Шанкроїд

Шанкроїд – це інфекційна хвороба, що передається статевим шляхом, рідше – при контактно-побутових взаємодіях. Патогномонічними симптомами вважаються болючі, м’які генітальні чи екстрагенітальні виразки, і навіть ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Діагностичними методами виявлення збудника є бактеріоскопічні, культуральні, молекулярно-генетичні дослідження. Лікувальні заходи при шанкроїді зводяться до призначення антибактеріальних засобів як етіотропна терапія, патогенетичне та симптоматичне лікування.

Шанкроїд (венерична виразка, м’який шанкер, третя венерична хвороба) є бактеріальною інфекцією. Вперше опис захворювання в 1887 зробив російський учений О. Петерсон, більш детальний опис м’якого шанкеру належить дерматологам А. Дюкрею і П. Унна (1889-1892 рр.). Широке поширення інфекція набула у країнах Азії, Африки, Латинської Америки; у Європі та США реєструються завізні випадки. Переважно уражаються чоловіки, жінки виступають швидше як безсимптомні носії. Доведено, що зараження шанкроїдом збільшує ризик інфікування ВІЛ.

Збудник захворювання – бактерія Haemophilus ducreyi (паличка Дюкрея). Джерелом інфекційних агентів служить хвора людина, або носій. Шляхи передачі – статевий (всі види сексуальних контактів), контактно-побутовий, який реалізується зазвичай у неблагополучних умовах проживання. Додатково може відбуватися аутоінфікування у осіб із безсимптомним перебігом при недотриманні правил інтимної гігієни, відмови від лікування.

Високу ймовірність зараження схильні до гомосексуалістів, комерційних секс-працівників, вагітних, дітей з неблагополучних сімей. Основні фактори ризику шанкроіду:

• випадкові статеві контакти без використання бар’єрної контрацепції
• необрізана крайня плоть у чоловіків
• супутні симптоми інфекції геніталій
• алергічні реакції на шкірі або слизових
• місцевий прийом лікарських засобів, що спричиняють подразнення покривів.

При попаданні на шкіру або слизову оболонку збудник проникає всередину фібробластів і кератиноцитів, може утворювати позаклітинні колонії. Завдяки поверхневим білкам і факторам патогенності бактерії, що виробляються, залучають у вогнище В-, Т-лімфоцити, сприяючи їх апоптозу. Під час процесу розвитку утворюється гранулематозний інфільтрат із збудників та лейкоцитарних мас, який згодом перетворюється на виразковий дефект.

Поширюючись лімфогенним шляхом, бактерії проникають у регіональні лімфовузли, зазвичай пахвинні. Розвивається періаденіт, лімфатичні вузли спаюють між собою. Основа виразки представлена ​​некрозом з периваскулярним інфільтратом із поліморфно-ядерних лейкоцитів, еритроцитів, фібрину. Розташований глибше інфільтрат складається з плазматичних клітин та новоутворених кровоносних судин з проліферацією ендотелію, мікротромбами.

Інкубаційний період відрізняється серед статей: у чоловіків займає близько 7-10 діб, у жінок – до трьох тижнів. Терміни відсутності симптомів можуть скорочуватись, якщо є імунний дефіцит будь-якої природи, пошкодження покривного апарату. Найчастіше шанкер знаходиться на статевих органах, але може виявлятися в промежині, на внутрішній поверхні стегон, анусі, періанальній ділянці, кінцівках, губах, грудях і повіках. Елементів може бути кілька.

Першим сигналом служить поява рожевої плями та набряку, невеликого збільшення та чутливості регіонарних лімфовузлів. Інтоксикаційні симптоми мінімальні, лихоманка відсутня. Через кілька днів на місці плями з’являється хворобливий вузлик, що перетворюється на гнійний пляшечку, після розкриття якого утворюється різко хвороблива виразка з високими краями і гнійним відокремлюваним (м’який шанкер). При пальпації утворення різко болісне.

