Шийне ребро (Цервікальне ребро)

Шийне ребро – Це вроджена аномалія, при якій виявляється одне або кілька додаткових ребер, що відходять від нижніх шийних хребців (зазвичай – VII). Часто протікає безсимптомно. Як правило, вперше маніфестує у дорослих пацієнтів, що може проявлятися болями, порушеннями чутливості, набряком, ціанозом, похолоданням кінцівки та іншими симптомами, зумовленими розладами кровопостачання та іннервації на стороні ураження. Діагностується на підставі скарг, даних зовнішнього огляду та результатів рентгенографії. Лікування – фізіотерапія, спокій, новокаїнові блокади. При неефективності показано оперативну резекцію додаткового ребра.

Шийне ребро (цервікальне ребро) – досить поширена вада розвитку. Виявляється у 0,5% населення та у 6% пацієнтів з вертеброгенними захворюваннями, частіше діагностується у жінок (за різними даними, у 70-85% випадків). Перший опис цієї патології було складено французьким анатомом Шеде у 1740 році. Найвідомішим класичним дослідженням у сфері є монографія російського анатома У. Л. Грубера.

Додаткові ребра можуть бути одиночними або множинними, розташовуватися з одного або двох сторін. Майже у 85% пацієнтів визначається двостороннє ураження. Ступінь розвитку цервікальних ребер значно варіюється – від рудиментів, трохи виступаючих межі поперечного відростка, до сформованих кісткових структур, що з’єднуються з грудиною чи I рубом. Клінічні прояви, викликані компресією підключичної артерії та нервового сплетення, виявляються приблизно у 10% від загальної кількості хворих, які зазвичай вперше виникають після досягнення повноліття.

Причиною виникнення аномалії є порушення процесів внутрішньоутробного розвитку. Спочатку із склеротомної мезенхіми формується 29 пар зачатків ребер. Надалі 12 пар ребер, які відходять від I-XII грудних хребців, продовжують розвиватися, інші ж поступово редукуються. У разі порушення зворотного розвитку з’являються додаткові ребра. Редукція зачатків відбувається зверху вниз, тому в клінічній практиці зазвичай спостерігаються додаткові ребра, що відходять від VII, рідше від VI і V шийних хребців. Чинники, які провокують дизонтогенез, точно не встановлені.

Досить велике цервікальне ребро змінює взаємини між анатомічними структурами шиї. Клінічне значення має вплив рудименту на розташування плечового сплетення та підключичної артерії. За наявності не повністю сформованого ребра або фіброзного тяжу судина та нервове сплетення зміщуються допереду, при більш вираженій аномалії розташовуються над додатковою кістковою структурою. Іноді змінюються точки фіксації передньої та середньої сходових м’язів – вони прикріплюються над області I ребра, а до шийного чи обох ребрів. У зоні ураження можуть виявлятися множинні фіброзні тяжі.

Все перелічене створює сприятливі умови для стискання судинно-нервового пучка. При фізичної активності, особливо пов’язаній із зміною положення зони плечового пояса (наприклад, при відтягуванні руки донизу), додаткове ребро тисне на судину чи нерви, з’являється компресійний синдром. На підставі спостережень встановлено, що сформовані ребра частіше провокують судинні розлади, частково сформовані стають причиною неврологічних порушень. Зазвичай обидва компоненти поєднуються між собою у різних пропорціях.

У травматології та ортопедії виділяють справжні та хибні, повні та неповні цервікальні ребра. Справжнє ребро зчленовується з поперечним відростком відповідного хребця звичайним суглобом, хибне фіксується до відростка синостозом чи синдесмозом. Повне ребро за своїм зовнішнім виглядом нагадує звичайне ребро, що прикріплюється до грудини або I ребра. Неповне є рудиментарний фрагмент, кінець якого ні до чого не прикріплений або з’єднаний з I ребром за допомогою фіброзного тяжа. Класифікація Грубера складена з урахуванням ступеня розвитку кісткових структур, включає чотири типи шийних ребер:

• I – Є невеликий рудимент, довжина якого не перевищує довжини поперечного відростка.
• II – ребро довше поперечного відростка, але коротше за кісткову частину I ребра.
• III – Виявляється дещо недорозвинене рудиментарне ребро, фіксоване сполучнотканинним тяжем до I ребру або (рідше) до грудини.
• IV – Визначається повноцінна кісткова структура, що нагадує звичайне ребро, що зчленовується безпосередньо з грудиною.

