцію серця, виявляє кардіографічні симптоми порушення провідності та ритму. При недостатності спостерігається гіпертрофія шлуночків, яка проявляється на ЕКГ збільшенням вольтажу зубців R у певних відведеннях та відхиленням електричної осі серця.
• Рентгенографія ОГК. На оглядовій рентгенографії виявляється кардіомегалія чи характерні зміни конфігурації серця, патогномонічні окремих вроджених вад. При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності на знімку виявляють ознаки набряку легень.
• КТ грудної клітки. Дослідження проводиться як уточнюючий метод, якщо не отримано достатньої інформації про стан кардіоваскулярної системи. КТ показує детальну будову серцевих камер та великих судин. У діагностиці аритмогенної дисплазії шлуночків дослідження замінюють на МРТ.
• Лабораторні аналізи. У гемограмі виявляють компенсаторно підвищений рівень гемоглобіну та еритроцитів. У біохімічному дослідженні крові звертають увагу на співвідношення плазмових протеїнів, рівень рН. За показаннями призначається аналіз на міокардіальні маркери, ліпідограми.

Консервативна терапія

Спочатку лікар оцінює клінічні симптоми та ехокардіографічні ознаки СН, встановлює її варіант та ступінь тяжкості, щоб підібрати оптимальну терапевтичну схему. Дитині не призначають потенційно небезпечні для прогресування хвороби препарати (антагоністи кальцію, НПЗЗ, кортикостероїди). Для лікування серцевої недостатності застосовують медикаменти наступних груп:

• Кардіотоніки. Ліки покращують силу та ефективність серцевих скорочень, підвищують викид крові з лівого шлуночка. Використовуються серцеві глікозиди та неглікозидні кардіотоніки.
• Діуретики. Шляхом зниження обсягу циркулюючої крові зменшують навантаження на шлуночки, покращують центральний та периферичний кровообіг. Ефективні петльові та калійзберігаючі діуретики.
• Інгібітори АПФ. Основна група препаратів для фармакотерапії та профілактики серцевої недостатності, що швидко усувають її симптоми. Вони діють на патогенетичні механізми розвитку хвороби, мають гіпотензивний ефект.
• Бета–блокатори. Медикаменти покращують скорочувальну активність міокарда та доставку кисню до органу, мають антиаритмічну дію. Вони знижують прямий токсичний вплив катехоламінів на серце, ремоделюють діастолічну функцію лівого шлуночка.
• Кардіометаболічні засоби. Ліки, що покращують кровопостачання та трофіку міокарда, рекомендовані при всіх варіантах СН. Вони підвищують ефективність інших препаратів, прискорюють відновлення після запальної кардіопатології.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання здебільшого призначають при вроджених вадах, що супроводжуються серцевою недостатністю. Якщо виявлено симптоми життєзагрозливих станів, операцію роблять новонародженим відразу після народження. Компенсовані стани є свідченням планової допомоги дитячих хірургів на першому-другому році життя дитини. При тяжких аритміях встановлюють кардіостимулятор.

Можливість повного одужання визначається причинами патології. Якщо ознаки виникли у дітей, які страждають на запальні кардіальні хвороби або операбельні вади, дитину вдається повністю вилікувати. Менш оптимістичний прогноз для дітей, у яких виявлено симптоми вроджених чи хронічних прогресуючих захворювань, але своєчасна терапія значно покращує якість життя. Профілактика серцевої недостатності – своєчасне виявлення та терапія кардіологічних хвороб.