Швидкопрогресуючий гломерулонефрит

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит – Це агресивно протікає ураження гломерулярного апарату, що супроводжується формуванням клітинних напівмісяців більш ніж у половині ниркових клубочків. Проявляється клінікою нефритичного синдрому: гематурією, протеїнурією, олігурією, набряками, артеріальною гіпертензією. Ниркова недостатність розвивається у строки від кількох днів до тижнів чи місяців. Діагностується за результатами досліджень крові та сечі, УЗД нирок, гістології біоптату. Для лікування використовуються глюкокортикоїди, цитостатики, плазмаферез, гемодіаліз, трансплантація нирки.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (БПГН, підгострий, екстракапілярний гломерулонефрит з напівмісяцями) – злоякісна гломерулопатія, що призводить до швидкого зниження функції нирок. Частка БПГН серед усіх форм гломерулонефриту становить 2-10%. Зустрічається у всіх вікових групах, найчастіше в осіб 20-50 років. Статевий розподіл корелює з етіологією. Необхідність своєчасного розпізнавання швидкопрогресуючого гломерулонефриту пов’язана з формуванням термінальної ниркової недостатності та залежності пацієнтів від діалізної терапії.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит може мати інфекційну, аутоімунну, пухлинну етіологію. У деяких випадках швидкопрогресуючий перебіг набувають первинних гломерулонефритів (IgA-нефропатія, мезангіокапілярний ГН). Іноді БПГН розвивається без видимих ​​причин (ідіопатичний варіант). Основними етіофакторами підгострої гломерулопатії служать:

1. інфекція. Найчастіше БПГН є наслідком гострого постстрептококового гломерулонефриту, викликаного нефритогенними штамами β-гемолітичного стрептокока групи А. Описані спостереження, коли швидкопрогресуючий гломерулонефрит передували вірусні (гепатит С) і паразитар.
2. Системні захворювання. У більшості випадків БПГН маніфестує на тлі аутоімунних патологій: системного червоного вовчаку, кріоглобулінемії, системних васкулітів (геморагічного, мікроскопічного поліангіїту, гранулематозу Вегенера), синдрому Гудпасчера.
3. Злоякісні пухлини. У рідкісних спостереженнях швидкопрогресуючий гломерулонефрит асоціюється з лімфопроліферативними захворюваннями: хронічним лімфолейкозом, лімфомою.

Група швидкопрогресуючих гломерулонефритів неоднорідна в етіологічному та морфологічному відношенні. Відмінною гістологічною ознакою БПГН є наявність у більшості клубочків клітинних депозитів – півмісяців, які частково або повністю заповнюють простір капсули Шумлянського-Боумена.

Вони формуються внаслідок пошкодження стінок ниркових капілярів імунними комплексами, антитілами до базальної мембрани клубочків (Ат до БМК), антитілами до цитоплазми нейрофілів (ANCA). Напівмісяця складаються з проліферуючого епітелію парієтального листка капсули, фібрину, макрофагів, моноцитів. В результаті кількість функціонуючих клітин у клубочках зменшується, розвивається гломерулярний некроз.

Згодом стадія дифузного набряку та запальної інфільтрації змінюється процесом фіброзування напівмісяців. У ньому беруть участь профіброгенні цитокіни, TGF-beta, фібробласти, фібриноген. Розвивається фіброз напівмісяців, мембрана клубочків потовщується, ниркова паренхіма склерозується та втрачає свою функціональність.

На підставі механізмів пошкодження гломерулярного апарату (наявність антитіл) і морфологічних ознак, що виявляються (тип світіння при ІФ-мікроскопії) в сучасній нефрології виділяють наступні типи швидкопрогресуючого гломерулонефриту:

• БПГН 1 (Анти-БМК-нефрит). У сироватці крові присутні Ат до БМК, у біоптаті нирки визначається свічення антитіл лінійної форми. Характерний для ізольованої гломерулопатії, синдрому Гудпасчера. На нього припадає приблизно 20% випадків швидкопрогресуючого гломерулонефриту.
• БПГН 2 (Імунокомплексний). Антитіла у крові відсутні, при імунофлуоресценції виявляється скупчення гранулярних імунних комплексів. Діагностується при постстрептококовому, вовчаковому нефриті, пурпурі Шенляйна-Геноха, кріоглобулінемії. У структурі злоякісного гломерулонефриту займає близько 25%.
• БПГН 3 (Слабоімунний). Відрізняється наявністю циркулюючих Ат до цитоплазми нейтрофілів (c-ANCA та p-ANCA), відсутністю або незначно вираженим свіченням у зразку ниркової тканини. Розвивається при мікроскопічному поліангіїті, гранулематозно-некротизуючому васкуліті Вегенера. Складає більше половини всіх форм швидкопрогресуючого гломерулонефриту.
• БПГН 4 (Змішаний). Є поєднанням 1 і 3 типів: в сироватці присутні Ат до БМК і АНЦА, в нефробіоптаті – лінійне світіння.
• БПГН 5 (Ідіопатичний). Антитіла та імунні комплекси не виявляються ні в крові, ні в біоптаті, в анамнезі відсутні колагенози та гломерулярні патології.

Гломерулонефрит із напівмісяцями, як правило, маніфестує з гострого нефритичного синдрому. За кілька тижнів до дебюту багато хворих переносять респіраторне захворювання. З’являються і швидко наростають периферичні набряки – за один тиждень збільшення маси тіла може досягати 5-10 кг. Вже протягом першої декади може розвинутись асцит, пізніше – гідроторакс та гідроперикард.

Виявляється видима домішка крові у сечі (макрогематурія). З перших днів перебіг БПГН супроводжує артеріальна гіпертензія (АГ). При злоякісному варіанті цифри АТ досягають 200/110 мм рт. ст. та вище, не знижуються при прийомі гіпотензивних засобів. Приблизно у половини пацієнтів із швидкопрогресуючим гломерулонефритом відзначається олігурія.

