СІОЗС-індукована апатія

СІОЗС-індукована апатія – Це ускладнення, що розвивається внаслідок тривалого прийому антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Виявляється ослабленням позитивних та негативних емоцій, зниженням мотивації, цілеспрямованості, творчих здібностей, потягів. Характерно емоційне відчуження, самоізоляція, байдужість до оточуючих і подій. Діагностується методом клінічної розмови, спостереження та за допомогою опитувальників. Лікування проводиться трьома способами: зниженням дози СІЗЗС, додаванням до схеми терапії агоністів катехоламінів, повною заміною препарату на антидепресант іншої групи.

СІОЗС-індукована апатія має кілька синонімів: СІОЗС-індукована байдужість, СІОЗС-індукований синдром апатії. Це ускладнення відноситься до нових побічних ефектів антидепресантів, виявлених протягом останніх десятиліть. Його поширеність серед приймаючих ЛЗ становить від 5 до 7% за середньої тривалості прийому препаратів 5-9 місяців. 71% пацієнтів становлять жінки. Найчастіше синдром діагностується на фоні прийому пароксетину (33%) та флуоксетину (21%).

СІЗЗС успішно застосовуються в психіатричній практиці, швидко та з мінімальною кількістю ускладнень усувають депресивні розлади. Але серед побічних реакцій – обмеження діапазону та глибини емоцій, зниження мотивації, потягу, інтересів. Ці симптоми були об’єднані в синдром СІЗЗС-індукованої апатії – оборотний дозозалежний ефект терапії антидепресантами. Існує кілька факторів ризику:

• Дозування. Встановлено, що апатія частіше розвивається у пацієнтів, які приймають максимально допустимі добові дози препарату. Їхнє зниження після прояву синдрому поступово призводить до поліпшення емоційного стану.
• Тривалість прийому. Згідно з дослідженнями, у більшості пацієнтів байдужість беземоційність починають проявлятися через 7 місяців після початку лікування. Критичним вважається період від 5 до 9 місяців. При короткій терапії (1-2 місяці) ризики мінімальні.
• Особливості препарату. Найчастіше синдром формується в осіб, які приймають пароксетин чи флуоксетин, і навіть ліки, створені з їхньої основі. Поєднання СІЗЗЗ з препаратами, що посилюють активність дофаміну та норадреналіну, знижує ймовірність апатичного стану.
• Стать і вік. Імовірно, СІЗЗС-індукована апатія частіше розвивається у жінок. Також фактором ризику вважається ураження клітин деяких мозкових структур (наприклад, таламуса), тому в групі ризику люди похилого віку та особи з органічними ураженнями мозку.

Принцип дії СІЗЗЗ полягає у підвищенні серотонінергічної нейротрансмісії. Виникає надлишок кортикального серотоніну. Даний нейромедитаор є фізіологічним антагоністом дофаміну та норадреналіну, тому відбувається реципрокне зниження їхнього рівня.

Зазначається пригнічення стовбурових, мезокортикальних, мезолімбічних дофамінергічних та норадренергічних структур. Вони відіграють важливу роль у формуванні мотивації, спонукання та почуття задоволення, а їхнє придушення проявляється байдужістю, відсутністю інтересу до чогось. Таким фізіологічним шляхом прийом СІЗЗЗ призводить до розвитку апатичного синдрому.

Прояви СІЗЗС-індукованої апатії представлені трьома групами симптомів. Перша поєднує симптоми зниження продуктивності діяльності. Людина не здатна докладати зусиль для досягнення результату, часто кидає почате або не переходить від ідеї виконати щось до її реалізації: наприклад, не йде на кухню снідати, хоча знає, що настав час їди, і вся сім’я зібралася за столом. Ініціативність відсутня. Необхідна різноманітна зовнішня стимуляція хворого: умовляння, накази, допомога.

Друга група симптомів – зниження інтересу. Хворий стає байдужим до свого життя, до близьких людей, здоров’я. Він прагне дізнатися щось нове, не опановує навичками і знаннями. Знижуються творчі здібності, інтерес до сексу. Втрачається цілеспрямованість та амбітність. Байдужість до оточуючих часто стає причиною самоізоляції, яка не приносить страждань. Виникає байдужість до думок, оцінок інших людей.

