Шистосомоз

Шистосомоз — це одне з найпоширеніших паразитарних захворювань людини, що спричинене трематодами (сисунами), представниками роду Schistosoma.

Згідно з оцінкою, у світі 250 млн осіб, які заражені шистосомами, а 779 млн осіб є схильними до високого ризику інвазії цими гельмінтами (Carvalho E.M. et al., 2020).

Шистосомоз: етіологія та патогенез
6 видів шистосом: Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma haematobium, Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum та Schistosoma guineensis є причиною розвитку шистосомозу у людини.

Окрім цього, більш ніж 12 видів шистосом, які вражають тварин, зокрема птахів та дрібних ссавців, розвиток яких в організмі людини є неможливим, гинуть у людській шкірі та зумовлюють розвиток дерматиту.

Життєвий цикл шистосом. Довжина дорослих шистосом становить 1–3 см, ширина — 0,3–0,6 мм.

Гельмінти живуть, спарюються, а також живляться кров’ю в портальних та брижових судинах (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum та Schistosoma guineensis) або в сплетенні сечового міхура (Schistosoma haematobium). Самець шистосоми складається навколо самки та залучає її до свого гінекофорного каналу. Самки видів Schistosoma mansoni та Schistosoma haematobium виділяють близько 300 яєць на добу, а самка виду Schistosoma japonicum — близько 3000 яєць на добу.

У венулах шистосоми відкладають яйця довжиною 140–150 мкм із подальшим надходженням їх до сечі або калу, з якими вони екскретуються в зовнішнє середовище, у воду прісних водойм, де з яєць вилуплюються личинки — мірацидії розміром 0,1 мм. Мірацидії проникають до тіла проміжного господаря — равлика, в організмі якого відбувається безстатеве розмноження паразита. Протягом 4–6 тиж розвиваються тисячі рухомих церкаріїв довжиною 0,1–0,2 мм з вилочкоподібним розгалуженим хвостом. Потрапляючи на шкіру людини, церкарії проникають до неї за допомогою секрету своїх залоз і лише через декілька хвилин вони втрачають хвости та трансформуються в шистосомули, які мігрують до легень та печінки людини, в яких протягом приблизно 6 тиж відбувається їхнє дозрівання в дорослі особини — шистосоми. Надалі шистосоми мігрують по венозній системі до місця свого остаточного проживання. Яйця з’являються в сечі або калі через 4–6 тиж після проникнення церкаріїв у шкіру.

Дорослі шистосоми живуть у середньому 3–5 років, але можуть прожити й ≥30 років (Maguirea J.H., 2022).

Шистосомоз: клінічна картина та особливості перебігу
Церкаріальний дерматит (інша назва — «свербіж плавця»). У разі проникнення церкаріїв до шкіри людини можливим є розвиток церкаріального дерматиту, проявами якого є макулопапульозний висип та свербіж.

Церкаріальний дерматит зазвичай діагностують у людей, які раніше не заражалися шистосомами, наприклад мандрівники, тоді як у людей, які проживають в ендемічних районах, його діагностують рідко. Зазвичай тяжку форму церкаріального дерматиту діагностують після зараження шистосомами, які вражають птахів.

При церкаріальному дерматиті макулопапульозний висип зберігається протягом 1–2 тиж.

Гострий шистосомоз, також відомий під назвою «лихоманка Катаяма», зазвичай діагностують у мандрівників, які вперше заразилися цим гельмінтом.

Початок гострого шистосомозу зазвичай виявляють протягом 2 тиж — 3 міс після зараження паразитами.

До симптомів гострого шистосомозу належать: загальне нездужання, втомлюваність, лихоманка, міалгія, головний біль, непродуктивний кашель, а також біль у животі. Зазначені симптоми можуть розвиватися раптово. Різні комбінації цих симптомів часто супроводжуються еозинофілією та транзиторними інфільтратами в легенях.

Одужання багатьох пацієнтів відбувається спонтанно, через 2–10 тиж. Водночас слід відзначити, що в деяких пацієнтів гострий шистосомоз протікає в більш тяжкій формі, з втратою маси тіла, задишкою, діареєю та гепатомегалією. Також можливими є тяжкі ураження головного та спинного мозку, навіть у разі легкої інвазії. У рідкісних випадках можливим є летальний випадок.

В ендемічних районах поширення Schistosoma mansoni та Schistosoma haematobium, мешканці яких піддаються хронічному зараженню цими паразитами, лихоманку Катаяма діагностують рідко.

