Серцево-легенева церебральна реанімація

Життя організму тісно пов’язане з об­міном речовин, насамперед з оксидним його типом. Надходження до тканин не­обхідної кількості кисню забезпечують головним чином дві системи: дихальна і серцево-судинна. Раптове припинення їх діяльності (чи спочатку однієї з них) при­зводить до порушення і припинення об­міну речовин аеробного типу і зрештою, до смерті організму.

Смерть є не раптовим процесом, а по­ступовим, оскільки життєздатність тканин після припинення серцевої діяльності і дихання якийсь час зберігається завдяки енергії, яку отримує організм за рахунок обміну речовин анаеробного типу (зокре­ма, гліколізу). Отже, стає зрозумілим тео­ретичне положення: якщо після припинен­ня обміну речовин оксидного типу, але за життєдіяльності тканин можливо відновити функцію серцево-судинної системи й ди­хання і, таким чином, обмін речовин оксид­ного типу, то можливе й відношення нор­мального функціонування організму в цілому, тобто його оживлення.

За В. О. Нєговським, цей період визна­чається як клінічна смерть — стан, у яко­му перебуває організм протягом кількох хвилин після припинення кровообігу і дихання, коли цілком зникають усі зов­нішні прояви життєдіяльності, проте на­віть у найбільш уразливих щодо гіпоксії тканинах ще не настали необоротні зміни. Тільки негайні заходи оживлення орга­нізму (реанімаційні заходи) — штучний кровообігу ШВЛ, спрямовані на головне завдання — забезпечення максимально можливого постачання кисню до головнoгo мозку – можуть бути порятунком для хворого. Якщо СЛЦР проводять пізно або неправильно, за клінічною настає смерть біологічна, тобто виникають необоротні зміни в органах і тканинах.

Передусім необоротні зміни внаслідок гіпоксії розвиваються у тих особливо чут­ливих до неї тканинах, структура і функ­ція яких є найбільш складними. Це на­самперед кора великого мозку.

Внаслідок гіпоксії і гліколізу в мозку поступово виснажуються резерви глікоге­ну, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, фосфокреатиніну, що спричинює зменшен­ня активності K-Na-АТФ-ази, через що слабшає активність калій-натрієвого насо­са. Тому в клітині збільшується вміст на­трію і зменшується калію, накопичується велика кількість молочної кислоти (кінце­вий продукт гліколізу) і розпивається ме­таболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині завдяки надлишку Nа⁺ і недоокиснених продуктів, а також підвище­на проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу сприяють надмірному надходженню води до клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно активуються лізосомні ферменти, які сприяють аутолізу і морфологічним змінам у нервовій клітині, що означає неможливість подаль­шого відновлення її функцій.

За звичайних температурних умов за­гибель нейронів кори великого мозку настає внаслідок 4 — 5-хвилинного припи­нення кровообігу. Незважаючи на те що практично в усіх інших тканинах організ­му необоротні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс тільки тоді, коли є можливість віднов­лення нормальної функції всіх його тканин і органів, насамперед кори великого мозку. Саме тому тривалість клінічної смерті обмежується (за звичайних умови) періодом 4 — 5 хв. В організмі, який до клінічної смерті перебувай у стані гіпоксії, необоротні зміни настають значно швид­ше, а період клінічної смерті скорочуєть­ся. І навпаки, якщо кровообіг припиняється раптово на фоні задовільного загаль­ного стану організму і в умовах низької температури навколишнього середовища (замерзання, переохолодження), три­валість періоду клінічної смерті дещо збільшується.

Серцево-легенева реанімація (СЛР), що включає непрямий масаж серця і штучне дихання – це техніка першої допомоги, яка використовується при багатьох невідкладних станах (серцеві напади, утоплення тощо), при яких відбувається зупинка дихання або припинення серцебиття. Часто вчасно проведена серцево-легенева реанімація дозволяє врятувати життя потерпілому.

В ідеалі серцево-легенева реанімація включає два елементи: натискання на грудну клітку в поєднанні зі штучним диханням «з рота в рот».

Однак вибір тих дій, які ви як випадковий свідок невідкладної ситуації зробите при наданні допомоги потерпілому, буде залежати від рівня ваших знань про техніку серцево-легеневої реанімації і вашої впевненості в умінні застосувати її.

Якщо ви побоюєтеся, що ваші знання або навички далекі від ідеалу, то поступайте по принципу: у такій ситуації набагато корисніше робити хоч щось, ніж не робити нічого. Пам’ятайте, від ваших дій (або бездіяльності) може залежати чиєсь життя.

Нижче наведені останні рекомендації Американської кардіологічної асоціації:

При відсутності підготовки з техніки проведення серцево-легеневої реанімації виконуйте тільки ручний масаж грудної клітини, тобто безперервні натискання на груди потерпілого (приблизно два натискання в секунду) до прибуття швидкої допомоги (як це робиться, докладно описано нижче). Не намагайтеся проводити дихання “з рота в рот”. При наявності навичок та готовності до проведення серцево-легеневої реанімації. Якщо ви добре підготовлені і впевнені у своїх навичках, можна скористатися одним з двох прийомів: 1. Поперемінне проведення 30 натискань на грудну клітку, потім два видиху “з рота в рот” 2. Тільки натискання на грудну клітку (порядок виконання цих дій детально описаний нижче).
Якщо ви раніше проходили підготовку з проведення серцево-легеневої реанімації, але не впевнені у своїх навичках, то достатньо буде проводити тільки натискання на грудну клітку.

Все сказане вище відноситься тільки до випадків, коли в серцево-легеневої реанімації потребує дорослий, а не дитина.

Прийоми серцево-легеневої реанімації допомагають підтримувати вступ збагаченої киснем крові до мозку і інших життєво важливих органів до тих пір, поки не з’явиться можливість відновити нормальний серцевий ритм за допомогою більш специфічних лікарських заходів.

При зупинці серця припинення надходження крові, збагаченої киснем, може в лічені хвилини привести до незворотних змін в клітинах головного мозку. Смерть настає протягом 8-10 хвилин. Таким чином, якщо потерпілий знаходиться в несвідомому стані і не дихає, питання часу стає життєво важливим.

Щоб правильно оволодіти технікою проведення серцево-легеневої реанімації, пройдіть спеціальні курси з надання першої допомоги, в програму яких входить навчання проведення СЛР та використання автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АВД).

Перед проведенням серцево-легеневої реанімації:

Перш ніж приступити до проведення СЛР, оцініть ситуацію:

Визначте, що у свідомості чи потерпілий. Якщо вам здається, що людина втратила свідомість, поплескайте його або струсіть за плече і голосно запитайте: “З вами все в порядку?” Якщо потерпілий не реагує і надають допомогу двоє, один з них відразу ж вирушає викликати допомогу за номером 103 або телефону місцевої служби невідкладної допомоги, а інший негайно приступає до проведення серцево-легеневої реанімації. Якщо ви надаєте допомогу поодинці і у вас є під рукою телефон, викличте допомогу по телефону 103 до початку проведення СЛР, за винятком випадків, коли є підстави думати, що втрата свідомості пов’язана з задухою (наприклад, в результаті утоплення). У цьому випадку почніть з проведення штучного дихання протягом однієї хвилини і тільки потім викличте допомогу по телефону 103.
При наявності під рукою дефібрилятора: при отриманні відповідної голосової інструкції апарату нанесіть один електричний розряд, потім приступайте до проведення серцево-легеневої реанімації.

Три головних завдання реанімації

Подумки поставте перед собою три головні завдання:

• відкрити дихальні шляхи;
• відновити дихання;
• відновити кровообіг

Насамперед прийміть заходи до відкриття дихальних шляхів та відновлення дихання; потім якомога швидше приступайте до натискання на грудну клітку, мета яких – відновити нормальний кровообіг.

ВІДКРИТТЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ: Очистіть дихальні шляхи

Покладіть постраждалого на спину на тверду поверхню. Стати на коліна з боку шиї і плечей потерпілого. Відкрийте дихальні шляхи потерпілого, використовуючи прийом «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя». Покладіть долоню на лоб потерпілого і обережно відхиліть його голову назад. Потім іншою рукою обережно відтягніть його підборіддя вперед, щоб відкрити дихальні шляхи.
Протягом 5-10 секунд (не більше) постарайтеся переконатися, чи є нормальне дихання: придивіться, чи рухається грудна клітка, спробуйте вловити звук дихання або відчути подих щокою або вухом. Окремі галасливі зітхання не можна вважати нормальним диханням. Якщо нормальне дихання відсутнє і ви володієте навичками серцево-легеневої реанімації, починайте проводити штучне дихання «з рота в рот». Якщо ви думаєте, що потерпілий втратив свідомість внаслідок серцевого нападу, а у вас немає навичок надання першої допомоги, не робіть штучне дихання «з рота в рот», а відразу ж переходите до виконання надавливаний на грудну клітку для відновлення кровообігу.