Поряд з нирковими проявами можуть виникати системні зміни: кровохаркання при синдромі Гудпасчера, геморагічні висипання на шкірі при васкулітах, макулопапульозний висип на обличчі при ВКВ і т.д.

При швидкопрогресуючому гломерулонефриті рано виявляються генералізовані набряки – анасарка, що загрожує розвитком розладів дихальної та серцевої діяльності. БПГН, пов’язаний із системними васкулітами та ВКВ, може ускладнюватись ДВС-синдромом.

Без лікування у 80% пацієнтів протягом року після дебюту захворювання формується фінальна стадія ниркової дисфункції (уремія), найчастіше це відбувається за кілька тижнів. Прогностично несприятливими факторами є нефротичний синдром та злоякісна артеріальна гіпертензія: при першому медіанному виживанні становить 10 місяців, при другому – 1 рік 7 місяців.

Підозра на швидкопрогресуючу форму гломерулонефриту потребує негайного початку терапії, тому обстеження має бути проведене в найкоротший термін. Необхідно з’ясувати анамнез за перенесеними інфекційними, аутоімунними захворюваннями. За результатами огляду пацієнта лікарем-нефрологом призначаються:

1. УЗД нирок. За даними сонографії нирки на початку захворювання мають нормальні розміри або збільшені, проте з розвитком склеротичних змін зморщуються і зменшуються. При швидкопрогресуючому гломерулонефриті це відбувається на тлі ниркової недостатності, що стрімко наростає.
2. Біохімія крові. У сироватці крові швидко збільшується концентрація креатиніну та сечовини. При нефротичному синдромі виявляється гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія. Необхідний контроль електролітного балансу, коагулограми.
3. Імунологічні аналізи. При різних варіантах швидкопрогресуючого гломерулонефриту можуть виявлятися антитіла до БМК, антистрептолізин-О, кріоглобуліни, цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла (до мієлопероксидази, протеїнази-3), ЦВК, гіпокомплементемія С3.
4. Дослідження сечі. Для ОАК характерна наявність гематурії, лейкоцитурії, протеїнурії (3,5 г на добу), циліндрурії. У пробі Зимницького відзначається гіпостенурія, іноді – ізостенурія. За результатами проби Реберга виявляється зниження швидкості клубочкової фільтрації.
5. Біопсія нирки. Основний метод, що дозволяє підтвердити діагноз швидкопрогресуючого гломерулонефриту, – це нефробіопсія. При світловій мікроскопії в 50-100% клубочків виявляються екстракапілярні півмісяці. Метод імунофлюоресценції дозволяє уточнити форму БПГН щодо наявності/відсутності імунних комплексів або імуноглобулінів та їх характерного свічення.
6. Огляд окуліста. У ході офтальмоскопії виявляються зміни, зумовлені артеріальною гіпертензією: стеноз артеріол, набряк диска ДТ, точкові геморагії. При злоякісній АГ може статися відшарування сітківки.

Диференційна діагностика

У ході комплексної діагностики необхідно виключити стани, що клінічно нагадують швидкопрогресуючий гломерулонефрит, але мають іншу етіологію та потребують іншої терапевтичної тактики:

Пацієнти з екстракапілярним ГН госпіталізуються до нефрологічного відділення. Саме захворювання розцінюється як ургентна клінічна ситуація, яка потребує ранньої інтенсивної терапії. Пацієнтам призначається безсольова низькобілкова лікувальна дієта №7а з обмеженням рідини, приготуванням відварених, парових, запечених страв. Проводиться щоденний контроль діурезу та водного балансу. Лікування швидкопрогресуючого гломерулонефриту передбачає:

1. Імуносупресивну терапію. Лікування починають з пульс-терапії глюкокортикоїдами до стабілізації стану. Надалі переходять на прийом кортикостероїдів внутрішньо з поступовим зниженням дозування. Одночасно призначають імунодепресанти із групи алкілуючих засобів, антиметаболітів.
2. Екстракорпоральну гемокорекцію. З метою елімінації циркулюючих антитіл при швидкопрогресуючому гломерулонефриті 1 і 3 типу та щодня протягом 2-х тижнів проводять сеанси плазмаферезу. При БПГН, асоційованому з кріоглобулінемією, рекомендовано кріоаферез.
3. Протитромботичну терапію. Для профілактики ДВЗ-синдрому проводять переливання свіжозамороженої плазми, підшкірно вводять антикоагулянти, призначають антиагреганти.
4. Антигіпертензивну терапію. Для стабілізації АТ використовують інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, β-адреноблокатори самостійно або у поєднанні з петлевими діуретиками.
5. Замісну ниркову терапію. При термінальній хронічній нирковій недостатності показано проведення діалізної терапії. У разі неможливості відновлення функція нирок методом вибору є нефротрансплантація. Однак ризик рецидиву швидкопрогресуючого гломерулонефриту у трансплантаті досить високий.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит є одним із найважчих нефрологічних захворювань. За відсутності патогенетичного лікування пацієнти помирають протягом кількох місяців. Значна частина хворих стають діаліззалежними. Факторами, що визначають прогноз, є тип гломерулонефриту, термін початку лікування, концентрація креатиніну на момент початку терапії. Найкращий прогноз має слабоімунний БПГН, найсерйозніший – анти-БМК-гломерулонефрит.

Щоб уникнути розвитку швидкопрогресуючого нефриту, необхідно проводити індивідуальну профілактику інфекційних захворювань, обстеження після перенесених інфекцій, контроль та лікування аутоімунних патологій, регулярно проходити диспансеризацію.