Хронічні форми шистосомозу. Кишковий шистосомоз. При кишковому шистосомозі дорослих гельмінтів виявляють у брижових венах, а прояви захворювання розвиваються під час проходження яєць паразита через тканини кишечнику або внаслідок затримки в них яєць. Ці явища викликають гранульоматозне запалення слизової оболонки кишечнику з формуванням мікроскопічних виразок, поверхневу кровотечу, іноді — псевдополіпоз.

Симптоми кишкового шистосомозу є більш вираженими в разі тяжкої інвазії та включають: періодичний біль у животі, втрату апетиту, а іноді й геморагічну діарею.

Гепатоспленічний шистосомоз. Виділяють 2 різні клінічні форми гепатоспленічного шистосомозу: рання запальна гепатоспленомегалія та пізній гепатоспленальний шистосомоз із перипортальним фіброзом або фіброзом Сіммерса (ускладнення шистосомозу).

Ранню запальну гепатоспленомегалію переважно діагностують у дітей та підлітків. Розмір печінки збільшений, особливо її ліва частка. При пальпації нижній край печінки гладенький та твердий. Розмір селезінки збільшений, нижній полюс визначається нижче за пупкове кільце, при пальпації твердий. Зазвичай при ультразвуковому дослідженні фіброз печінки не фіксують. Цю форму гепатоспленального шистосомозу діагностують у близько 80% дітей із гельмінтною інвазією. Її тяжкість тісно взаємопов’язана з тяжкістю інвазії.

Пізній гепатоспленічний шистосомоз із перипортальним фіброзом або фіброзом Сіммерса може розвиватися у дорослих молодого та середнього віку в разі тривалого контакту з висококонтагіозними видами шистосом.

Яйця паразитів виділяються в незначній кількості або не виділяються зовсім у пацієнтів із перипортальним фіброзом.

На ранній стадії пізнього гепатоспленічного шистосомозу розмір печінки збільшений, особливо її ліва частка. При пальпації нижній край печінки гладенький, щільний або твердий. Розмір селезінки збільшений, часто значно; при пальпації нижній полюс селезінки щільний або твердий. Пацієнт може скаржитися на наявність утворення в лівому підребер’ї, дискомфорт та анорексію.

При ультразвуковому дослідженні виявляють типовий перипортальний фіброз та розширення портальної вени.

Серед ускладнень пізнього гепатоспленічного шистосомозу відзначають затримку росту, статевого дозрівання та анемію тяжкої форми. Тяжкий гепатоспленічний шистосомоз може призвести до розвитку портальної гіпертензії, при цьому функція печінки зазвичай не змінюється та залишається нормальною, навіть у разі вираженого перипортального фіброзу та портальної гіпертензії.

Також у пацієнтів можуть виявити асцит, спричинений як портальною гіпертензією, так і гіпоальбумінемією. У пацієнтів із тяжким гепатоспленічним шистосомозом та портальною гіпертензією можливим є варикозне розширення вен стравоходу, що виявляється при ендоскопічному або ультразвуковому дослідженні. У цих пацієнтів досить часто виявляють гематемезис та/або мелену. Гематемезис є найбільш тяжким ускладненням гепатоспленального шистосомозу. Смерть пацієнта може настати внаслідок масивної крововтрати.

Урогенітальний шистосомоз. Причиною цього шистосомозу є гельмінт Schistosoma haematobium, який паразитує у венозній мережі органів сечостатевої системи.

Усього виділяють 2 стадії інвазії. Активна стадія, яку фіксують переважно у дітей, підлітків та молодих дорослих, для якої характерною є наявність вказаних нижче ознак та симптомів:

екскреція яєць гельмінтів із сечею;
протеїнурія;
гематурія макроскопічна або мікроскопічна;
накопичення яєць у сечовивідних шляхах.
Характерним симптомом активної стадії є безболісна термінальна гематурія.

Дизурія та дискомфорт або біль у надлобковій ділянці пов’язані з активним урогенітальним шистосомозом та можуть зберігатися протягом усієї активної стадії.

Яйця, що відкладені гельмінтом у слизовій оболонці сечового міхура, можуть викликати виражену запальну реакцію з боку його стінок, яка може спричиняти обструкцію сечоводів та бути причиною розвитку гідроуретера та гідронефрозу.

У міру прогресування інвазії запальний компонент зменшується та стає помітнішим фіброз. Симптомами на цій стадії є ноктурія, затримка сечі, безперервне підтікання сечі та її нетримання.