ДИХАННЯ: дихайте за потерпілого

Штучне дихання може виконуватися в двох варіантах: «з рота в рот» або «з рота в ніс» (у випадках, коли рот серйозно травмований або його не вдається відкрити).

Відкривши дихальні шляхи за допомогою прийому «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя», затисніть ніздрі потерпілого (при проведенні дихання «з рота в рот») і щільно обхопіть губами рот постраждалого, забезпечивши герметичність.
Приготуйтеся зробити два видиху «з рота в рот». Зробіть перший видих у рот потерпілого (тривалістю в одну секунду). Прослідкуйте, підводиться чи грудна клітка потерпілого. Помітивши рух грудної клітини, зробіть другий видих. При відсутності рухів грудної клітки повторите прийом «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя», потім зробіть другий видих. Почніть натискання на грудну клітку, щоб відновити кровообіг.

КРОВООБІГ: за допомогою натискань на грудну клітку добийтеся відновлення кровообігу

Поставте долоню однієї руки підставою на середину грудної клітки постраждалого (між сосків). Другу долоню поставте поверх першої. Випряміть руки в ліктях, при цьому плечі повинні знаходитися безпосередньо над долонями. Використовуючи вагу верхньої частини тіла (а не тільки силу рук), почніть проводити натискання на грудну клітку (компресії) в напрямку зверху вниз (глибина компресії близько 5 см). Компресії повинні бути сильними і швидкими, частота компресій – дві в секунду (близько 120 компрессий в хвилину).
Зробивши 30 компрессий, закиньте голову постраждалого тому і відтягніть підборіддя вперед, відкриваючи дихальні шляхи. Приготуйтеся зробити два видиху «з рота в рот». Щільно затисніть ніс потерпілого і зробіть видих в рот протягом однієї секунди. Помітивши рух грудної клітини, зробіть другий видих. При відсутності рухів грудної клітки повторите прийом «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя», потім зробіть другий видих. Ці дії становлять один цикл серцево-легеневої реанімації. Якщо ви не одні, попросіть другого учасника робити два видиху «з рота в рот» кожен раз після того, як ви зробите 30 натискань на грудну клітку. Якщо потерпілий не почав рухатися після п’яти циклів (приблизно дві хвилини) і у вашому розпорядженні є автоматичний зовнішній дефібрилятор (АВД), скористайтеся ним, дотримуючись голосових інструкцій дефібрилятора. Американська кардіологічна асоціація рекомендує виконати один розряд, а потім продовжити проведення серцево-легеневої реанімації (починаючи з компрессий грудної клітини) протягом ще двох хвилин, перш ніж дати другий розряд. Якщо у вас немає навичок застосування АВД, ви можете отримати інструкції з користування ним по телефону від оператора служби «03». Крім того, в штаті багатьох установ є навчені співробітники, які можуть надати дефібрилятор і допомогти скористатися ним. При наданні допомоги дітям у віці від 1 до 8 років по можливості використовуйте спеціальні педіатричні електроди. Не використовуйте АВД при наданні допомоги немовлятам (у віці до року). При відсутності дефібрилятора перейдіть до п. 5. Продовжуйте проведення серцево-легеневої реанімації до появи ознак руху або до прибуття бригади швидкої допомоги.

Проведення серцево-легеневої реанімації дитині

Порядок проведення СЛР дітям у віці від 1 до 8 років в основному той же, що і при наданні допомоги дорослому. Різниця полягає лише в наступному:

Надаючи допомогу в поодинці, перед викликом швидкої допомоги або застосуванням АВД проведіть дитині п’ять циклів надавливаний на грудну клітку і видихів «з рота в рот» (протягом приблизно двох хвилин). Проводите компресії грудної клітки однією рукою.
Видих «з рота в рот» робіть трохи слабкіше, ніж при наданні допомоги дорослому.
Чергуйте компресії грудної клітки і видихи «з рота в рот» так само, як і при наданні допомоги дорослому: 30 компрессий, потім два видиху. Ці дії становлять один цикл серцево-легеневої реанімації. Виконавши два видиху, відразу ж починайте наступний цикл компрессий і видихів.
Якщо після п’яти циклів серцево-легеневої реанімації (близько двох хвилин) дитина не реагує і у вашому розпорядженні є дефібрилятор, застосуйте його, дотримуючись голосових інструкцій. По можливості використовуйте педіатричні електроди. При відсутності педіатричних електродів використовуйте електроди для дорослих.

Продовжуйте проводити СЛР до тих пір, поки дитина не почне рухатися, або до прибуття бригади швидкої допомоги.

Проведення серцево-легеневої реанімації немовляті

У більшості випадків зупинка серця у немовлят відбувається внаслідок припинення надходження кисню (наприклад, при утопленні або ядуха). Якщо вам відомо, що зупинка дихання в дитини обумовлена ​​обструкцією дихальних шляхів, надайте йому першу допомогу як при задуха. Якщо ви не знаєте, чому дитина не дихає, приступайте до проведення серцево-легеневої реанімації.

До початку надання допомоги оцініть ситуацію. Легенько потормошити дитини і простежте реакцію (наприклад, рух), але не струшуйте дитини.Якщо дитина не реагує, прийміть заходи до відкриття дихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу. Час для звернення за медичною допомогою виберіть у відповідності з наведеними нижче рекомендаціями:

Якщо ви надаєте допомогу поодинці і дитина потребує проведення СЛР, до виклику допомоги (по телефону 03 або номеру місцевої служби невідкладної допомоги) проведіть серцево-легеневої реанімації протягом двох хвилин (близько п’яти циклів).
Якщо вас двоє, відразу ж відправте другого учасника викликати допомогу, поки ви надаєте допомогу дитині.

ВІДКРИТТЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ: Очистіть дихальні шляхи

Покладіть дитину на спину на тверду плоску поверхню (наприклад, на стіл). Можна покласти його на підлогу або на землю. Обережно закиньте голову дитини назад, піднімаючи підборіддя однією рукою, а інший легенько натискаючи на лоб.
Протягом не більш 10 секунд перевірте, чи є дихання. Прикладіть вухо до рота дитини. Придивіться, чи рухається грудна клітка, спробуйте вловити звук дихання або відчути подих щокою або вухом.

Якщо дитина не дихає, негайно почніть робити штучне дихання «з рота в рот».

ДИХАННЯ: дихайте за дитину

Обхопите губами рот і ніс дитини. Приготуйтеся зробити два видиху. Вдувати повітря легко, тільки з допомогою щік (а не з глибини легень). Зробіть один повільний видих у рот дитині (тривалістю в одну секунду). Простежте, чи рухається грудна клітка дитини. Помітивши рух грудної клітини, зробіть другий видих. При відсутності рухів грудної клітки повторите прийом «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя» і потім зробіть другий видих. Якщо рухи грудної клітини, як і раніше відсутні, огляньте рот дитини, щоб переконатися, що в ньому немає сторонніх предметів. При виявленні стороннього предмета акуратно видаліть його пальцем з рота дитини. При підозрі на те, що дихальні шляхи заблоковані, виявляйте дитині допомогу як при задуха. Починайте робити натискання на грудну клітку, щоб відновити кровообіг.

КРОВООБІГ: за допомогою натискань на грудну клітку добийтеся відновлення кровообігу

Подумки проведіть посередині грудної клітки дитини горизонтальну лінію, що сполучає соски. Помістіть два пальці однієї руки трохи нижче цієї лінії (в центр грудної клітини). Обережно натисніть на грудну клітку (глибина компресії – приблизно 1/3 об’єму грудної клітки). Рахуйте вголос, продовжуючи виконувати компресії в досить швидкому темпі (близько 100-120 компрессий в хвилину).
Робіть два вдоха «з рота в рот» після кожних 30 натискань на грудну клітку. Якщо поблизу немає нікого, хто міг би зателефонувати до швидкої допомоги, поки ви займаєтеся дитиною, то, перш ніж кликати на допомогу, проведіть СЛР протягом приблизно двох хвилин. Продовжуйте проводити серцево-легеневої реанімації до появи ознак життя або до тих пір, поки вас не змінить медпрацівник.