Залежно від локалізації симптоми шанкроіду можуть включати болі при сечовипусканні, дефекації, статевих контактах, набряклість статевих губ та мошонки. Нерідке гнійне запалення пахових лімфовузлів супроводжується їх збільшенням, появою спаяних конгломератів, синюшністю шкіри та різкою хворобливістю, ознобами, лихоманкою. Іноді виникає велике руйнування тканин статевого члена з високою ймовірністю самоампутації.

Часте ускладнення шанкроіду – симптоми гнійного запалення лімфатичних вузлів (лімфаденіт) або судин (лімфангіїт). Нерідко відбувається утворення нориць із виділенням некротизованих мас. При сильному набряку крайньої плоті у чоловіків виникає фімоз, при якому неможливе звільнення головки пеніса та вилив гною. Здавлення головки набряклою крайньою плоттю – парафімоз – при тривалому перебігу викликає гангрену.

Приєднання іншої бактеріальної флори призводить до появи симптомів уретриту, баланіту, баланопоститу. У разі тривалого періоду нелікованого шанкроіду висхідне інфікування паличкою Дюкрея спільно з іншими патологічними агентами здатне викликати цистит та пієлонефрит. У вагітних жінок можливий передчасний початок родової діяльності, якщо шанкер розташований у піхві, на шийці матки.

Діагностика та лікування шанкроїду переважно здійснюється дерматовенерологами. Лікарі інших спеціальностей залучаються за наявності показань. Обов’язковим є обстеження всіх статевих партнерів хворого, особливо при наявних незахищених сексуальних контактах, а також осіб, які проживають разом з пацієнтом. Основні лабораторно-інструментальні та клінічні дані патології:

1. Фізичне обстеження. При об’єктивному огляді загальний стан не змінено. Найчастішою локалізацією шанкеру у чоловіків є крайня плоть, мошонка, вінцева борозна, стовбур і головка статевого члена, у жінок – напередодні піхви, статеві губи, клітор. Елемент є м’якою, хворобливою виразкою округлої форми, з підритими м’якими краями, вузьким еритематозним обідком по периферії, дно – з некротичним смердючим ексудатом.
2. Лабораторні дослідження. Приєднання уретриту або гнійного лімфаденіту демонструє лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ, лейкоцитурію та еритроцитурію у загальноклінічних пробах, зростання концентрації СРБ при біохімічному тесті. При підозрі на шанкроід рекомендується проведення аналізу крові на наявність антитіл до ВІЛ, збудника сифілісу, а також ПЛР-дослідження вірус генітального герпесу.
3. Виявлення інфекційних агентів. Проводиться бактеріоскопічний аналіз виразкового вмісту, посів біологічного субстрату на живильні середовища. Найбільш точний та швидкий результат виявляється при ПЛР-діагностиці. Серологічні методи малоінформативні через можливі перехресні реакції з іншими бактеріями сімейства Haemophilus. Гістологічне дослідження біоптату виразкових країв застосовується рідко.
4. Інструментальний методы. З метою диференціальної діагностики виконується рентгенографія, комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія органів грудної клітки. За показаннями призначається УЗД сечового міхура, мошонки, нирок, черевної порожнини, малого тазу, м’яких тканин та лімфатичних вузлів. У деяких випадках рекомендовано кольпоскопію, колоноскопію, біопсію уражених тканин, іригоскопію.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика шанкроіду проводиться з наступними патологіями:

• первинним сифілісом (твердий шанкер безболісний);
• генітальним герпесом, при якому утворюються бульбашки та ерозії;
• гострою виразкою вульви Чапіна-Ліпщюца, що супроводжується вираженою лихоманкою, інтоксикацією, множинними виразками на малих статевих губах без збільшення лімфовузлів;
• туберкульоз шкіри, де елементи безболісні і можуть знаходитися на обличчі, тулубі, супроводжуватися лімфаденопатією.

