Сімфізит

Сімфізит – це патологічні зміни тканин лонного симфізу при вагітності, що супроводжуються розбіжністю лобкових кісток. Проявляється стріляючими або тягнуть поверхневими болями над лобком, які посилюються при ходьбі, поворотах, інших фізичних навантаженнях, змінами ходи, неможливістю виконання деяких рухів. Діагностується за допомогою УЗД лобкового зчленування, рентгенографії тазових кісток. Для лікування використовують препарати кальцію, протизапальні та аналгетичні засоби. Вибираючи спосіб розродження, враховують тяжкість розладу. У більшості випадків жінка здатна народити самостійно, за наявності показань проводять кесарів розтин.

Болючість у районі лобка спостерігаються у 48-56% вагітних, що з природними механізмами підготовки тазового кільця до майбутніх пологів. Про симфізіопатію (симфізіт) говорять при виникненні сильного болю та інструментально підтвердженому розбіжності лонних кісток більш ніж на 5 мм. Оскільки розм’якшення зв’язок, що зміцнюють лобковий симфіз, починається на 6-7 місяці гестаційного терміну, клінічні симптоми захворювання зазвичай виникають у третьому триместрі вагітності, рідше – у другому, вкрай рідко – у першому, під час або після пологів. У виняткових випадках симфізит не пов’язаний із вагітністю чи пологами, а є наслідком травм, значних фізичних та спортивних навантажень.

Етіологія симфізіопатії на сьогоднішній день остаточно не встановлена. Ймовірно, запальні процеси в області лонного зчленування пов’язані з особливостями обмінних процесів в організмі жінки під час вагітності та після пологів. В акушерстві та гінекології розглядаються дві теорії, що пояснюють ключові причини виникнення симфізиту:

• Підвищена секреція релаксину. Для компенсації навантажень, що зазнають кістково-хрящовим кільцем тазу, задовго до пологів яєчники та плацента вагітної починають виробляти релаксин. Цей гормон має специфічний розпушуючий ефект на зв’язки та суглобові сполуки, що сприяє розширенню тазу та вільному проходженню дитини по родових шляхах. При надмірному рівні релаксину відбувається перерозтягування симфізу лобка.
• Дефіцит кальцію. Під час вагітності потреба жіночого організму у кальції становить не менше 1,0 г на добу. Цей мінерал необхідний для формування плода та підготовки кістково-м’язового апарату вагітної до майбутніх пологів. Гіпокальціємію провокують дієта з низьким вмістом кальцію та вітаміну D, нестача природної інсоляції, паління, вживання великих кількостей кави, міцного чаю, тонізуючих напоїв із кофеїном.

Виявлено ряд факторів, за наявності яких ймовірність розвитку симфізиту істотно зростає. Захворювання часто виявляють у пацієнток із спадковою патологією опорно-рухової системи – синдромом Елерса-Данлоса, при якому спостерігається надмірна рухливість суглобів, спричинена аномальною будовою колагену. У групу ризику також входять жінки, пацієнтки з травмами тазу і симфізитом в анамнезі, вагітні, які виношують великий плід, ведуть малорухливий спосіб життя, страждають хронічним пієлонефритом та іншими урологічними захворюваннями, що супроводжуються підвищеною екскрецією кальцію з сечею.

При нормальному розвитку вагітності під впливом релаксину зв’язки, хрящова тканина лобкового симфізу, інших суглобових зчленувань тазу розпушують, набухають. В результаті розширюється тазове кільце – відстані між суглобовими поверхнями збільшуються, а суглоби стають більш рухливими. При нормальній концентрації кальцію ці процеси компенсуються достатнім тонусом м’язів та адекватним ремоделюванням кісток.

Гіперпродукція релаксину викликає надмірне розслаблення зв’язкового апарату, при цьому на тлі підвищеної рухливості лонного зчленування порушується локальна мікроциркуляція, виникає набряк, вивільняються медіатори запалення, які посилюють патологічні процеси та знижують больовий поріг рецепторів. Ситуація посилюється дефіцитом кальцію, що призводить до виникнення нервово-м’язових порушень, ослаблення сполучної тканини та підвищення проникності клітинних мембран. Додатковими патогенетичними ланками, що впливають на розвиток симфізиту після пологів, стає підвищене навантаження на лобковий симфіз при вигнанні дитини з родових шляхів та посилення гіпокальціємії за рахунок високої витрати кальцію при секреції грудного молока.

Систематизація форм симфізиту, пов’язаного з вагітністю та пологами, враховує величину розбіжності кісток лонного зчленування. Вибір критерію класифікації обумовлений прямим взаємозв’язком клінічної картини розладу з відстанню між кістками, які поєднує лобковий симфіз. На підставі цього параметра акушери-гінекологи розрізняють 3 ступеня тяжкості захворювання:

• I ступінь: кістки лонного зчленування розходяться на 0,5-0,9 см;
• II ступінь: величина розбіжності у симфізі становить 1,0-1,9 см;
• III ступінь: відстань між лобковими кістками перевищує 2,0 см.

Основним проявом захворювання є больовий синдром, що виникає у другій половині гестаційного терміну чи після пологів. Біль зазвичай відчувається як поверхневий і локалізований в області лобка. Болючість при симфізиті посилюється в нічний час, під час сексу, при спробах відвести стегно (розвести ноги убік), натисканні рукою на лоно. Часто виникають тягнучі або ниючі больові відчуття в тазостегнових суглобах та попереку. Пацієнтка зазнає значних складнощів при виконанні деяких рухів – піднятті випрямлених ніг вгору з положення лежачи на спині, ходьбі сходами.