У деяких випадках клінічній смерті пе­редують преагонія й агонія. У період преагонії відмічається плутаність свідомості, загальмованість, збереження пульсу тільки на сонних і стегнових артеріях, різке зни­ження AT, часте, поверхове, іноді періо­дичне дихання, блідість шкіри з ціанотичним відтінком.

Агонії зазвичай передує термінальна пауза, під час якої AT знижується до нуля і дихання припиняється. З настанням агонії АТ дещо підвищується (до 15 — 30 мм.рт.ст.), дихання глибоке, рідке, з участю допо­міжних дихальних м’язів, відкритим ро­том (агональне, або риб’яче, гаспінг – дихання),

Преагонія, агонія, клінічна смерть і най­ближчий післяреанімаційний період позна­чаються як термінальні стани. Якщо роз­виток термінальних станін не зупинити, виникають необоротні морфологічні зміни, передусім у клітинах ЦНС, особливо в ко­рі великого мозку (декортикація). Пізні­ше гинуть клітини інших відділів нерво­вої системи (децеребрація, або смерть мозку).

Припиненню кровообігу і дихання іноді передують провісники:

– зниження AT до 60 мм. рт. ст. і ниж­че;

– різке уповільнення пульсу (< 40 за 1 хв);

– тахікардія (> 150 за 1 хв) з аритмією і шлуночковими екстрасистолами;

– різке уповільнення передсердно – шлуночкової провідності, особливо наявність повної передсердно – шлуночкової блокади;

– бради- (< 8 за 1 хв) або тахіпное (> 40 – 42 за 1 хв);

– патологічні типи дихання (Біота, Чейна – Стокса, гаспінг – дихання). 

Головні ознаки клінічної смерті:

1. Відсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної кліт­ки),

2.   Відсутність кровообігу відсут­ність пульсу на магістральних (сонній або стегновій) артеріях. Відсутність пульсу на променевій артерії ще не свідчить про припинення кровообігу (спазм артерії може перешкоджати відчуттю пульсу за збереження діяльності серця). Крім того, реаніматор може прийняти пульсацію дріб­них артерій власних пальців за пульсацію променевої артерії хворого.

3.  Розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло (з’являються через 1 хв після припинення кровообігу).

4.  Відсутність свідомості.

        Додаткові ознаки клінічної смерті:

1. Зміна кольору шкіри (мертвотно – блідий колір після первинного припинен­ня кровообігу або виразний ціаноз — після первинного припинення дихання).

2.  Атонія.

3.  Арефлексія.

4.  Клоніко – тонічні судоми, які вини­кають відразу після припинення кровообі­гу, можуть продовжуватися протягом 30с.

Наявність будь-яких трьох ознак із чо­тирьох головних у будь-якому поєднанні дає право на діагноз «Клінічна смерть» і потребує негайного проведення СЛЦР.

На встановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с.

Ефективність відновлення життєво важ­ливих функцій і подальший прогноз ви­значаються швидкістю надання допомо­ги. Якщо СЛЦР розпочати протягом пер­ших 2 хв після припинення кровообігу, успіху може бути досягнуто у 85 — 92 % випадків. У разі збільшення цього термі­ну ефективність реанімації зменшується. Тому всі лікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу і дихання, повинні розпочинатися якомога раніше (негайно) на місці виникнення клінічної смерті це перший (негайний) етап СЛЦР.

Перший, негайний, етап, або терміно­ва оксигенація організму (за П. Сафаром), складається з таких послідовних за­ходів:

A. Відкриття дихальних шляхів (air­way open) – забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів.

B. Дихання для потерпілого (breath for victim) — проведення штучної вентиляції легень.

C. Циркуляція його крові (circulation his blood) — проведення зовнішнього ма­сажу серця.

Розпочавши і не перериваючи СЛЦР потрібно обов’язково викликати бригаду швидкої медичної допомоги (чи реаніма­ційну бригаду лікарні).

Другий, спеціалізований етап СЛЦР — подальша підтримка життя — починає­ться з моменту прибуття спеціалізованої бригади. Головне завдання цього етапу — якнайшвидше відновлення самостійного кровообігу.

На цьому етапі застосовують різні лі­карські засоби та інфузійні розчини, ручні або автоматичні респіратори для ІІІВЛ, здійснюють ЕКҐ – діагностику причин при­пинення кровообігу, проводять дефібри­ляцію шлуночків із застосуванням електроімпульсної терапії.

Послідовність дій під час проведення першого і другого етапів СЛЦР, що зумовлюють відновлення самостійного кровообігу, повин­на бути настільки швидкою, наскільки це можливо, оскільки створюваний зовнішнім масажем серця штучний кровообіг стано­вить тільки 30 % нормального ХОС,

Після відновлення кровообігу хворого госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, де проводять третій етап СЛЦР, або етап тривалої підтримки життя, тоб­то лікування постреанімаційної хворо­би: оцінюють стан хворого (ефективність проведеного лікування, визначення при­чин смерті, можливості порятунку хворо­го), проводять заходи щодо відновлення функцій головного мозку, а також функцій інших органів.

ПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ

СЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності:

1. Установлюють діагноз клінічної смерті.

2. Укладають хворого на тверду поверх­ню в положенні лежачи на спині і звіль­няють його від тісного одягу,

3.  Забезпечують вільну прохідність ди­хальних шляхів.

4.  Здійснюють ШВЛ.

5.   Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ.

Забезпечення вільної прохідності ди­хальних шляхів. Ефективному проведен­ню ШБЛ може перешкоджати порушен­ня прохідності верхніх дихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю сторонніх тіл.

Якщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена стороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за допомогою одного з трьох прийомів:

1.  Прийом схрещених пальців.

Реаніматолог стає з головного кінця збо­ку від хворого, уводить вказівний палець у кут рота потерпілому і натискує ним на верх­ню щелепу. Потім напроти вказівного розта­шовує великий палець по лінії нижніх зубів і форсовано відкриває рот потерпілого.

1-й момент — закинути голову потерпі­лого (розігнути в атланто-потиличному суглобі);

2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи.

Уводять вказівний палець між шоками й зубами потерпілого і вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом.

2-й момент — відкрити рот.

3. Прийом піднімання язика й щеле­пи.

Уводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно ним піднімають корінь язика. Іншими пальця­ми захоплюють нижню щелепу в ділянці підборіддя і висувають її вперед.

3-й момент — висунути вперед нижню щелепу.

Після того як рогова порожнина стає доступною для маніпуляцій, одним чи дво­ма пальцями очищають рот і глотку.

У разі скупчення в порожнині рота значної кількості рідини її видаляють поворотом голови на бік. Однак така так­тика категорично заборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно повернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, підтримуючи голову потерпі­лого, шию ї грудну клітку в одній пло­щині.

Мал.6

Якщо в порожнині рота є зубний про­тез і він цілий, його потрібно залишити, оскільки він зберігає контури роти і за­безпечує герметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби потрібно обов’язково видалити.

Для звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання язика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у 100 % ви­падків.

При цьому відбувається розтягання пе­редніх м’язів шиї, внаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над зад­ньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї.

Для виконання потрійного прийому реаніматолог розташовується біля голов­ного кінця пацієнта ліворуч або право­руч від нього.

Штучну вентиляцію легень на негай­ному етапі СЛЦР здійснюють методом з рота до рота або з рота до носа.

При цьому реаніматолог розташовуєть­ся біля голови хворого праворуч або ліво­руч від нього. Руки встановлює у зручній позиції таким чином, щоб лікті опирали­ся за можливості на тверду поверхню, і виконує потрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот по­терпілого, своїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить видих, тобто вдуває повітря в ле­гені хворого.

При пораненні губ, язика, нижньої ще­лепи, тобто у випадках, коли важко забез­печити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота до носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ніс хворого і закриває його рот своєю щокою або вели­ким пальцем.

Коли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорівнює об’єму ротової порожнини реаніма­толога.

Виконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність вико­нання штучного вдиху (див. мал. 7, а). Екскурсія грудної клітки потерпілого свід­чить про надходження повітря до легень, а підйом надчерев’я — до шлунка. Від­сутність рухів грудної клітки є також негативного ознакою: повітря не надходить до легень.

У таких випадках слід повторити реві­зію верхніх дихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрійного прийому Сафара, іноді слід збільши­ти об’єм повітря, що вдувається.

Недоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже великим об’ємом (по­над 1,5 л), оскільки при цьому підвищуєть­ся небезпека потрапляння повітря до шлунка, регургітації й аспірації шлунко­вого вмісту до легень.