Лікування здійснюється в амбулаторних умовах, при ускладненнях, що потребують хірургічного втручання або декомпенсації хронічних хвороб, показана госпіталізація. Призначається загальний режим, при виражених болях – постільний. Дієтичні рекомендації зводяться до обмеження жирної, смаженої їжі, алкоголю, збільшення водного навантаження за відсутності протипоказань. Необхідне неухильне дотримання правил гігієни.

Консервативна терапія

Лікування при шанкроіді зазвичай не перевищує 3-7 днів. Оскільки нерідко виникають одномоментне інфікування іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, до схеми лікування входять препарати широкого спектра дії. Статеві партнери також отримують терапевтичні засоби, якщо сексуальні контакти були менш як за 10 днів до появи шанкеру. Рекомендується відмова від статевого життя на час лікування. Терапія є поєднанням:

1. Етіотропне лікування. Антибактеріальними засобами, активними щодо збудника шанкроіду, вважаються препарати групи цефалоспоринів та макролідів (перша лінія), або фторхінолони. Однак еритроміцин рекомендується застосовувати з обережністю через токсичні ефекти.
2. Патогенетичних заходів. Дезінтоксикаційні інфузійні розчини, глюкокортикостероїди застосовують у разі вираженої інтоксикації, набряку. Можуть призначатися аплікації з мазями, що містять фермент, при тривалому торпідному перебігу – провокація пірогенами.
3. Симптоматична терапія. Сюди входять знеболювальні, седативні, десенсибілізуючі та інші засоби. У разі приєднання грибкового або вірусного агента застосовують відповідні препарати, при загостренні хронічних патологій усувають їх симптоми.

Місцеве лікування

Зовнішня терапія необхідна зменшення больових відчуттів, також застосування антибактеріальних мазей прискорює лікування. Найчастіше як примочок використовуються хлоргексидина біглюконат, низкоконцентрированный розчин димексида. У деяких ситуаціях дозволені теплі ванни з калію перманганатом (1:5000), а також гелій-неоновий лазер для швидкого розсмоктування інфільтрату, попередження грубого рубцювання.

Російські рекомендації іноді включають методи фізіотерапії, спрямовані в основному на поліпшення місцевого кровотоку, стимуляцію клітинної ланки імунітету. Лікування проводиться за відсутності лихоманки. До таких процедур належать мікрохвильова терапія, індуктотермія, лазеролікування. Застосування імуностимуляторів та адаптогенів у лікуванні симптомів шанкроїду є сумнівним і не має доведеної ефективності.

Хірургічне лікування

У 40-50% пацієнтів із шанкроїдом наприкінці першого місяця хвороби виникають симптоми гнійного лімфаденіту. Абсцедуючі лімфовузли розкривають з наступною установкою дренажів або аспірують шприцем. При фімозі січуть набряклу крайню плоть з видаленням гнійних мас. Некротизуючі ураження, спричинені збудником шанкроїду, зазнають некректомії, у занедбаних випадках – ампутації.

Експериментальне лікування

Дослідження дії ефірних олій кориці, чебрецю та гвоздики на збудників шанкроїду in vitro дозволили виявити потужний бактерицидний ефект цих рослин. Вчені вважають олії перспективною альтернативою антибіотикам у зв’язку з їх низькою цитотоксичністю, відсутністю негативної дії на мікрофлору, зокрема, лактобацили, антибіотикорезистентністю мікроорганізмів, що росте.

При своєчасному виявленні та лікуванні шанкроіду прогноз захворювання сприятливий. Специфічна профілактика (вакцинація) перебуває у стадії активної розробки. Неспецифічними заходами захисту є наявність постійного статевого партнера, відмова від випадкових статевих зв’язків, використання презервативу, дотримання правил особистої гігієни. Лікарям слід користуватися одноразовими рукавичками при огляді пацієнтів із симптомами шанкроїду.