Третя група симптомів – зниження емоційних реакцій на негативні та позитивні стимули. Менш вираженими стають радість, щастя, смуток, гнів. Зовні проявляється певний спокій, але насправді людина стає нездатною відчувати будь-які переживання. Він не турбується, не боїться, не відчуває вину і сором, не відчуває закоханості. Емоції виникають навіть із приводу значимих раніше сфер життя, як-от хобі, любовні відносини, кар’єра.

СІОЗС-індукована апатія погіршує перебіг основного захворювання – депресії. Пригнічений стан, тривожність, змінюються безініціативністю та байдужістю. Дуже часто хворі стають асоціальними: довго не виходять із дому, перестають спілкуватися з членами сім’ї, не стежать за своєю зовнішністю. Вони відраховуються із навчальних закладів, звільняються з роботи. При цьому критичне ставлення до свого здоров’я залишається збереженим: хворий розуміє, що така поведінка та відсутність емоцій ненормальна, але ініціативи для вирішення проблеми недостатньо.

Виявлення СІЗЗС-індукованої апатії – завдання лікаря-психіатра. Діагностика ґрунтується на клініко-анамнестичному методі, доповнюється результатами психологічного тестування. Так як клінічні прояви апатії широко представлені в рамках психіатричних патологій, важливо диференціювати синдром СІЗЗС-індукованої апатії з розладами шизофренічного спектру, апатичною депресією, апатією як симптомом органічних захворювань ЦНС. Загальна схема обстеження включає три компоненти:

1. Збір анамнезу. Підтверджується факт лікування інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (найчастіше – високими дозами). Початок симптомів зазвичай відстрочений, через 5-7 місяців після початку терапії. Рідше можлива реакція протягом 1-3 місяців. Скасування СІЗЗЗ призводить до зменшення апатії. Повинна бути виключена шизофренія, цереброваскулярні захворювання, деменції та інші органічні патології ЦНС.
2. Спостереження та розмова. За даними опитування виявляються зниження інтересів, ініціативності та емоційності. Скарги може бути пред’явлено самим пацієнтом чи його родичем. Спостереження підтверджує наявність цих симптомів: мова монотонна, рухи мляві, мотивація до обстеження вкрай низька. Відсутні реакції на похвалу та жарти, прохання виконуються насилу, після повторень.
3. Психологічне тестування. Результати опитувальників дозволяють оцінити виразність апатії, і навіть визначити її причини. У міжнародній практиці використається шкала OQESA. Вона виявляє зниження настрою, відстороненість, байдужість, зв’язок прийому антидепресанту з апатією та іншими афективними побічними ефектами. У Росії її використовується шкала апатії Золотарьової А.А., що визначає глибину і тривалість емоційного порушення.

Оскільки причина синдрому відома і може бути усунена, доцільно проводити патогенетичну терапію. Повне скасування прийому антидепресантів може призвести до загострення симптомів депресії та погіршення стану пацієнта. Тому в клінічній практиці лікарі-психіатри обирають одну із трьох тактик лікування:

1. Зниження дозування СІЗЗС. Титрація дози ефективніша при застосуванні антидепресантів з коротким періодом напіввиведення. Зниження кількості препарату зменшує прояви апатії. Збільшується ризик відновлення депресії, тому потрібне постійне спостереження за самопочуттям пацієнта. Підбирається така доза СІЗЗЗ, яка коригує всю депресивну симптоматику або більшу її частину, не провокуючи при цьому апатичного стану.
2. Додавання агоністів катехоламінів. Введення в схему лікування селективних інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну та дофаміну дозволяє усунути дефіцит цих нейромедіаторів, збалансувати активність трьох катехоламінів. Усунення дофамінергічної дисфункції призводить до підвищення мотивації, емоційності та інтересу. Також можуть бути використані інші агоністи катехоламінів.
3. Заміна СІЗЗС. Іноді найефективнішою виявляється повна заміна препарату антидепресантом іншої групи. Хороші результати може дати перехід на терапію інгібіторами моноаміноксидази, трициклічних антидепресантів або СІОЗСіН. Останній варіант є найбільш поширеним, оскільки підтримує колишній механізм дії через серотонін, але при цьому збільшує активність норадреналіну.

СІЗЗС-індукована апатія успішно піддається корекції, так як її причина відома і може бути усунена. Прогноз сприятливий практично в усіх хворих. Важлива своєчасна діагностика цього ускладнення, оскільки воно впливає на якість ремісії депресії та задоволеність лікуванням пацієнтів. Необхідний обережний підбір СІЗЗС, моніторинг емоційного стану хворого протягом усієї терапії і особливо після 5 місяців.