Якщо спостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно пе­ревірити і забезпечити прохідність дихаль­них шляхів, не намагаючись видалити повітря зі шлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на, ділянку надчерев’я значно зростає небезпека регургітації.

У разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних мас і продов­жують ШВЛ.

Видих у потерпілого відбуваться па­сивно. Під час видиху, зберігаючи заки­нуте положення голови, відкривають і рот. і ніс (див, мал, 8).

Частота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с).

У хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипока­зані. У таких пацієнтів оптимальним ме­тодом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови.

Відновлення і підтримання кровообі­гу.

Найпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення закритого масажу сер­ця дає змогу забезпечити приблизно 20-40 % нормального XОC. Цього цілком до­статньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах і системах. При цьому відновлення вінцевого крово­обігу і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяль­ності. Масаж показаний при всіх видах припинення кровообігу.

Розрізняють два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого масажу серце, фіксоване в сере­достінні між грудниною і хребтом, при на грудну стінку в передньозадньому напрямку стискується і кров з його порожнин виганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 8, б). Крім того, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надхо­дить кров із судин легень. Після припи­нення натискання грудна клітка завдяки своїй еластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю.

Останнім часом позитивний ефект закритого масажу серця пов’язують не тіль­ки з механічним витисненням крові до ма­лого і великого кіл кровообігу, а й із функ­ціонуванням „торакальної помни”, тобто під час стискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує систолічне спорожнення серця, зменшую­чи післянавантаження на лівий шлуночок. Зважаючи на це, більшість зарубіжних ав­торів рекомендують проводити натискання на груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку методику використовувати не слід, оскіль­ки через можливу регургітацію шлунково­го вмісту може виникнути потреба у тим­часовому припиненні ШВЛ.

У більшості випадків закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год. Однак такий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, кисневе голодування організ­му і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця у поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти (підтримати) життєдіяль­ність організму протягом кількох годин.

Техніка проведення закритого масажу серця. Хворого укладають у по­ложенні лежачи на спині на тверду по­верхню (найчастіше на підлогу), розсті­бають чи розрізають одяг, якщо він стис­кає груди й живіт.

Перед тим як почати проведення маса­жу серця, потрібно підняти нижні кінцівки хворого вертикально й утримувати їх у тако­му положенні протягом 5 – 15с. Це збільшує венозне поповнення до серця до 1000 мл.

Маніпуляція протипоказана при перело­мах трубчастих кісток нижніх кінцівок.

Під час утримання нижніх кінцівок у вертикальному положенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло нe більше 30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в нижню частину груднини хворого (прекардіальний удар). Іноді це може відновити серцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскіль­ки перший удар може причинити шлуночкову тахікардію чи фібриляцію шлу­ночків, а вже другий може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального удару потрібно відразу визначити пульс на сонній артерії, а за його відсутності — починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташо­вується збоку від потерпілого на колінах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і нижньою третинами грудними (мал. 7, а; 8, а), а кисть другої руки – зверху, поперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для на­тискання на груднину запобігає небезпеч­ним ускладненням: при натисканні на середину груднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця – перелому ребер, ушкодженню плеври, ле­гень, осердя, серця.

Ритмічними поштовхами, здійснювани­ми тільки проксимального частиною кис­ті — ділянкою зап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в напрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігну­тими у ліктьовому суглобі).

Після натискання на груднину кисті не відривають від грудної клітки, але натис­нення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці повернутися до початково­го положения. Тривалість періодів натис­кання і розслаблення однакова.

Кількість масажних рухів грудної кліт­ки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і груд­ним дітям кінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. Можна виділити два варіанти прове­дения негайного етапу СЛЦР. На першо­му етапі реанімацію здійсняє одна лю­дина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 натискань на груд­ну клітку (мал. 11, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і закритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім коротко­часно припинити їх, перевірити ефективність проведення реанімації.

На дру­гому етапі реанімацію проводять два реа­німатологи: один здійснює ШВЛ, а дру­гий — закритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 11. 6)). Правильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за наявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натис­каннями на груднину.

Ефективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками:

1)  звужуються зіниці;

2) відновлюється тонус повік (закри­вається очна щілина);

3) з’являються спонтанні рухи гортані;

4)  виникають спроби до самостійного вдиху;

5)  дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок.

Через кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд припиняти, щоб перевіри­ти, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях.

Масаж серця і ШВЛ слід продовжу­вати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності вищих відділів ЦНС.

Якщо протягом 30 — 45 хв ознаки клі­нічної смерті зберігаються і немає можли­вості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні заходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди може з достатнім ступенем віро­гідності засвідчити безперспективність реанімації, тому за наявності навіть най­менших сумнівів щодо цього реанімаційні заходи потрібно продовжувати у повно­му обсязі. СЛЦР не проводять тільки за наявності ознак біологічної смерті.

ДРУГИЙ, СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ, ЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ

Другий, спеціалізований, етап СЛЦР про­водить реанімаційна бригада, і він почи­нається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па першому, крім того, що проводять низку спе­ціальних діагностичних і лікувальних за­ходів.

А. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювот­них мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обту­ратор з лицевою маскою (мал. 12).

В. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеці­альні носо – лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або авто­матичні респіратори.

С. Відновлення адекват­ного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий.

D (drugs). Лікарська терапія пору­шень діяльності серця, корекція мета­болічного ацидозу, ОЦК.

Для відновлення спонтанного кровообі­гу застосовують лікарські засоби, за по­треби – переливання рідини для збільшен­ня ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу за­стосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат.

Адреналін, α – і β – симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх симпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном β – рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи підвищен­ню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень сер­ця. Стимуляція адреналіном β – рецепторів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має мен­ше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана α – і β – адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на по­чатку спонтанної реперфузії, що забезпе­чує підвищення мозкового кровотоку і припливу крові до інших життєво важ­ливих органів.

У випадках асистолії чи електромеха­нічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скорот­ливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особ­ливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і підновлення скорочень сер­ця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібнохвильову форму фібри­ляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, ад­реналін підвищує ймовірність відновлен­ня спонтанного кровообігу після ефектив­ної дефібриляції.

Під час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повто­рюють кожні 3 — 5 хв. Першу дозу вво­дять, не чекаючи ЕКГ – діагнозу. За немож­ливості внутрішньовенного введення адре­наліну гідрохлорид (так само, як і атропі­ну сульфат) можна вводити внутрішньо – серцево або ендотрахеально через інтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиня­ти в 5 — 10 мл ізотонічного розчину нат­рію хлориду. Не можна вводити адрена­ліну гідро хлорид в одному шприці з нат­рію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг.

Другим класичним засобом, який засто­совують під час СЛЦР, є атропіну суль­фат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси хворого). За потреби його мож­на вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отру­єння ФОС, коли його дозу можна злачно збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям признача­ють з розрахунку 0,03 мг/кг.

Атропіну сульфат, н – холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно – шлуночкову провідність і зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі знач­ної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрак­терної асистолії або рефлекторного зупи­нення серця (внаслідок ваговагальних ре­флексів).

Натрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно краплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % розчину або у 2 мл 4,2 % роз­чину).

Натрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припи­нення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адре­наліну і викликає розширення судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак за­стосування надмірних доз натрію гідро­генкарбонату може призвести до розвит­ку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, що значною мірою позна­чається на функціонуванні органів і сис­тем організму.

Здійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід пам’ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов’язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з’єднуючись з нелеткими кислотами, на­трію гідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО₂ і Н₂О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО₂ легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСО₃^–  або Н⁺.

Щойно у хворого відновиться само­стійний кровообіг, внутрішньовенне вве­дення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за рН < 7,1 вентиляцію підтримувати в режимі, за якого забезпе­чується  р_аCO₂ в межах 30 — 35 мм. рт. ст.

Під час надання допомоги усі члени реа­німаційної бригади повинні чітко знати і виконувати свої обов’язки, не заважаючи один одному під час проведення реаніма­ційних заходів.

Внутрішньовенну пункцію чи кате­теризацію вени (центральної, перифе­ричної) слід проводити під час виконання закритого масажу серця, не припиняючи його.

Пункція порожнини серця. Після об­робки операційного поля антисептиком здійснюють пункцію грудної клітки в ді­лянці III — IV міжребер’я, відступивши на 1 — 2 см від лівого краю груднини. Голку просувають спереду назад, постійно підтя­гуючи поршень шприца. З появою  у шприці крові (показник потрапляння голки в по­рожнину серця) просування голки припи­няють, після чого вводять 10 —15 мл роз­чину згаданої суміші адреналіну гідрохлориду чи атропіну сульфату.

