Шизенцефалія

Шизенцефалія – вроджена вада ЦНС у вигляді ущелини головного мозку, що виникає в результаті пізньої нейрональної міграції. Основними факторами ризику хвороби є генетичні дефекти, тератогенні впливи в антенатальному періоді, внутрішньоутробна гіпоксія та нейроінфекції. Стан проявляється поліморфними судомними нападами, затримкою психомоторного розвитку, осередковою неврологічною симптоматикою. Пренатальна діагностика виконується на плановому УЗ-скринінгу вагітності, постнатальна – за допомогою церебрального МР-сканування, нейросонографії, ЕЕГ. Лікування підтримуюче: антиконвульсанти, ноотропи, проведення комплексної реабілітації. За наявності ускладнень виконуються нейрохірургічні втручання.

Перші описи патології були зроблені Вілмартом ще в 1887 році, після чого в 1946 р. вчені Яковлєв і Вадсфорф виділили два морфологічні підтипи захворювання. Перший опис ультразвукової картини пороку належить У. Клінгенсміту, Д. Койффі-Рагану. Шизенцефалія зустрічається із частотою 1,5:100000 живонароджених новонароджених. Набагато частіше патологія реєструється серед пацієнтів з епілептичними нападами – 1 випадок на 1650 хворих. Расових та статевих відмінностей серед хворих не виявлено.

Етіологічні чинники аномалії вивчені недостатньо. У сучасній неврології існують різні думки щодо пороку: одні фахівці пов’язують його розвиток з церебральною ішемією в ембріональному періоді, інші — з дизрупцією (деструктивним процесом у правильно сформованому органі), що виникла під впливом невідомих причин. Виділяють такі фактори ризику формування ущелини мозку:

• Генні мутації. У ряду новонароджених присутній мутантний ген EMX2 (ген гомеобоксу), який бере участь у зростанні та диференціювання нейрообластів. Зрідка шизенцефалія виявляється при мутації COL4A1. Оскільки генний дефект є у всіх пацієнтів, в этиопатогенезе грають роль та інші чинники.
• Внутрішньоутробна гіпоксія. Такий стан зустрічається за наявності у матері екстрагенітальних захворювань (анемія, серцева недостатність, хвороби легень), патологій вагітності (резус-конфлікт), різних генетичних синдромів у плода.
• Токсичні дії. Порушення ембріонального розвитку часто провокуються негативним впливом тютюнового диму (у тому числі при пасивному курінні), алкоголю, побутових та промислових хімічних токсинів. Деякі ліки (антикоагулянти, антибіотики, цитостатики) можуть порушувати формування ЦНС у плода.
• Внутрішньоутробні інфекції. Виникнення шизенцефалії можливе при первинному зараженні або активації латентної інфекції у першому триместрі вагітності. Найбільшу тропність до нервової тканини мають віруси простого герпесу, цитомегаловірус, токсоплазма.

Ряд дослідників основною ланкою патогенезу називають внутрішньоутробний інсульт у басейні середньої мозкової артерії, що призводить до утворення ділянки ішемізованої тканини, де порушуються процеси структурної організації клітин. Церебральної гіпоксії при формуванні шизенцефалії зазвичай супроводжує хронічний запальний процес, спричинений нейроінфекцією.

Існує два типи хвороби з урахуванням патоморфологічних особливостей. Для 1 типу характерна зімкнута ущелина, краї якої розділені вузькою борозенкою, покритою зверху епендимою та павутинною оболонкою. При 2 типі патології формується розімкнена ущелина з далеко віддаленими один від одного краями. При цьому шлуночки повідомляються із субарахноїдальним простором, відбувається циркуляція ліквору.

Макроскопічно патологія у новонароджених є щілиною головного мозку з переважною локалізацією в ділянці латеральної борозни. Мікроскопічно при такій ваді ЦНС спостерігається дисплазія сірої речовини, що покриває ущелину, порушення структури шарів мозкової кори в зоні ураження. Найчастіше, крім шизенцефалії, у новонароджених, дітей іншого віку виявляються інші вади: вроджені аномалії прозорої перегородки, мозолистого тіла, зорового перехрестя.

Клінічна картина захворювання варіює залежно від локалізації та розмірів ущелини. Середній вік маніфестації симптоматики становить 4 роки, хоча у тяжких випадках окремі ознаки виявляються вже у новонароджених. Для шизенцефалії, як і для інших кістозних порожнин головного мозку, типово запізнення клінічних проявів, що ускладнює діагностику, якщо вона не була виконана в ході пренатального скринінгу.

Основною ознакою хвороби є різноманітні епілептичні пароксизми: складні фокальні напади (порушення свідомості у поєднанні з посмикуванням однієї з кінцівок), прості фокальні напади, фокальні пароксизми з вторинною генералізацією. Інтенсивність пароксизмальних явищ коливається від поодиноких нападів до 10-30 пароксизмів на добу. У новонароджених та дітей першого року життя відзначаються поодинокі тонічні чи міоклонічні напади.

До непароксизмальних симптомів хвороби відносять порушення іннервації лицевої мускулатури, що проявляється асиметрією обличчя, збідненням міміки. Також розвиваються парези м’язів, що іннервуються бульбарною групою нервів, що маніфестує розладами ковтання, вимови звуків. У новонароджених, а також немовлят можлива персистенція безумовних рефлексів, у старших дітей — геміпаретична форма ДЦП.

