Сігуатера

Сігуатера – це захворювання, що виникає при вживанні деяких видів рифових риб. Найчастішими симптомами є неврологічні прояви, такі як парестезії обличчя, кінцівок, галюцинації, біль голови, втрата свідомості, марення. Непоодинокі нейропсихологічні, серцево-судинні, шлунково-кишкові порушення. Діагностика полягає у виявленні токсину в їжі, характерних симптомах хвороби. Лікування патогенетичне та симптоматичне; етіотропна терапія сигуатери не розроблена, лікувальні заходи спрямовані на дезінтоксикацію організму.

Сігуатера (харчове отруєння рибою) – токсикоз, пов’язаний з дією біологічної отрути сигуатоксину. Вперше симптоми сигуатери зустрічаються у письмових джерелах лікарів Стародавнього Китаю (VII століття н.е.), докладніше клініку описав англієць Локк у 1675 році. Токсін виділив гавайський професор Шойєр (1967). Найчастіше отруєння зустрічаються у регіонах із тропічним, субтропічним кліматом, водних ареалах Індійського, Тихого океанів, Карибського моря. Вважається, що щорічно фіксується не більше 20% випадків сигуатери, реальна кількість отруєнь достеменно невідома.

Джерело інфекції – фітопланктон, динофлагелят Gambierdiscus toxicus, що є їжею для дрібних рибок, яких, у свою чергу, поїдають хижі родичі. Отрута накопичується переважно у печінці та інших внутрішніх органах риб. Сигуатоксин не має запаху та смаку, не нейтралізується при термічній обробці та заморожуванні. На сьогоднішній день відомо три види: індійський, карибський та тихоокеанський сигуатоксин; Найбільш поширений та вивчений останній.

Основні фактори ризику: вживання в їжу рифових видів риб більше 10 кг, виловлених після шторму; особливо токсичні нутрощі та голови. Руйнування рифів, спричинене тайфунами та ураганами, достовірно підвищує токсичність риб. До найнебезпечніших відносять іспанських скумбрій, жовтих мурен, морських окунів, барракуд, сибасів, хамфеад. Небезпека сигуатери значно зростає для людей похилого віку, осіб із захворюваннями серця та артерій, ожирінням.

Патогенез остаточно не вивчений. Основна дія токсинів (сигуатоксину, мейтотоксину) пов’язують з порушенням роботи натрієвих каналів мембран клітин, нейронним набряком, блокуванням калієвих каналів, що в результаті призводить до порушення провідності нервового імпульсу. Виникають неконтрольовані та повторювані потенціали дії внаслідок одноразового стимулу. Сигуатоксин причетний до дизрегулювання кальцієвих каналів, індукції закису азоту клітинами.

Мішенями для дії стають периферична нервова система, сенсорні нейрони, скелетний м’яз, серце, сіра речовина. На тваринній моделі було показано, що введення отрути може призвести до нейрональної екситотоксичності кори головного мозку. Було висловлено припущення, що поліневральний набряк, викликаний активністю токсину і що призводить до деградації оболонки мієліну, може бути причиною аутоімунної нейронної агресії.

Інкубаційний період сигуатери становить 1-24 години. При типовому перебігу виникає відчуття оніміння в області рота, зубного болю, печіння шкіри при контакті з холодною водою, відчуття зубів, що «розхитуються». Хвороби супроводжує нудота, спастичні болі в животі, блювання, поява рідкого випорожнення, виражена м’язова слабкість. Часто виникає температурна дизестезія – гаряче здається холодним і навпаки.

Вираженість симптомів залежить від кількості токсину, що потрапив в організм, а тривалість хвороби зазвичай не перевищує 4-х діб. Непоодинокі випадки тривалого падіння артеріального тиску, що супроводжується слабкістю та неможливістю активних дій у вертикальному положенні. При тяжкому перебігу з’являються задишка, зниження контактної реакції хворого на подразники.