Внутрішньом’язовий шлях уведення лікарських засобів під час СЛЦР є не­прийнятним, оскільки неможливість зазда­легідь визначити швидкість абсорбції пре­парату з місця ін’єкцій отже, неможливо точно контролювати початок і тривалість дії лікарської речовини.

Е. (elektrocardiografy) – ЕКГ- діагностика порушень діяльності серця, що викликали припинення кровообігу, є од­ним із термінових завдань, оскільки від цього залежить характер подальших те­рапевтичних заходів.

Застосовують різні види електрокардіографів. Серед сучасник моделей можна відмітити вітчизняний апарат UCARD-200, який одночасно реєструє ЕКГ і за допомогою вбудованої телеметричної системи передає результати через модем чи мобільний телефон. Крім того, апарат має захист від імпульсу дефібрилятора, що дає змогу його використовувати під час проведений дефібриляції. Наявність дисплея дає змогу проводити моніторинг ЕКГ і ЧСС. Апарат зберігає в пам’яті фрагменти останніх 30 ЕКГ.

Під час клінічної смерті на ЕКГ вияв­ляють:

—   асистолію — ізолінія, що свідчить про припинення електричної активності серця;

—  „неефективне серце” — електрична активність серця збережена, а скорочення різко ослаблені або їх немає (мал. 16, б);

—  фібриляцію шлуночків (дрібнохвильову, великохвильову) — виявляється у вигляді безладних зубців різної ампліту­ди, серцевих комплексів при цьому немає (мал, 16, в).

F. (fibrillation) — дефібриляція.

У випадках, коли на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять дефіб­риляцію.

Електричну дефібриляцію проводять для одночасної деполяризації усіх воло­кон міокарда електричним струмом. Це пригнічує цитологічні вогнища збуджен­ня і сприяє встановленню ритмічності скорочень серця.

Можливі наслідки  дефібриляції:

—  відновлення самостійних скорочень серця;

—  виникнення асистолії;

—  продовження фібриляції шлуночків серця.

За рекомендаціями ACLS (Advansed Cardiac Life Support) (2000) у випадках фібриляції шлуночків або шлуночкової та­хікардії протягом першої хвилини СЛЦР тричі проводять електричну дефібриляцію за наведеною методикою.

Один електрод дефібрилятора ДТ-03, змащений електропровідним ге­лем або обгорнутий марлевою серветкою, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду, підкладають під нижній кут лівої лопатки, другий, грудний електрод, також обгорнутий марлевою серветкою і змоче­ний тим самим розчином або електропро­відним гелем, притискають до грудної кліт­ки ліворуч на рівні ІІІ — IV міжребер’я по середньоключичній лінії (сагітальне розташування електродів — мал. 18). Можна застосовувати два грудних елек­троди: один встановлюють над верхівкою серця — V міжребер’я, ліворуч від грудни­ни, но середньоключичній лінії, другий -праворуч віл груднини на рівні ІІ міжребер’я на пригруднинній лінії (фронталь­не розміщення електродів — мал. 18).

Після встановлення електродів заря­джають дефібрилятор до 3—4 кВ (200 Дж) (для дорослих). Потім відмикають елек­трокардіограф, припиняють ШВЛ і масаж серця.

За командою лікаря, який проводить дефібриляцію, всі повинні відійти від хворого і не торкатися його, а також мета­левих частки ліжка. Помічник натискає клавішу розряду. У сучасних моделях апа­ратів кнопку нанесення електричною роз­ряду вмонтовують в ручку одною з електро­дів, що спрощує проведення маніпуляції.

Після дефібриляції слід зняти залиш­ковий заряд дефібрилятора, натиснувши клавішу „Скидання”. Установивши стріл­ку вольтметра на поділці „0”, можна знову підключити електрокардіограф (монітор) і оцінити результати дефібриляції. Па­ралельно відновлюють масаж серця і ШВЛ. Тривалість припинення зовнішнього маса­жу серця і ШВЛ для проведення мані­пуляції не повинна перевищувати 5 — 6 с.

Рівень розряду дефібрилятора зале­жить від конституції пацієнта. У дорослих спочатку застосовують розряд 3 — 4 кВ (200 Дж). За неефективності маніпуля­цію повторюють таким самим розрядом, а втретє доводять до максимальної напруги — 7 кВ (360 Дж). У дітей до року застосовують розряд 0,5 — 1  кВ  (50-70 Дж); 1-3 років – 1 кВ (75 Дж); 4-7 років – 1,5кВ (100 Дж); 7-10 років -2-2,5 кВ (125-150 Дж); 12-16 років -2,5-3,5 кВ (150-200 Дж).

За неефективності трьох сеансів дефіб­риляції (якщо на ЕКГ зберігаються озна­ки фібриляції шлуночків) внутрішньовен­но вводять адреналіну гідрохлорид — 1 мг і через 1 хв повторюють дефібриляцію розрядом 360 Дж.

За неефективності четвертого сеансу дефібриляції за рекомендаціями ACLS (2000), ERCG (European Resuscitation Council Guidelines) (2000) внутрішньовенно вводять кордарон (аміодарон) у дозі 300 мг на 20 мл 5 % розчину глюко­зи, після чого знову повторюють дефібри­ляцію розрядом 360 Дж. Повторні сеан­си дефібриляції проводять доти, доки на ЕКГ зберігаються ознаки фібриляції шлу­ночків.

Якщо після цих заходів кровообіг не відновлюється, слід визначити потребу введення інших протиаритмічних засобів, зокрема лідокаїну гідрохлориду — у дозі 1 — 1,5 мг/кг (максимально 3 мг/кг). За не­ефективності кордарону чи лідокаїну гідрохлориду можна ввести новокаїнамід по 30 мг/хв (максимально 17 мг/кг). За наявності гіпомагніємії вводять магнію сульфат.

Зміна в останні роки алгоритмів основ­них заходів СЛЦР при фібриляції шлу­ночків за рекомендаціями ACLS (2000) ґрунтується на дослідженнях ARREST (Amiodaron in Оut-of- Hospital Resuscita­tion of Refractory Sustained Ventricular Ta­chycardia) (1999), якими було переконливо доведено, що поліпшення прогнозу виживання при застосуванні кордарону (аміодарону) у пацієнтів з фібриляцією шлу­ночків становить майже 30 %. Це означає, що при застосуванні кордарону із 10 пацієнтів із зупиненням серця, рефрактер-ним до повторної електричної дефібри­ляції, додатково врятовано до госпіталі­зації ще одного пацієнта. Така дія кордарону зумовлена тим, що він зменшує опір вінцевих судин і підвищує вінцевий кровотік, а також зменшує потребу міокарда в кисні, що сприяє збільшенню енергетич­них резервів. Потрібно враховувати що для розведення Kopдapoнy слід викорис­товувати тільки 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду для цього не застосовують. Також розчин кордарону не змішують з іншими препаратами в одному шприці.

Алгоритм заходів СЛЦР при фібриля­ції шлуночків (за рекомендаціями ACLS, 2000)

Протягом 1 хвилини

Дефібриляція — 200 Дж (оцінити ритм)

За неефективності

Дефібриляція — 200 Дж (оцінити ритм)

За неефективності

Дефібриляція – 360 Дж (оцінити ритм)

За неефективності

Закритий масаж серця (частота компресій 100 на 1 хв)

Інтубація трахеї

Перевірка справності дефібрилятора

ШВЛ (12 на 1 хв) асинхронно із за­критим масажем серця

Внутрішньовенно 1 мг адреналіну гідро­хлориду (за відсутності венозного досту­пу – 2 — 3 мг у розведенні 1 : 10 000 у трахею)

Дефібриляція – 360 Дж (інтервал між 3-ю і 4-ю дефібриляцією не більше 1 хв)

За неефективності

КордаронІ (аміодарон) 300 мг у 20 мг 5 % розчину глюкози внутрішньовенно (за підновлення фібриляції шлуночків — 150 мг)

За неефективності

Повторювати дефібриляцію — 360 Дж і внутрішньовенне введення адреналіну гідрохлориду 1 мг через кожні 3 хв

За неефективності

Введення (лідокаїну гідрохлориду. новокаїнаміду, магнію сульфату, натрію гідрогенкарбонату).

СЛЦР в умовах клініки має деякі особливості.

У випадках припинення кровообігу і дихання в клініці є можливість швидко­го початку ШВЛ да допомогою апаратів ШВЛ, тому, як правило, здійснюють інтубацію трахеї і ШВЛ проводять через інтубаційну трубку.