При цистоскопії виявляють «піщані плями», що складаються з великої кількості кальцифікованих яєць, оточених фіброзною тканиною та атрофованою слизовою оболонкою.

Сечоводи уражаються рідше, але їхній фіброз може зумовити розвиток незворотної обструктивної уропатії, прогресування якої є можливим аж до розвитку уремії.

Відкладання яєць гельмінтами може призвести до формування гранульом у статевих органах, найчастіше в шийці матки та піхві — у жінок, сім’яниках — у чоловіків. Унаслідок зазначених уражень можливою є поява диспареунії, патологічних виділень із піхви, контактних кровотеч, больових відчуттів у попереку та промежини у жінок та болісної еякуляції та гематоспермії у чоловіків.

У дорослих та осіб літнього віку діагностують хронічну стадію, для якої характерною є незначна екскреція яєць гельмінтів із сечею або її повна відсутність, незважаючи на наявність патології з боку сечовивідних шляхів (Vennervald B.J., 2022).

Діагностика шистосомозів
У наведеній нижче таблиці перелічені лабораторні та інструментальні діагностичні методи при шистосомозах.

Таблиця. Лабораторні та інструментальні діагностичні методи при шистосомозах (McCulloh R.J., 2022).
Діагностичний метод Зміни, які реєструють
Лабораторні діагностичні методи
Загальний аналіз крові Анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія.
Функціональні печінкові проби Помірне підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) та гамма- глутамілтранспептидази (ГГТП).
Мікроскопічне дослідження сечі та калу Виявлення яєць шистосом.
Серологічне дослідження (імуноферментний аналіз (ІФА)) Наявність антигенів шистосом та/або антитіл до них.
Має важливе значення в разі підозри щодо наявності шистосомозу у мандрівників із симптомами захворювання.

Інструментальні методи діагностики
Рентгенографія органів черевної порожнини Рентгенологічні ознаки кальцифікації, які нагадують рентгенологічну картину голови плода.
Ультразвукове дослідження Потовщення стінок сечового міхура, поліпоз сечового міхура.
За допомогою цього діагностичного методу також можливо виявити гідроуретер, гідронефроз, визначити кальцифікацію.

Також можливо виявити фіброз портальних трактів печінки.

Езофагоскопія Визначають розширені вени стравоходу.
Біопсія печінки Фіксують гранульоми та перипортальний фіброз печінки (фіброз Сіммерса).
Біопсія слизової оболонки сечового міхура або прямої кишки Відмічають гранульоматозне запалення слизової оболонки; мікроскопічне виразкування; іноді — псевдополіпоз.
Цистоскопія Вказаний діагностичний метод використовують за наявності постійних симптомів з боку сечовивідних шляхів, оскільки є ризик розвитку раку сечового міхура, навіть у дітей та підлітків.

Шистосомоз: лікування

Фармакотерапію показано всім пацієнтам із шистосомозами. Лікування пацієнтів є необхідною умовою, оскільки персистенція навіть 1 пари гельмінтів в організмі людини може стати причиною такого тяжкого ускладнення зі сторони нервової системи, як, наприклад, поперечний мієліт.

Рекомендованим антигельмінтним фармакотерапевтичним засобом для лікування шистосомозів є празиквантел, який пацієнти приймають у наступних дозах: 40 мг/кг per os одноразово або 20 мг/кг per os кожні 4–6 год за 3ٞ прийоми (Lackey E.K., Horrall S., 2023).

Празиквантел з обережністю призначають вагітним із шистосомозом у II та ІІІ триместри вагітності. У разі застосування празиквантелу у матерів із шистосомозом, які годують грудьми, грудне вигодовування припиняють у день прийому препарату та протягом наступних 24 год.

Для усунення свербежу при церкаріальному дерматиті пацієнту призначають блокатори H1–гістамінових рецепторів у лікарській формі для прийому всередину.

Глюкокортикостероїди призначають у лікарській формі для прийому всередину при гострому шистосомозі та ураженні центральної нервової системи (McCulloh R.J., 2022).

Шистосомоз: профілактика

Профілактичні заходи при шистосомозі включають:

масовий скринінг осіб, які виділяють яйця шистосом;
масову хіміотерапію празіквантелом цільових груп населення ендемічних районів;
забезпечення належного побутового водопостачання як мандрівників, так і мешканців ендемічних районів;
зменшення контакту з водою відкритих водойм, якщо це є можливим;
біологічний контроль за чисельністю популяцій равликів — проміжних господарів шистосом.