За відсутності компресійного синдрому скарг немає. Іноді виявляється деформація над ключицею, при пальпації визначається щільне пухлиноподібне утворення. Множинні цервікальні ребра проявляються типовим зовнішнім виглядом, що включає потовщену шию у формі конуса та опущені плечі, які виглядають як продовження шиї. Часто відзначається асиметрія надпліч, що є наслідком нерівномірного розвитку додаткових ребер або одностороннім ураженням.

Найбільш поширеною скаргою при здавленні судинно-нервового пучка вважається больовий синдром, що виникає або посилюється після фізичного навантаження, при рухах шиї та голови, підйомі руки, опусканні надпліччя. Зона хворобливості зазвичай відповідає області іннервації ліктьового нерва, іноді відзначається поширення болю на проксимальну частину кінцівки, надпліччя, голову. Больовий синдром часто поєднується зі зниженням, підвищенням або відсутністю чутливості в зонах іннервації променевого та ліктьового нервів. Залучення серединного нерва спостерігається рідко. Можуть виявлятися похолодання, підвищена пітливість та блідість кінцівки, зумовлені порушенням вегетативної регуляції судинного тонусу.

При здавленні підключичної артерії хворі відзначають суттєві обмеження при виконанні певних рухів, наприклад, підйомі тяжкості, водінні автомобіля і т. д. При зовнішньому огляді виявляється набряклість і синюшність кінцівки, пульс на променевій артерії ослаблений або не визначається. Підйом підборіддя та поворот голови у хвору сторону на вдиху супроводжується ослабленням пульсової хвилі та зниженням тиску на ураженій руці. У ряду пацієнтів виявляється синдром сходового м’яза.

У важких випадках розвиваються трофічні розлади, можлива гангрена кінцівки. Через здавлення артеріального стовбура в його стінці виникають зміни, що збільшують ризик утворення тромбів та формування аневризм підключичної артерії. При несвоєчасному проведенні операції можуть спостерігатися залишкові розлади чутливості. Патологія обумовлює обмеження фізичної активності, неможливість займатися певними видами діяльності, що може спричинити вимушену зміну професії.

Постановка діагнозу зазвичай не викликає труднощів, здійснюється травматологом-ортопедом. Оцінка ступеня компресії артеріального стовбура та нервів плечового сплетення, визначення оптимальної тактики лікування виробляються неврологом та судинним хірургом. План обстеження включає такі об’єктивні та інструментальні методики:

• Опитування, огляд. Лікар уточнює час появи та динаміку розвитку симптомів (за їх наявності). При огляді часто виявляється деформація надпліччя, при пальпації може визначатися одне чи кілька ребер. При здавленні судини та нервів спостерігаються неврологічні розлади, порушення кровообігу. Виконуються спеціальні проби, при яких хворий займає положення, що звужує простір між ребрами та ключицею. За наявності цервікального ребра результатом проб стають симптоми, що свідчать про минуще порушення кровопостачання кінцівки.
• Спондилографія. Призначають рентгенологічне дослідження нижніх шийних та верхніх грудних хребців, області надпліччя. На знімках видно додаткові ребра різної довжини, що нерідко нагадують збільшені поперечні відростки. Оцінюється відношення додаткових ребер до грудини та I ребра, визначається наявність або відсутність кісткових розростань. На підставі рентгенографії ШОП проводиться диференціювання шийних ребер від екзостозів, неоплазій довколишніх кісткових структур.
• Ангіографія. Можливе проведення традиційного рентгеноконтрастного дослідження або МР-ангіографії підключичної артерії. У ході діагностичної процедури встановлюються особливості розташування судини, ступінь її звуження. За наявності аневризм проглядається веретеноподібне розширення дистальних відділів артерії.