Якщо за постійного моніторингу фібри­ляція шлуночків виявляється через 10 — 20 с після припинення кровообігу, по­трібно негайно провести дефібриляцію, навіть до початку ШВЛ і зовнішнього масажу серця.

В умовах клініки є також можливість для здійснення прямого масажу серця.

Показання: 1) тампонада серця; 2) рана серця; 3) розриви міокарда; 4) на­явність значної деформації хребта, що ускладнює проведення закритого масажу (сколіоз, лордоз, кіфоз); 5) зміщення се­редостіння (пневмо- гемоторакс, ателек­таз легень після пневмонектомії); 6) під час операцій на органах грудної порож­нини; 7) глибока гіпотермія.

Методика відкритого масажу сер­ця. Без спеціальної підготовки й анестезії роблять розріз у IV-V міжребер’ї на 2 см ліворуч від лівого краю груднини і закін­чують на рівні середньої або задньої пахвинної лінії. Після розкриття грудної по­рожнини в неї вводять руку і починають масаж серця, стискуючи його з частотою 90 — 100 на 1 хв. Якщо через 30 — 60 с сер­цева діяльність не відновлюється, розкри­вають осердя (перикард) і роблять ма­саж оголеного серця. Щоб рука не защемлювалася ребрами, доцільно застосовувати ранорозширювач, а за його відсутності потрібно перетнути одне із прилеглих ребер. Частіше здійснюють масаж однією рукою. При цьому великий палень руки кладуть на передню поверхню серця, а чотири інших підводять під його задню поверхню. Масаж здійснюють стискан­ням шлуночків долонною поверхнею пальців (не кінчиками). Недотримання цього правила може стати причиною ушкодження серцевого м’яза. Якщо сер­це дуже великих розмірів, а рука реаніматолога порівняно невелика, масаж од­нією рукою може виявитися неефективним. У таких випадках роблять масаж серця обома руками.

Під час оперативних втручань на орга­нах черевної порожнини можна виконувати масаж серця через діафрагму.

ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ РЕАНІМАЦІЙНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ

У містах реанімаційна допомога на догоспітальному етапі здійснюється брига­дами швидкої медичної допомоги (ШМД). На станціях організовано такі спеціалізовані бригади: кардіологічну, протишо­кову, неврологічну, токсикологічну. Підго­товка персоналу, технічне оснащення цих бригад дають змогу класифікувати їх як реанімаційні.

Кардіологічна бригада забезпечує про­ведення І — II етапів СЛЦР із самого почат­ку або, що буває частіше, підключається до роботи загальної бригади ШМД, що викликала кардіологічну бригаду. Як правило, хворого не транспортують до віднов­лення діяльності серця. У разі відновлен­ня і відносної стабілізації гемодинаміки від­сутність у хворого свідомості і необхідність проведення ШВЛ не є протипоказання­ми для перевезення його до стаціонару.

Адекватність спонтанного дихання або ШВЛ краще оцінювати за допомогою пульсоксиметрії. Вітчизняний портативний пульсоксиметр UTASОXI-200 mini (мал. 63) дає можливість неінвазивного визначення S_рO₂ і ЧСС. Завдяки невеликому розміру його зручно використову­вати в умовах швидкої допомоги.

Мал.. 20. Пульсоксиметр UTASOXI-200 mini

Протишокова бригада на місці події за показаннями починає інфузію розчинів, продовжуючи її під час перевезення до стаціонару, проводить інгаляцію кисню, місцеву, внутрішньовенну, іноді загальну анестезію.

На промислових підприємствах цен­тром, що організує і надає реанімаційну допомогу, є медико-санітарна частина. Навчені групи працівників і чергова медсестра медичного пункту цеху починають СЛЦР з першого етапу, у випадку тяжкої травми з шоком надають першу допомогу.

Цеховий медичний пункт повинен мати мінімальний набір реанімаційної апара­тури й лікарських засобів: ручні дихальні апарати (РДА. мішок тину Амбу), ножні аспіратори, повітроводи ларингоскоп з інтубаційними трубками і забезпеченим джерелом освітлення; 0,1 % розчин адре­наліну гідрохлориду, 0,2 % розчин норадреналіну, 0,1 % розчин атропіну сульфату, ізотонічні розчини натрію хлориду та глю­кози, реополіглюкін (400 мл), 4 або 8,4 % розчин натрію гідро- карбонату з одно­разовою системою для інфузії. Другий етан СЛЦР забезпечує бригада медичносанітарної частини або реанімаційна бригада ШМД,

У сільській місцевості у випадках ранптового припинення кровообігу негайну СЛЦР забезпечують співпрацівники, що пройшли спеціальну підготовку. Навчашш окремих груп населення методу негайної СЛЦР є обов’язком дільиичного лікаря.

Спеціалізований стан СЛЦР забезпечує персонал центральної районної лікарні (ЦРЛ) або найближчої районної лікарні.  У поліклініці міського або сільського обов’язковим е навчання пер­соналу заходам першого, негайного, етапу СЛЦР. Другий етан здійснює персонал поліклініки або анестезіолог-реапіматіог стаціонару чи бригада ШМД,

Успіх реанімаційної допомоги у багатопрофільній лікарні визначається рівнем обізнаності персоналу лікарні з тех­нікою першого, негайного, стану СЛ1ІР, ква-ліфікацією медичного персоналу ступенем оснащення та організації BAIT яке мас бути центром навчання, пропаганди і контролю персоналу всіх відділень лікарні до забезпечення першого етапу СЛЦР.

За падання допомоги поза стаціонаром і обмеженої кількості людей, здатних ефек­тивно проводити реанімаційні заходи, можна використовувати сучасні апарати для реанімаційної допомоги — кардіопамп І кардіовент.

УСКЛАДНЕННЯ ПОВ’ЯЗАНІ ІЗ СЛЦР

Навіть правильно проведені заходи СЛЦР можуть супроводжуватись низкою ускладнень, деякі з них є досить не­безпечними.

Неправильне виконання потрійного прийому Сафара і здійснення спроби про­ведення ШВЛ із позитивним тиском на вдиху за обструкції дихальних шляхів чи малто сильного нагнітання повітря можуть призвести до потрапляння повітря до шлунка і роздування його, регургітації, а також аспірації вмісту шлунка до трахео-бронхіального дерева.

У хворих літнього віку з поширеним атсросклерозом максимальне закидання голови, особливо з поворотом набік, може пртвести до ушкодження стовбура головного мозку внаслідок порушення крово­току у хребтово-основній артеріальній

системі. У потерпілих із травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта максимальне закидання голови, поворот її набік і нахилення можуть поглибити ушкодження спинного мозку і призвести до паралічу а разі підновлення  кровообігу. Тому закидання голови  абсолютно протипо­казане.

Нагнітання великої кількості повітря у дітей чи у хворих э патологією легень (наприклад, емфіземою легень) може спричинити розрив легеневої тканими з розвитком пневмотораксу.

Тривалі спроби імтубації трахеї мо­жуть призвести до втрати часу, гіпоксії, а також інших ускладнень.

Під час закритого масажу серця часто виникають переломи ребер. Найчастіше це спостерігається у хворих літнього віку. У випадку множинних осколкових пере­ломів peбep (коли СЛЦР успішна) виникають численні ушкодження.  Крім того, гострі відламки ребер можуть спричинити до пневмо- і гемотораксу, пневмомедіастинуму. Раннє рентгеноло­гічне дослідження відразу ж після віднов­лення кровообігу дає змогу вчасно діа-гностувдти ускладнення і розпочати  лікування.

Якщо під час закритого масажу серця тиск па груднину робити вище належної точки, це може призвести до перелому груднини, якщо занадто низько – мож­ливі ушкодження печінки, селезінки, під­шлункової залози, що надалі супроводжує­ться гемопсритонєумом. При відкритому масажі серця частіше виникають субендокардіальні крововиливи на передній стінці лівого і правого шлу­ночків. Іноді невелика кількість крові по­трапляє до порожнини осердя, Торакотомія для відкритого масажу серия може су­проводжуватися колапсом легень у зн’яазку з пневмо-, гемотораксом і ушкодженням  легеневої тканини.

ТРЕТІЙ ЕТАП СЕРЦЕВО- ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНО) РЕАНІМАЦІЇ

Після перенесеної клінічної смерті у хворого розвивається постреанімацїйна хвороба — різні патологічні зміни з боку головного мозку, а також інших органів і систем.