Більш рідкісними ознаками ущелини мозку є порушення сну, відчуття шуму або пульсації в голові, розлади зору (яскраві спалахи світла перед очима, погіршення гостроти зору, звуження зорових полів). Такі скарги переважно пред’являють діти шкільного віку. Можливі порушення координації рухів, нестійкість ходи, дрібнорозгонистий тремор.

Ущелина мозку загрожує формуванням гідроцефалії, яка проявляється збільшенням та деформацією голови дитини, порушенням відтоку ліквору. Без своєчасної медичної допомоги існує ризик гіпертензійно-гідроцефального синдрому. У новонародженого, немовляти виникають генералізовані судоми, вибухання джерельця, церебральне блювання. При ураженні стовбура мозку на фоні гідроцефалії можливий летальний кінець.

Тяжкий неврологічний дефіцит спостерігається при поєднанні шизенцефалії та септо-оптичної дисплазії, гетеротопії сірої речовини. Діти з ущелиною мозку страждають від розумової відсталості, затримки мовної функції, різних психічних відхилень. Небезпеку становлять фармакорезистентні судомні напади, які загрожують розвитком епілептичного статусу.

На сучасному етапі розвитку ультразвукової діагностики здебільшого шизенцефалія діагностується антенатально під час планового скринінгу вагітності. Набагато краще візуалізується ущелина зімкнутого типу, тоді як відкрита шизенцефалія може залишитися непоміченою. Для постнатального підтвердження діагнозу дитячому неврологу потрібні такі методи дослідження:

• МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія – безпечний метод навіть для новонароджених. При 1 типі аномалії виявляється випинання стінки шлуночків із вузьким каналом. 2 тип характеризується відкритою ущелиною, яка заповнена цереброспінальною рідиною. За потреби виконується МРТ мозкових судин.
• Нейросонографія. УЗД головного мозку використовується як альтернатива МРТ у новонароджених, немовлят до закриття великого джерельця. Сонографія досить інформативна при шизенцефалії І типу. Метод також застосовується виявлення супутніх аномалій будови церебральних структур. Для уточнення діагнозу нейросонографія доповнюється УЗДГ церебральних судин.
• ЕЕГ. За результатами електроенцефалографії у хворих різних вікових груп, включаючи новонароджених, визначається уповільнення основної фонової активності, регіональні епілептиформні патерни у лобово-центрально-скроневій зоні. Рідше спостерігається вторинна білатеральна синхронізація, мультифокальна епілептиформна активність.
• Офтальмоскопія. При дослідженні очного дна можна знайти важливий офтальмологічний симптом гідроцефалії – набряклість дисків зорових нервів. Метод застосовний для хворих різного віку, у тому числі новонароджених. Для оцінки роботи зорового аналізатора рекомендовано візометрію, периметрію, біомікроскопію ока.
• Генетичне тестування. Оскільки аномалія поєднується з мутаціями EMX2, COL4A1 показано проведення автоматичного секвенування екзону. Однак інформативність такого методу залишається невисокою через поліетиологічні захворювання.

Консервативна терапія

Медична допомога дітям із шизенцефалією обмежується підтримуючим симптоматичним лікуванням. Хворим показано динамічне спостереження у дитячого невролога, регулярний КТ або МРТ-контроль стану ущелини, визначення наявності або відсутності вторинних структурних змін мозкових тканин. Основні групи препаратів, які включаються фахівцем в індивідуальну схему лікування шизенцефалії:

• Антиконвульсанти. Призначаються різні комбінації протисудомних препаратів для усунення епілептичних нападів, попередження рецидивів.
• Нейрометаболіти. Препарати, що покращують трофіку головного мозку, використовуються для стимуляції психомовного та моторного розвитку, зменшення неврологічного дефіциту.
• Дегідрантанти. Для нормалізації ліквородинаміки можуть бути рекомендовані осмотичні діуретики, салуретики, онкодегідрантанти. Лікування проводиться під контролем діурезу і обсягу інфузійних розчинів, що вводяться.

Оперативне лікування

Хірургічне лікування застосовується при ускладненому перебігу захворювання. Зазвичай операції проводяться новонародженим, немовлятам для ліквідації наростаючої гідроцефалії. Найчастіше виконуються ендоскопічна вентрикулостомія III шлуночка та лікворошунтуючі втручання. При почастішанні епілептичних пароксизмів, появі та наростанні у новонародженого або пацієнта іншого віку грубої осередкової неврологічної симптоматики проводиться аспірація вмісту великих кіст.

Реабілітація

Важливу роль відіграє комплексна реабілітація пацієнтів, включаючи новонароджених та дітей дитячого віку. Для підвищення м’язової сили, обсягу довільних рухів використовується масаж, рефлексотерапія, механотерапія та ЛФК. Для розвитку мови дитині потрібна допомога логопеда-дефектолога. З метою підвищення навчання та соціалізації хворих вдаються до послуг нейропсихолога, корекційного педагога.

Сприятливий перебіг характерний для новонароджених із зімкнутою односторонньою шизенцефалією, яка не супроводжується грубим неврологічним дефіцитом. Вселяє побоювання розімкнена білатеральна форма пороку, що викликає ранню інвалідизацію та смерть хворих. Профілактичні заходи включають раціональне ведення вагітності, виключення тератогенних впливів на організм майбутньої матері, удосконалення методик пренатальних УЗ-скринінгів.