Диференціальну діагностику цервікальних ребер здійснюють з радикуломіелопатією, остеохондрозом шийного відділу хребта, невралгією, тунельним синдромом, болями при грижі міжхребцевого диска, новоутвореннями плечового нервового сплетення. За підозри на неоплазію пацієнта направляють на консультацію до онколога.

Лікувальна тактика визначається наявною симптоматикою. За відсутності проявів лікування не потрібне. Незважаючи на те, що раннє видалення додаткового ребра забезпечує кращий ефект у віддаленому періоді порівняно з операцією, проведеною на стадії розгорнутих клінічних змін, профілактичну резекцію не виконують через низьку ймовірність появи симптомів та високу травматичність втручання.

Хворим із синдромом сходового м’яза показана консервативна терапія. Ураженій зоні забезпечують спокій шляхом накладання коміра Шанцю та іммобілізації руки м’якою пов’язкою. Застосовують судинорозширюючі препарати, лікарський електрофорез з лідазою та знеболюючими засобами, виробляють новокаїнові блокади. Рекомендують утримуватись від навантажень, що провокують виникнення або посилення симптомів.

При вираженому компресійному синдромі ефект консервативної терапії є сумнівним. При прогресуванні захворювання та тривалій відмові від радикального лікування можуть розвинутися незворотні дегенеративні зміни у тканинах нервового сплетення, стінці артерії. Рекомендується резекція ребра або висічення м’язових структур. оперативне втручання виконується з використанням однієї з таких методик:

• Резекція ребра переднім доступом. Виконується у положенні хворого на спині через горизонтальний розріз у надключичній ділянці (розріз Воскресенського). Поверхнево розташовані м’язи розтинають, судини перев’язують, нерви та підключичну артерію виділяють і відводять убік. Шийне ребро видаляють частинами, використовуючи кусачки Люера.
• Резекція ребра заднім доступом. Проводиться в положенні пацієнта на животі з використанням паравертебрального доступу (метод Кімбаровського). Включає розшарування м’язів та резекцію поперечних відростків шийних хребців. Після отримання доступу до рудиментарного ребра його утримують костоутримувачем, виділяють з м’яких тканин та видаляють.
• Резекція переднього сходового м’яза. Здійснюється з переднього надключичного доступу. Передбачає відсікання м’яза у точки прикріплення та видалення її нижньої частини. Спайки між нервами та артерією розсікають, у проміжок укладають фрагменти жирової тканини для запобігання рубцювання. Повне ребро частково резецируют разом з іншими утвореннями (наприклад, фіброзними тяжами), що стискають судинно-нервовий пучок.

При IV типі патології резекцію іноді здійснюють через кутоподібний розріз, горизонтальна частина якого проходить паралельно ключиці, а вертикальна розташовується в ділянці краю дельтовидного м’яза. Основні етапи хірургічного втручання самі, як і за використанні переднього доступу. У післяопераційному періоді у всіх випадках проводять іммобілізацію, застосовують антибіотики та знеболювальні засоби, призначають масаж, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК.

При нерізко вираженій симптоматиці, адекватному консервативному лікуванні та дотриманні режиму фізичних навантажень відзначається зменшення чи зникнення клінічних проявів. При розгорнутій клінічній картині прогноз визначається вираженістю дегенеративних змін нервів та стінки підключичної артерії. Своєчасне проведення операції дозволяє ліквідувати компресію, повністю відновити кровопостачання, усунути неврологічні порушення. При дегенерації нервового сплетення та зміні судинної стінки можуть спостерігатися залишкові явища (слабкість кінцівки, розлади чутливості та ін.). Профілактичні заходи не розроблені через вроджений характер патології та відсутність точних даних про причини її розвитку.