Резерви кисню у тканинах головного мозку невеликі, а уразливість його внаслі­док гіпоксії є досить високою  щодо філогенетичне більш молодих і складних структур нової кори з густою сіткою капілярів, в  якій властне активне споживання енергії.

У випадках раптового припинення кро­вообігу й розвитку ішемії мозку згасання його функцій відбувається за стадіями і після дуже короткого періоду збережен-

ня свідомості (кілька секунд) настає її втрата. Швидко поглиблюється кома, роз­ширюються зіниці, стає рідким дихання. У по­дальшому поряд Із пригніченням дихан­ня і розширенням зіниць уповільнюється електрична активність мозку, знижується амплітуда хвиль на ЕЕГ І з’являються ділянки ізолінії. Згасання електричної активності збігається із зупинкою дихання. Проте і а цей час кора великого мозку генерує викликані потенціали при подразнені аферентних систем. Настає період клінічної смерті- цьому періоду клінічно оборотних змін властиві початкові орга­нічні ушкодженій нейронів і глії (вста­новлено при електронній мікроскопії u експерименті); розширюються цистерни комплексу Гольджі ендоплазматичної сітки; настають  зміни крист і мем­бран мітохондрій.  Про успішну реанімацію мозку свідчить поступовий перехід стадії глибокої коми до повного відновлення свідомості, тобто функції мозку відновлюються,  в порядку, зворотному їх згасанню. Спочатку віднов­люються функції стовбура головного моз­ку і спинного мозку, спонтанне дихання, тонус м’язів, судин, функцій кори  головного мозку. Електрична активність мозку відновлюється або поступово або відра­зу. Проте після відновлення функції стов­бура головного мозку може настати за­тримка відновлення функції кори велико­го мозку (запізпіла або недостатньо ефек­тивна реанімація) і розвинутися гіперреактивна кома зі стійкою відсутністю сві­домості. Цей стан визначасться як декор­ти кація.  Декортикація означає невдалу реані­мацію і є ідентичною смерті людини. Смерть мозку е абсолютним показаниям для припинення  інтен­сивної терапії.  Для діагнозу смерті мозку істотними є етіологія і патогенез ушкодження, що призвели до смерті мозку чи всієї цен­тральної нервової системи. Смерть мозку очевидна під час тяжкої відкритої траавми черепа з роздрібненням більшої части­ни мозку. Смерть мозку може настати і при  об’ємних внутрішньочерепних процесах, забоях, які спричинюють його набряк, вклинення, різке зменшення або повне припинення кровообігу, тотальний інфаркт мозку. Підозру на смерть мозку викликають такі ознаки: апное, нестабільність гемодннаміки, що потребує застосування кардіотонічних за­собів, відсутність свідомості та реакції на больові чи звукові подразнення, захисних рефлексів із глотки й трахеї, зниження  тургору  очних  яблук, розширення зіниць, відсутність їх реакції па світло. На ЕЕГ — ізолінія, порушення терморегуляції. Усі ці критерії маютъ значення при тем­пературі тіла не нижче 34 “С, тобто в умо­вах нормотермії.

Важнішим критерієм смерті мозку с відсутність цефалічиих рефлексів: оку-лоцефалічного (очний феномен ляльки) І окуло вестибулярного.  Окулоцефалічний рефлекс виявляється відхиленням очей при різкому повороті голови у протилеж­ний від напрямку повороту бік. Окуловестибулярпий рефлекс полягає у повільно­му повороті очей після введення в зов­нішній слуховий прохід 10 мл крижаної води в бік, із якого вводять крижану ноду. з наступним швидким поверненням їх у

початкове положення. Якщо ці рефлекси не викликаються, це є показником загибелі

стонбурових відділів головного мозку і, отже, смерті мозку. Для діагностики смерті мозку показо­вою с також проба з атропіну сульфатом. Внутрішньовенно вводять 1 мл атро­піну сульфату якщо протягом 2 — 3 хв ЧСС не збільшується  це свідчить про за­гибель центру блукаючого иерва і незворотрє ушкодження відділів стовбура голов­ного мозку.  Остаточному діагнозу смерті мозку не суперечать рефлекторні реакції автоном­ного соціального походження . Отже, завдання третього етапу СЛЦР:  оцінка етапу хворого (визначення причин, шо викликали клінічну смерть); відновлення нормального  функціонування ЦПС;   профілактика загальномозкових пору­шень і лікування.

Найчастішим і грізним проявом постреанімаційної хвороби є гіпоксичний иабряк головного мозку, зумовлений підвищеною чутливістю клітин ЦПС (особливо кори великого мозку) до кис­невого голодування. Набряк мозку після клінічної смерті розвивається практично в усіх випадках. Ознаки набряку мозку: відсутність сві­домості, наявність патологічних рефлексів, психомоторне збудження і клоніко-тонічні судоми, менінгеальний симптомокомплекс — у разі залученя до процесу мозкових оболонок. Для оцінки ступеня розладу гомеоста­зу використовують весь комплекс клініч­них, біохімічних, електрофізіологічних, радіо- та рентгенолопчпих досліджень. Відхилення, які виявляють при цьому, відбивають стадії функціонального пору­шення основних життєво важливих систем організму.

Отже, підчас післяреанімаційної хво­роби порушуються функції практично всіх органів і систем організму (розииваєтьсн множинна недостатність органів, тому лікування в цей період є складним і три­валим процесом).

Інтенсивна терапія.

Ушкоджен­ня головного мозку після клінічної смерті інших гіпоксичпих станів і черепно-мозкової травми мають соціально-окономічні наслідки як для потерпілого, так і для су­спільства. Результат лікування з повноцінним відновленням усіх функцій організму — залежить не тільки від тяжкості і тривалості ураження, а й від своєчасності і адекватності проведен­ня СЛЦР, інтенсивного лікування в нісля-оиераційііому періоді особливо заходів спрямованих  на відновлення повноцінної функції головного мозку.

Стандартні заходи інтенсивної терапії:

А.     Для єстракраніального гомеостазу

а)     контроль CAT, нормалізація ОЦК, збільшення об’єму плазми крові .

б)    короткочасна помірна артеріальна гіпертензія (CAT 120 — 140 мм рт. ст.) про­тягом І —5 хв після підновленя  крово­обігу;

в)    збереження артеріальної нормотензії (CAT 90 мм рт, ст.) чи незначної гшертензії (CAT 100— 120 мм рт. ст) ;

г)     уведення катетера в артерію або цен­тральну вену, балонного катетера в легеневу артерію {оптимально);

2.       Іммобілізація невеликими дозами міорелаксантів  –   швл.

3.  Внутрішньовенне введення лікарських засобів для аналгезії-анестезії та препарати для лікування судом: тіопентал-натрій чи фенобарбітал (5 мг/кг+ 2 мг/(кг- год), максимальна доза ЗО мг/кг) або діазепам (седуксен).

4.       Рівень р,СО2   (30 — 35 мм рт. Ст.) при ШВЛ;

5.       РН = 7,3-7,6;

6.       Рівень  FiO2 — 50%, PEEP – мінімальний;

7.    Кортикостероїди: метилпреднізолон (5 мг/кг в-в + 1 мг/кг через годину) або дексаметазону  (І мг-кг  в-в  + 0,2 мг/кг через 6 год протягом  2 — 5 днів);

8.     Гематокрит ЗО — 35 %; нормальний вміст електролітів;  колоїдний І осмотичниіі тиск у плазмі крові >І5 мм рт. Ст.;  осмолярність плазми кропі 280 — 300 мосмоль/л;

9.       Підтримка нормо термії;

10.   Не використовувати жодних розчи­нів глюкози. Призначають 0,9 % розчин натрію хлориду в дозі 30 — 50 мл/кг (ді­тям 100 мл/кг) за 24 год, за потреби з до- даванням  калію;

11.      Харчування: амінокислоти, вітамі­ни, електроліти.

Б. Для інтяракраніального гомеостазу

1.     Пересвідчитись, що немає множин­них ушкоджень головного мозку (анам­нез, клінічна картина,  ангіо­графія або сканування);

2.    Моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням безпечної техні­ки (доцільний відразу після відновлен­ня кровообігу).  Підтримка внутрішньо­черепного тиску на рівні 15 мм рт, ст.  і нижче:

а)     гіпервентиляцією;

б)     дренуванням шлуночків мозку з виведеням цереброспінальної рідини;

в)    введенням манітолу 0,5 г/кг внут­рішньовенно далі- 0,3 г/(кг – год). У разі не­можливості контролю за внутрішньоче­репним тиском манітол можна ввести одно­моментно в дозі 1 г/кг;

г)      введенням фуросеміду (лазикс) 0,5 — 1 мг/кг внутрішньовенне;

д)      введенням тіопентал-натрію  2-5 мг/кг внутрішньовенно ;

е)      введенням кортикостероїдів ;

ж)  гіпотермією 30 — 32 “С на корот­кий період. Тривала гіпотермія не реко­мендується;

3.     Моніторинг ЕЕГ (бажано);

4.   Додаткові дослідження (мозковий кровотік, метаболізм, склад цереброспінальної рідини тощо);

5.     Оцінка ступеня ушкодження мозку і глибини коми.

  СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ

Термінальні стани

Життя – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан). 

З допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі.

Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення  життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану. 

Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ).

Для існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок).

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби.

При тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – неадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати декілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою.  Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини.Наступний етап вмирання – агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть.

При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання.

Основні ознаки клінічної смерті:

1. відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),
2. стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,
3. відсутність самостійного дихання.

 Допоміжні ознаки:

• зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),
• відсутність притомності,
• відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу

Важливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.

Біологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.

Серцево-легенева реанімація (СЛР) являє собою комбінацію процедур: дихання рот-в-рот і непрямий масаж серця, які можуть врятувати життя людини.

Коли виникає серцевий напад?

Серцевий напад виникає, коли до серця не надходить достатня кількість кисню. У цьому випадку, частина серця починає відмирати. Правильно надана перша допомога при серцевому нападі може відновити роботу серця.

Можливі причини раптового серцевого нападу:

· Задуха

· Отруйні гази

· Черепно-мозкова травма

· Передозування наркотиків

· Ураження електричним струмом

СЛР може врятувати життя

Серцево-легенева реанімація (СЛР) може підвищити шанси людини на виживання, якщо вчасно почати надавати допомогу. Якщо СЛР не виробляється протягом 3-4 хвилин після зупинки серця і припинення дихання, головний мозок загине від нестачі кисню.

СЛР — основні кроки:

· Перевірте, чи знаходиться потерпілий у свідомості. Торкніться його корпусу і голосно заговорите з ним, начебто намагаєтеся його розбудити.

· Попросіть когось викликати швидку допомогу (103).

· Перевірте, чи вільні дихальні шляхи. Злегка відкрийте рот і загляньте в нього. Якщо в роті рідину (вода, блювотні маси) або сторонні предмети (жуйка, вставна щелепа і т.д.), швидко очистіть ротоглотку.

· Перевірте, чи дихає людина. Якщо людина дихає, переверніть його на бік, якщо не дихає, і пульсації на сонної артерії немає, переходьте до наступного кроку.

· Серцево-легенева реанімація: Покладіть долоню по центру грудної клітки потерпілого, зверху розмістите долоню другої руки. Ваші рухи повинні здійснюватися за допомогою кульшових суглобів, при зафіксованій спині і зафіксованих руках.Повторяйте натискання з частотою приблизно 100 разів на хвилину. Після виконання кожного натискання грудна клітка повинна повертатися у вихідне положення. Масаж ефективний, якщо потерпілий лежить на рівній і твердій поверхні.

· Непрямий масаж серця потрібно чергувати з штучним диханням рот-в-рот. Після 30 натискань, потрібно перекрити носові отвори потерпілого, відкрити його рот, відкинути голову (в такому положенні корінь язика відкриває шлях повітрю) і зробити видих в рот потерпілого, герметизувати губами порожнину рота. Після вдиху груди потерпілого повинна піднятися. Простежте, щоб стався пасивний видих, він повинен тривати близько двох секунд (удвічі довше вдиху). Після цього, знову приступайте до непрямого масажу серця.

Протипоказання до застосування непрямого масажу серця:

• Великі проникаючі рани
• Переломи ребер
• Поранення серця або лівої частини грудної клітки
• Явні ознаки біологічної смерті

Серцево-легеневу реанімацію слід проводити до появи у потерпілого самостійного дихання і пульсу або до прибуття команди «швидкої допомоги».

 Стадії та етапи реанімації

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором.

Повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.

Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця.

Перший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром):

а) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),

б) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,

Другий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його  рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова:  голова потерпілого відхилена дозаду, його  ніздрі  затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно  піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.Пальцями лівої руки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду.

Мал.   Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”.

Третій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 – 5 см. Частота натискувань – 60 за хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.

В подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.

 При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10.

Мал. Переміщення крові із грудної клітки при її стисканні (проведенні закритого масажу серця).

Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.

Першу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади.

Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею.

Мал. Очищення порожнини рота і горла катетером відсмоктувача.

Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.

На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.

Перший етап – медикаментозна терапія.

 При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл  0,1 % р-ну).

Другий етап – оцінка виду зупинки кровообігу.

Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.

• При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію.
• Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики”  високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди).
• “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця.

                                   а) асистолія;

                                   б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова);

                                   в) “неефективне” серце.

          Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію.

При наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).

 При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові,  для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно).

Лікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево.

 Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.

 При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.

 На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску.

У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше  (методика описана нижче).

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові  та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки.

Третій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана  нижче).

 В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої  сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати.

Мал.  розміщення китиць при проведенні відкритого масажу серця.

Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії.

Перший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя.

 Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.

Другий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно:

• адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту),
• відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад норму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),
• знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25%  по 2 – 3 мл кожних 4 години),
• застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),
• проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години),
• призначити хворим антиоксидантну терапію: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу),
• застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі  на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),
• проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування),
• вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.

Третій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.

 Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – синдром, синдром “шокової  нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з  попередженням пролежнів та інфекційних захворювань.

Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.

 Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові.

Особливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті

При різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.

Клінічна смерть у стаціонарі.

Найчастіші причини первинної зупинки серця:

а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть);

б) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);

в) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація);

г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).

Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:

а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами,  сторонніми тілами);

б) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками);

в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);

г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс).

Найчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку.

В умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.

Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації

1. ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ),

2)  централізована подача кисню (балони з киснем),

3) електровідсмоктувач з набором катетерів,

4) електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр,

5) роторозширювач, язикотримач, затискачі,

6) набір лицевих масок та повітрепроводів,

7) ларингоскоп з набором інтубаційних трубок,

8) набір голок для пункції серця та конікотомії,

9) розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів,

10) одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей,

11) серветки, бинти, р-ни антисептиків.

Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.

Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку.

1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.
2. Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації.
3. При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця.
4. При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.

Прогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті.

Утоплення, його види; реанімація потерпілих

При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу.

Справжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця.

При справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень.

Асфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може  зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія.

Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.

Особливості проведення реанімаційних заходів.

1.       При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !.

2.       У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують   10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно).

• Всіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів.
• З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху.

5.       При проведенні  третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні  (для виведення надміру води з судинного русла).

6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації).

При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).

Реанімація при механічних травмах

(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).

1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень,  несумісних із життям  або в результаті рефлекторної зупинки серця.  Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”.

          2. При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.

           3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.

           4. У травмованих хворих необхідно якнайретельніше  виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити  декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні.

Ураження електричним струмом та блискавкою

1. Клінічна смерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі,  можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).
2. Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму !
3. Для відновлення  серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію.
4. Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!,

Механічна асфіксія

1. Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень.

2. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах стаціонару, трахеостомію (3.4).

         3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в глибину !

 Лікувальні операції та маніпуляції

Проведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота».

Покази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата.
         Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід.
Методика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя.
Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія.
Якщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу приїїосновітазмістившиїїтак,щобнижнірізцізафіксувалисьпопередуверхніх.
Більш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом.
Штучнувентиляціюлегеньслідпроводитизчастотою15-20захвилину.
         Проведення закритого масажу серця

Покази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть).
                       Спеціального оснащення не потребує.

Методика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легеньспособом«ротдорота»абоздопомогоюдихальногоапарата.
Знаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора.
Штучнувентиляціюлегеньтамасажсерцяпроводятьуспіввідношенні 4:1.
Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. video

Пункція порожнини серця

Покази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії.
           Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-10 см, шприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації (розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну).
          Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики.
          Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують шприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку по верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо досередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши шприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи лікарські середники.

 Місце пункції грудної клітки для введення лікарських середників в порожнину серця—video

Електрична дефібриляція серця

Покази. Фібриляція шлуночків.
          Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф.
         Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків).
         Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином,  розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.

 При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.

 Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму.

  а) один електрод – над верхівкою серця, інший під лівою лопаткою;

  б) один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому  міжребер’ї справа.