При вираженому симфізиті можлива кульгавість, помітно змінюється характер ходи, яка стає перевалюється («качиною»). При ходьбі або пальпації лона іноді чуються або сприймають тріск, клацання, «скрегіт». Для зменшення болю пацієнтка може приймати характерну «жаб’ячу позу»: лягаючи на спину, злегка згинати ноги в колінах, повертати назовні і розводити стегна. Про ймовірний дефіцит кальцію, як причину захворювання, свідчать швидка стомлюваність, ламкість нігтів, руйнування зубів, нічні судоми м’язів гомілки, порушення чутливості, виникнення парестезій. Вкрай рідко при розбіжності симфізу виникає незначний субфебрилітет із підвищенням температури до 37,3-37,4 °С.

Найбільш грізним наслідком симфізиту є симфіоліз – розрив лобкового зчленування з повним ушкодженням зв’язок, які стабілізують лонний симфіз, неможливістю ходити, піднімати ноги і навіть стояти на них. Виражений больовий синдром та рухові порушення обмежують можливості жінки з догляду за собою, дитиною, ведення побуту. Істотне зниження якості життя може призвести до виникнення емоційних розладів – від пригніченості та плаксивості до глибокої іпохондрії та післяпологової депресії. У 68-85% пацієнток виникає симфізіопатія у наступних вагітностях та пологах.

Зазвичай типова клінічна картина та виникнення захворювання у зв’язку з гестацією дозволяють швидко встановити правильний діагноз. Для підтвердження симфізиту застосовують фізикальні та інструментальні дослідження, що дозволяють підтвердити розбіжність лобкових кісток та уточнити ступінь розладу. Найбільш інформативними у діагностичному плані є:

• Гінекологічний огляд. При вагінальному дослідженні жінка відчуває біль із внутрішньої сторони лонного симфізу. Значна розбіжність виявляється пальпаторно як відчутного пальцем поглиблення місці з’єднання лобкових кісток.
• УЗД лонного зчленування. Неінвазивне сонографічне дослідження забезпечує анатомічно точну візуалізацію області лобка. Визначення ступеня розтягування симфізу є важливим критерієм для вибору способу розродження.
• Рентгенографія тазових кісток. Проводиться у післяпологовому періоді. За рентгенівським знімком легко уточнюється відстань між кістками лобка, виявляються їх можливі зміщення убік і вгору/вниз один до одного.
• Біохімічне дослідження крові. Оскільки однією з ймовірних причин захворювання є порушення кальцієвого обміну, рекомендовано дослідження крові на рівень кальцію та магнію. При симфізиті їх вміст знижено майже вдвічі.

У сумнівних випадках розлад доводиться диференціювати з гострим циститом, лобковим остеїтом та остеомієлітом, кістковою формою туберкульозу, іншими остеопатіями тазових кісток, люмбаго, люмбоішіалгією, тромбозом стегнової вени, анкілозуючим спонди. Зазвичай пацієнтку оглядає ортопедтравматолог. За потреби призначають консультації фтизіатра, невропатолога, уролога, флеболога.

Виявлення у жінки патології лобкового симфізу є підставою для корекції плану ведення вагітності та ретельнішого підходу до вибору методу розродження. Для полегшення стану пацієнтці рекомендовано комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на різні ланки патогенезу, яку доповнюють фізіотерапевтичними та іншими немедикаментозними методами. Зазвичай вагітній або породіллі призначають:

• Препарати кальцію. Оскільки гіпокальціємія вважається однією з найімовірніших причин симфізиту і виявляється у більшості пацієнток з таким діагнозом, виправдане застосування вітамінно-мінеральних комплексів, які містять кальцій. Найкращому засвоєнню мінералу сприяють препарати магнію та вітамін D.
• Нестероїдні протизапальні засоби. У тканинах симфізу спостерігаються патофізіологічні зміни, характерні для процесу запалення. Застосування НПЗЗ дозволяє зменшити вироблення та знизити активність медіаторів запалення, а також підвищити поріг больової чутливості рецепторів.

З фізіотерапевтичних методик лікування симфізиту найефективніша магнітотерапія області лобка. Для зниження навантаження на тазове кільце жінці рекомендують носити бандаж, зміцнювати м’язи таза, попереку, стегон за допомогою спеціального комплексу гімнастичних вправ, виявляти достатню рухову активність, дотримуватись режиму сну та відпочинку.

При симфізиті І ступеня, який найчастіше діагностується, можливі природні пологи. Розбіжність симфізу на 1 см і більше є показанням щодо кесаревого розтину. Оперативне розродження також рекомендовано при вираженому больовому синдромі, виношуванні великого плода, анатомічно вузькому тазі. Після пологів жінкам із симфізитом II-III ступеня рекомендовано 2-6-тижневий постільний режим з тугим бинтуванням тазу та подальшим носінням бандажу. Завдяки використанню спеціальних корсетів для утримання кісток таза у певному положенні, строгий постільний режим вдається скоротити до 3-5 днів. Такі корсети рекомендується носити протягом 3-6 місяців.

Прогноз при симфізиті залежить від ступеня його тяжкості та своєчасності корекції. Клінічні прояви практично повністю проходять до 4-6 місяці післяпологового періоду, хоча деяка болючість у лобковій ділянці може зберігатися до 1 року. З профілактичною метою рекомендована дієта з достатнім вмістом продуктів, багатих кальцієм (молоку, сметани, сиру, твердого сиру, гречки, бобових, листової зелені, горіхів), прийом вітамінно-мінеральних добавок, достатня інсоляція та рухова активність, виконання вправ для вправ .