Якщо симптоми хвороби тривають 2-6 місяців і більше, можна говорити про хронізацію іхтіотоксикозу. Прояви хронічної сигуатери в основному неврологічні (парестезія, дизестезія, холодова алодинія, свербіж, головний біль), психіатричні (когнітивна дисфункція, порушення сну, тривога, втрата пам’яті, депресія) та системні (міалгія, важка астенія).

Найчастішим ускладненням при сигуатері є гостра серцево-судинна недостатність, рідше дихальна. За великих втрат рідини розвивається дегідратаційний шок, ниркова дисфункція. У важких випадках швидко наростає набряк головного мозку з небезпекою вклинення у великий потиличний отвір. Серед 20% хворих спостерігається тривалий перебіг та подальша хронізація патології.

Зважаючи на накопичення токсину в жировій тканині та повільну швидкість його виведення, можливий рецидив захворювання. Найчастіше це відбувається через повторний прийом рибних страв, кофеїну, курятини, горіхів, алкоголю, тривалого зневоднення, стресу. До можливих ускладнень тривалого перебігу сигуатери сучасна інфектологія відносить розсіяний склероз, синдром хронічної втоми та пухлини головного мозку.

Верифікація діагнозу токсикозу та лікування здійснюється інфекціоністами, часто у відділеннях реанімації. Інші медичні спеціалісти залучаються за показаннями. Важливим є збір епідеміологічного анамнезу, включаючи перебування на ендемічних територіях, характер харчування (вживання риби). Основними клініко-інструментальними та лабораторними ознаками сигуатери вважаються:

• Фізикальні дані. При об’єктивному огляді виявляються симптоми зневоднення, дифузна болючість живота, брадикардія, гіпотензія, виражена слабкість у м’язах, рідше задишка та вимушена поза. Ступінь порушення свідомості може змінюватися до коми, виявляється дисфорія. Обов’язково оцінюється наявність менінгеальних симптомів, характер блювання та калу, кількість сечі.
• Лабораторні дослідження. Специфічних лабораторних маркерів сигуатери немає. При виражених втратах рідини у загальному аналізі крові наростають симптоми гемокоцентрації, змінюється співвідношення електролітів, збільшується активність АЛТ, АСТ. Загальноклінічний аналіз сечі – з ознаками токсичного ураження у вигляді протеїнурії, мікрогематурії, підвищення концентрації сечового осаду.
• Виявлення інфекційних агентів. Існує лише токсикологічний аналіз ймовірно токсичної рибної продукції, в деяких випадках для диференціальної діагностики застосовують біологічну пробу на лабораторних тваринах. Слід провести бактеріологічне дослідження випорожнень, промивних вод, підозрілої їжі, що збереглася.
• Інструментальні методи. Показано ультразвукове дослідження внутрішніх органів для виключення ургентної хірургічної патології; рентгенографія черевної порожнини з метою підтвердження чи спростування симптомів гострого живота; ЕКГ, ЕЕГ – при диференціальному діагнозі з гастритичною формою інфаркту міокарда та неврологічними патологіями відповідно.

Диференціальна діагностика проводиться з різними отруєннями, за яких єдиним способом визначення джерела токсину є лабораторний аналіз. Патології ЦНС рідко мають зв’язок із певною їжею. Схожа клініка сигуатери з харчовими токсикоінфекціями, гастроінтестинальним сальмонельозом, при яких відсутня нейрональна дисфункція, і ботулізмом, що відрізняється мінливими «згори донизу» ураженнями черепно-мозкових нервів.

Розроблених протоколів ведення хворих із симптомами сигуатери нині немає. Пацієнти, яким показано стаціонарне лікування, – літні, вагітні, особи з хронічною патологією серця та судин, діти, люди з вираженою дегідратацією. До звернення до лікаря рекомендується промивання шлунка, прийом лікарських сорбентів, постановка сифонних клізм для позбавлення залишків токсичної їжі, – за умови знаходження пацієнта у свідомості.

Призначається постільний або напівпостільний режим. Специфічне харчування при сигуатері не розроблено, рекомендується виключення алкоголю, нікотину, важкої їжі, що важко перетравлюється, особливо насиченої жирами. Вживання великої кількості води, детоксикаційних полійонних пероральних розчинів потрібно з дезінтоксикаційними цілями, а також для заповнення рідинних втрат, – що може бути здійснено за відсутності протипоказань.

Консервативна терапія

Лікування сигуатери неспецифічне; було запропоновано безліч груп фармпрепаратів, при цьому етіотропні засоби досі не розроблені. Необхідно розпочинати підтримувальні заходи у перші години та добу після звернення пацієнта з підозрою на сигуатеру; так, маніфестні симптоми тяжкого ураження серцевого м’яза зустрічаються серед 43% хворих. Найчастіше терапія отруєння здійснюється за допомогою:

1. Патогенетичне лікування. Здійснюється застосуванням заходів інфузійної детоксикації сукцинат-вмісними, глюкозо-сольовими, полііонними розчинами, кардіоактивних, вазопресорних засобів. При хронічній течії показано антидепресанти, холестирамін, протиепілептичні лікарські формули, а також нестероїдні протизапальні засоби. Добре зарекомендували себе блокатори кальцієвих каналів. Для терапії шоку використовуються плазмозамінники, препарати дофаміну.
2. Симптоматична терапія. Використовуються протиблювотні, спазмолітичні препарати, при вираженій діареї – в’яжучі засоби, сорбенти; широко застосовуються вітаміни групи В. При шкірному свербіні показані седативні, антигістамінні та десенсибілізуючі засоби. Лікування зі стероїдними гормонами, опіатами, барбітуратами має слабкий терапевтичний потенціал при сигуатері.

Раніше широко рекомендований і показав високу ефективність у дослідах in vitro манітол, згідно з сучасними дослідженнями, повинен бути застосований не пізніше 24 годин від початку симптомів. При призначенні внутрішньовенного манітолу пізніше його ефект можна порівняти з введенням фізіологічного розчину, відповідно також збільшується ризик побічних ефектів препарату.

Зазначено, що манітол допомагає зменшити набряк нервових клітин внаслідок дії сигуатоксинів, а також діє як поглинач вільних радикалів, що генеруються при впливі на клітини цими отрутами. Лікування симптомів парестезії при сигуатері здійснюється фізіотерапевтичними методами (діадинамічні струми, електрофорез, магнітотерапія), курсовим застосуванням антигіпоксантів та антиоксидантів.

Експериментальне лікування

Місцеві жителі південної частини Тихого океану традиційно використовують відвар листя сріблястої аргузії (Heliotropium foertherianum) на лікування симптомів сигуатери. Дослідження in vitro показали, що цей рослинний препарат має здатність конкурувати з сигуатоксинами, обмежуючи їх фіксацію на біологічних мішенях, тому засіб визнається найбільш ефективним лише при прийомі відразу за появою перших ознак отруєння.

Прогноз здебільшого сприятливий. Сигуатера рідко призводить до смерті, однак при обтяженому преморбідному фоні та високій дозі токсину, що потрапив в організм, несвоєчасне лікування летальність цього отруєння становить 0,04-0,1%. Тривалість неврологічної симптоматики – парестезії, депресія, головний біль, зниження пам’яті, – після одужання може становити тижні та місяці.

Специфічної профілактики сигуатери не розроблено. Неспецифічними заходами вважаються утримання від вживання м’яса та нутрощів (печінка, молоки, ікра) великих хижих рифових риб, особливо в періоди після стихійного лиха, нересту; необхідно виключити покупки риби у приватних осіб. В ендемічних зонах державами виконуються токсикологічні дослідження рибної продукції, що постачається в офіційний продаж.